慢性肺源性心臟病的臨床診斷及治療

陳長美

【中圖分類號】 R541 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0049-01

1 病因

老年肺心病的病因可分為4類：

1.1 慢性支氣管、肺部疾病最常見。慢性阻塞性肺?。–OPD）是我國肺心病最主要的病因。其他如支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、支氣管擴張、塵肺、間質(zhì)性肺疾病等。

1.2 嚴重的胸廓畸形如嚴重的脊椎后、側(cè)凸，脊椎結(jié)核，胸廓成形術(shù)，嚴重的胸膜肥厚。

1.3 肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ?，特發(fā)性肺動脈高壓等。

1.4 其他神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良和肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙等。

2 臨床表現(xiàn)

本病為長期慢性經(jīng)過，逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進行分述。

2.1 肺、心功能代償期（包括緩解期）

本期主要臨床表現(xiàn)為慢性阻塞性肺氣腫。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、活動后感心悸、氣短、乏力和勞動耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，頸靜脈充盈，桶狀胸，呼吸運動減弱，語音震顫減弱，呼吸音減低，呼氣延長，肺底聽到哮鳴音及濕音，心濁音界縮小，心音遙遠，肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽性，水腫和腹腔積液等，常見下肢水腫，午后明顯，次晨消失。肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。

2.2 肺、心功能失代償期（包括急性加重期）

本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，或有心力衰竭。

2.2.1 呼吸衰竭 常見誘因為急性呼吸道感染，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時存在。低氧血癥表現(xiàn)為胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等。當動脈血氧飽和度低于90%時，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。缺氧嚴重者出現(xiàn)躁動不安、昏迷或抽搐，此時忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。高碳酸血癥表現(xiàn)為皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴張、洪脈、球結(jié)膜充血水腫、瞳孔縮小，甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。這是因二氧化碳潴留引起血管擴張、毛細血管通透性增加的結(jié)果。當嚴重呼吸衰竭伴有精神神經(jīng)障礙，排除其他原因引起者稱為肺性腦病。

2.2.2 心力衰竭 肺心病在功能代償期只有肺動脈高壓及右室肥厚等征象，而無心力衰竭表現(xiàn)。失代償期出現(xiàn)右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，甚至全身水腫及腹腔

積液，少數(shù)患者還可伴有左心衰竭，也可出現(xiàn)心律失常。

3 診斷依據(jù)

3.1 有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他引起肺的結(jié)構(gòu)或功能損害而導(dǎo)致肺動脈高壓、右心肥大的疾病。

3.2 有慢性咳嗽、咯痰癥狀及肺氣腫體征，劍突下有增強的收縮期搏動和（或）三尖瓣區(qū)心音明顯增強或出現(xiàn)收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進（心肺功能代償期）。

3.3 胸部X線診斷（1）右下肺動脈干擴張：橫徑>=1.5cm.經(jīng)動態(tài)觀察后動脈干橫徑增寬達2mm以上。（2）肺動脈段凸出，高度>=3mm.（3）中心肺動脈擴張與外周分支纖細兩者形成鮮明對比，呈“殘根狀”。（4）右前斜位圓錐部凸出高度>=7mm。（5）右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。具有（1）至（4）項中兩項以上或（5）1項者可診斷。

3.4 心電圖檢查（1）主要條件：額面平均電軸>=+90°；重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S=1； RV1+SV5〉1.05mv；肺型P波：P波電壓>=0.22mv；或電壓>=0.2mv，呈尖峰型；或低電壓時P波電壓〉1/2R波呈尖峰型；P電軸>=+80°。（2）次要條件：肢體導(dǎo)聯(lián)普遍低電壓；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。具有1項主要條件即可診斷，兩項次要條件者為可疑。

3.5 超聲心電圖檢查（1）主要條件右心室流出道內(nèi)徑>=30mm.右心室內(nèi)徑>=20mm.右心室前壁的厚度>=5.0mm，或者前壁搏動幅度增強者。左/右心室內(nèi)徑比值〈2.右肺動脈內(nèi)徑>=18mm，或肺動脈干>=20mm.右心室流出道/左心房內(nèi)徑比值〉1.4.肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或〈2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長者。二尖瓣前葉曲線幅度低，CE〈18mm，CD段上升緩慢，延長；呈水平位元或有EF下降速度減慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二項條件者（其中必具一項主要條件）均可診斷肺心病。

3.6 右心導(dǎo)管檢查有條件時可作漂浮導(dǎo)管檢查，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓〉4kPa（30mmHg），平均壓〉2.6kPa（20mmHg）作為早期肺心病診斷依據(jù)；平均肺動脈壓〉4kPa（30mmHg）則應(yīng)考慮肺動脈高壓伴右心室肥厚。

3.7 心電向量圖檢查顯示右心室及右心房增大圖形。

3.8 放射性核素檢查：肺灌注檢查，出現(xiàn)肺上部血流增加，下部減少，示肺動脈高壓存在。

3.9 肺功能檢查：顯示通氣和換氣功能障礙。

3.10 動脈血氣測定：絕大多數(shù)晚期肺心病患者低氧血癥與高碳酸血癥同時存在。

3.11 化驗檢查：紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量可增高；白細胞計數(shù)及中性粒細胞在感染時增高；痰培養(yǎng)可見病原菌。

4 治療原則

1.急性發(fā)作期的治療（1）控制呼吸道感染（選擇有效的抗菌藥物）。（2）通暢呼吸道，改善通氣功能消除痰液，止咳祛痰；解除支氣管痙攣。（3）糾正缺氧和消除二氧化碳潴留氧氣療法：低流量持續(xù)吸氧；應(yīng)用呼吸興奮劑；氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療；自血光量子療法；治療肺性腦??；（4）控制心力衰竭利尿劑：以小劑量、間歇、聯(lián)合、交替、緩慢使用為原則；強心劑：選用作用快、排泄快的強心劑，宜劑量小；血管擴張劑的應(yīng)用；降低血粘度。（5）糾正心律失常。（6）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（7）并發(fā)癥的處理：消化道出血、體克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。（8）營養(yǎng)支持療法。2.緩解期的治療（1）治療肺原發(fā)疾?。褐箍?、祛痰、平喘和抗感染等。（2）提高機體抗病能力：體育鍛煉；免疫療法；扶正固本療法。（3）改善肺、心功能：膈式呼吸和縮唇呼氣。（4）防治引起急性發(fā)作的誘發(fā)因素：預(yù)防感冒；及時治療呼吸道急性感染；戒煙并避免各種煙霧刺激。