妊娠哺乳期乳腺癌診治分析

楊金喆等

【摘 要】 目的：分析妊娠哺乳期乳腺癌臨床診斷和治療。方法：回顧性分析我院2011年1月至2012年12月間收治6例妊娠哺乳期乳腺癌的臨床資料，對其診斷治療分析總結(jié)及文獻分析。結(jié)果：全組病例隨診10月至37月。4例尚未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移。1例1年后因肺臟和腦轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論：妊娠哺乳期乳腺癌的預(yù)后取決于臨床分期、病理類型、免疫組化情況及其規(guī)范的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 妊娠哺乳期 回顧性研究 治療

【中圖分類號】 R737.9 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0135-02

妊娠哺乳期乳腺癌是乳腺癌的一種特殊類型，是指在妊娠期或妊娠結(jié)束一年內(nèi)及哺乳期間出現(xiàn)的原發(fā)性乳腺癌[1]。在臨床非常少見，約占乳腺癌的0.5%-3.8%[2-5]，而且惡性度較高。為僅次于宮頸癌的最常見的妊娠哺乳期合并腫瘤之一。現(xiàn)在就我科2011年1月至2012年12月收治的6例，報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

一般資料收集內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院乳腺科2011年1月-2012年12月收治的6例，占同期的乳腺癌1.03%。

1.2 方法

4例哺乳期乳腺癌均立即停止哺乳，6例空心針穿刺活檢定性，2例行新輔助化后行改良根治術(shù)。4例即行改良根治手術(shù)，后結(jié)合病理結(jié)果均給予規(guī)范綜合（化療、內(nèi)分泌治療和放療）治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

6例患者均為女性，年齡29歲～42歲（平均年齡34.5歲），其中，2例為妊娠期乳腺癌（1例妊娠早期，終止妊娠；1例晚期妊娠，分娩后規(guī)范治療），4例哺乳期乳腺癌，臨床表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊5例，1例乳房腫塊伴紅腫炎癥反應(yīng)，腫塊大小4.5cm-10cm，平均5.5cm，左側(cè)4例，右側(cè)2例。

2.2 病理檢查

肉眼觀察：4例哺乳期乳腺癌，2例妊娠期（1例早期妊娠，1例晚期妊娠）。臨床表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊5例， 1例乳房腫塊伴紅腫炎癥反應(yīng)，腫塊大小4.5 cm～10cm，平均5.5cm，左側(cè)4例，右側(cè)2例。病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌5例，浸潤性小葉癌1例。HER-2（-）5例，HER-2（++）1例（FISH檢測癌基因擴增）。全組病例隨診10月至34月。5例隨訪至今仍健在，4例尚未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移。1例隨診1年后因肺臟和腦轉(zhuǎn)移死亡。

2.3 免疫組化表型

ER或 和PR陽性5例；ER和PR陰性1例； HER-2（-）5例；HER-2（++）1例（FISH檢測癌基因擴增）；KI-67均>14%。

3 討論

3.1 臨床特征

妊娠哺乳期乳腺癌是是一種特殊類型的乳腺癌，并不多見，國外有報道妊娠哺乳期乳腺癌所有妊娠哺乳期女性的1/3000～1/10000，只占所有乳腺癌患者約0.5%～3.8%[2-5]。但是隨著生育年齡延遲和城市化進展加速，妊娠哺乳期乳腺癌的發(fā)病率也在增長。妊娠期乳腺癌患者的平均年齡32歲～38歲[7]，本課題妊娠哺乳期乳腺癌患者平均年齡與之基本相符。妊娠哺乳期乳腺癌的病程較長，但有癥狀期較短，有臨床癥狀時多為中晚期。臨床上常以增大的無痛性腫塊為主要表現(xiàn)，且腫物均較大，本課題就診患者腫物最小4.5cm。最大10cm。就診時常伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，亦可表現(xiàn)為乳頭血性溢液、內(nèi)陷，乳房局部炎癥，皮膚破潰等。同時因妊娠哺乳期激素水平變化使乳腺肥大，組織密度增加。同時乳房血運豐富，易掩蓋腫瘤，即使有乳腺腫瘤的乳房癥狀，又易被患者用妊娠、哺乳所忽略，因而該期乳腺癌誤診率高?；颊叽_診病期偏晚[8]。本文4例臨床III期，2例IIb期（腫瘤5cm以上，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移），術(shù)后病理報告4例有水平II及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2 組織學(xué)特征

綜合文獻和本組資料，妊娠哺乳期乳腺癌病理學(xué)特征與非妊娠哺乳期乳腺癌的病理學(xué)特征無明顯區(qū)別，但是正常乳腺組織區(qū)別較大，妊娠或哺乳期乳腺組織細胞增殖明顯。

3.3 診斷特點和鑒別診斷

3.3.1 診斷特點 妊娠期乳腺癌的診斷與普通乳腺癌稍有不同，在未確診前，應(yīng)始終注意患者妊娠或哺乳的特殊性。妊娠早、中期乳腺堅實、致密，鉬靶攝片對乳房腫塊的分辨率較低， 同時對妊娠早中期胎兒的發(fā)育也有潛在的危險；而哺乳期患者因乳汁影響，鉬靶X 線分辨率也較低。作者認為初診階段宜先選擇無創(chuàng)無放射損傷的檢查手段，如超聲等檢查。高度懷疑癌時加選鉬靶檢查較佳[9]。高度懷疑癌時（尤其超聲考慮惡性），應(yīng)盡早行細針穿刺活檢，定性后再定下一步治療計劃。采用細針穿刺活檢則是為了盡可能防止出現(xiàn)乳漏，且漏診概率低，應(yīng)作為高度懷疑癌時的臨床定性首選。本文6例患者均行彩超聯(lián)合穿刺活檢確診乳腺癌。也有專家認為局麻下活檢術(shù)相當安全，但因妊娠哺乳期乳腺組織的特殊狀況，局麻難以滿足手術(shù)的要求，妊娠期乳腺癌必要時可全麻下手術(shù)[10]。瑞典有專家研究發(fā)現(xiàn)孕前3個月使用全麻后無胎兒先天畸形發(fā)生率增加的報道[11、12]。

3.3.2 鑒別診斷 （1）急性乳腺炎：該疾患多發(fā)生在初產(chǎn)和哺乳早期，乳腺腫塊邊界不清，質(zhì)地軟、韌，可有波動感。多伴有乳房皮膚顏色的改變。并多有乳房急性炎癥的表現(xiàn)。如：紅腫熱痛，體溫升高和血常規(guī)白細胞計數(shù)升高等。穿刺可確診。（2）積乳囊腫：該疾患多發(fā)生在哺乳末期，病史長，腫塊變化緩慢。從臨床特征與乳腺癌難鑒別，病理才能確診。（3）乳腺纖維瘤：該疾患多在妊娠前或妊娠早期被發(fā)現(xiàn)妊娠哺乳期可能會增長較快，臨床鑒別診斷較困難，依然需要穿刺定性。（4）其他細胞來源的腫瘤：如分葉狀腫瘤等則也必須病理學(xué)定性。

3.4 妊娠哺乳期乳腺癌的治療

妊娠期乳腺癌對于要求終止妊娠者治療與普通乳腺癌患者相似。原則上在終止妊娠后，中早期還是以手術(shù)為主。對于III期以上患者在確診后應(yīng)行新輔助化療。然后再行手術(shù)放射治療和或內(nèi)分泌治療等。術(shù)前是否終止妊娠，各種意見不一， 有學(xué)者認為終止妊娠并不能改善乳腺癌患者的預(yù)后，甚至有害無益[10]，因為妊娠期有大量的黃體素分泌，可抑制雌激素的分泌和作用的發(fā)揮，乳腺癌的發(fā)展受到抑制，故不用常規(guī)終止妊娠。故妊娠和乳腺癌的治療可同步進行。但筆者認為，對于早、中期妊娠期乳腺癌應(yīng)終止妊娠，晚期妊娠期乳腺癌可在剖宮產(chǎn)（孕28周后）或分娩時或其后進行乳腺癌治療。原因：（1）妊娠期由于體內(nèi)激素水平的改變及機體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快 惡性程度增高，即使雌激素升高也是短時間的，后續(xù)的治療應(yīng)該可以彌補。（2）妊娠相關(guān)的激素如泌乳素被證實能刺激腫瘤細胞的生長和侵襲，有報道認為妊娠時血液中T 淋巴細胞總數(shù)下降，使機體免疫防御功能減弱，這些生理變化有利于腫瘤的生長與擴散，容易出現(xiàn)瘤體較大及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這也是妊娠、哺乳期患者就診時多為中晚期的可能原因之一。（3）繼續(xù)妊娠對治療方式、藥物選擇有很大制約。同時從優(yōu)生學(xué)角度也需要終止妊娠，可減輕患者的身體負擔，繼續(xù)妊娠仍有一定的風(fēng)險。即多種因素可致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等。對于妊娠早＼中期乳腺癌患者先行人工流產(chǎn)，可手術(shù)的患者，應(yīng)盡早對其進行手術(shù)治療；在妊娠晚期可在分娩后手術(shù)。作者認為在術(shù)前對患者作全面檢查和臨床分期評估至關(guān)重要。術(shù)前可篩查遠處轉(zhuǎn)移灶，決定治療方案?；煟焊鶕?jù)患者乳腺癌的病理和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于妊娠期乳腺癌化療必須考慮抗腫瘤藥物對胎兒潛在的副作用，有專家認為妊娠中晚期化療是相對安全[1]。但結(jié)合目前國內(nèi)醫(yī)療情況，對于堅持要求生育的患者，筆者認為先手術(shù)，術(shù)后妊娠期也不主張放化療和內(nèi)分泌治療（內(nèi)分泌治療也有致畸性[13]；對于III期及以上乳腺癌患者，產(chǎn)后均需規(guī)范化療、放療和或內(nèi)分泌治療。國外學(xué)者對妊娠期乳腺癌進行受體檢測發(fā)現(xiàn)雌＼孕激素受體陽性率低。而作者在本課題中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)雌＼孕激素受體陽性率較高，可能與病例數(shù)少有一定關(guān)系。哺乳期乳腺癌患者確診后，筆者認為應(yīng)立即斷乳，但禁用雌激素及芒硝熱敷，可用生、炒麥芽各60g代茶飲用。

3.4 預(yù)后

以往認為妊娠哺乳期乳腺癌的預(yù)后較差，但隨著治療技術(shù)進步及對妊娠哺乳期乳腺癌的深入研究，目前大多數(shù)專家認為，妊娠本身并不影響預(yù)后，5年生存期與未妊娠哺乳患者相似[14]。但妊娠哺乳期乳腺癌患者年齡輕，這是該類乳腺癌患者預(yù)后差的原因之一。Whiteman[15]等調(diào)查了3700例妊娠哺乳期乳腺癌患者的生存率和妊娠及乳腺癌發(fā)生之間的關(guān)系，研究表明妊娠哺乳期乳腺癌易出現(xiàn)延誤診斷，患者生存率明顯低于生育后1年以上發(fā)生的乳腺癌。

綜上所述，妊娠哺乳期乳腺癌預(yù)后取決于乳腺癌本身的臨床分期、病理類型、免疫組化情況及其規(guī)范的綜合治療。但是，妊娠哺乳期乳腺癌易出現(xiàn)臨床誤診和漏診，?？漆t(yī)生應(yīng)詳細專科查體、選擇適宜的儀器檢查以及密切隨訪觀察，盡早明確診斷。一旦確診，結(jié)合患者孕期，及時進行規(guī)范的綜合治療，從而改善患者的預(yù)后，延長生存期。

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作者簡介：楊金喆，女，回族，主治醫(yī)師。