下腔靜脈濾器植入治療急性期DVT患者的護(hù)理

張敏 張劍平

【摘 要】目的：總結(jié)下腔靜脈濾器植入預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞在急性下肢深靜脈血栓形成患者的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。 方法：對(duì)50例采用下腔靜脈濾器植入聯(lián)合溶栓、取栓、介入等綜合治療急性期DVT患者。本組病例46例經(jīng)健側(cè)置入下腔靜脈濾器，4例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入，綜合抗凝、溶栓、手術(shù)、介入治療，并制定完善的護(hù)理措施，無一例肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。隨訪6-30個(gè)月，濾器無明顯移位及下腔靜脈阻塞發(fā)生，其中31例下肢腫脹消失，無淺靜脈曲張和皮膚色素沉著， 19例輕度下肢腫脹伴久站后酸脹沉重，穿彈力襪后癥狀緩解。結(jié)論：下腔靜脈濾器植入是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的安全、有效的方法，術(shù)后早期護(hù)理干預(yù)治療下肢深靜脈血栓提供有效保障。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2246-02

下肢靜脈血栓形成 （DVT） 是血管外科常見疾病，在診治過程中隨時(shí)可能出現(xiàn)的栓子的脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈主干或多支較大范圍的血栓栓塞，引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致患者死亡，故而日益受到人們的重視。我院自2010年6月至2012年6月采用下腔靜脈濾器植入聯(lián)合溶栓、取栓、介入等綜合治療急性期DVT患者50例，取得了良好的效果，現(xiàn)就術(shù)后觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50 例患者其中男 29 例，女21例，；年齡 26-72 歲，平均年齡 53 歲。均為單側(cè)發(fā)病，其中左下肢 36例，右下肢 14 例； 病程24h-8天。 主要臨床表現(xiàn)為肢體突發(fā)性疼痛、水腫，其中4 例有股青腫的表現(xiàn)，病因?yàn)橥鈧?1例，腫瘤6例，腹部、盆腔手術(shù)4例，骨科手術(shù)9原因不明14例，長(zhǎng)期臥床 6 例。。本組病例術(shù)前均采用彩色多普勒檢查或雙下肢深靜脈順行造影以明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 濾器釋放 首先經(jīng)健側(cè)股靜脈采用Seldinger 技術(shù)穿刺，置入血管鞘，行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈情況及腎靜脈開口位置，于腎靜脈開口以下 0.5cm 處，釋放濾器。其中永久性下腔靜脈濾器20枚，可回收Aegisy 先健濾器30枚。下腔靜脈合并血栓者，其中有4例為較大的漂浮性血栓，采用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺入路釋放。

1.2.2 治療方法

溶栓治療38，其中導(dǎo)管溶栓 15 例（經(jīng)B超引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置管溶栓5例，外踝處切開經(jīng)小隱靜脈置管溶栓6例，經(jīng)健側(cè)股靜脈超選置管溶栓4例），采用保留足背留置針溶栓23例（滴注時(shí)于踝關(guān)節(jié)上方阻斷淺靜脈）。

手術(shù)治療12例，先行股靜脈切開取栓治療（近端置入Forgarty 取栓導(dǎo)管，通過股靜脈至髂總靜脈取出近端血栓。遠(yuǎn)端血栓通過擠壓方法驅(qū)除血栓）。術(shù)中造影顯示有髂靜脈狹窄的患者行單純球囊擴(kuò)張10例。

1.2.3 結(jié)果

本組 50 例均成功置入濾器。30例可回收濾器中有6 例于術(shù)后2周內(nèi)順利取出?？鼓?、溶栓和術(shù)中及術(shù)后的治療過程中均未出現(xiàn)明顯的胸痛、呼吸困難、咳嗽等肺栓塞癥狀和體征。本組患者平均住院日為12天，術(shù)后患肢腫脹明顯消退，疼痛緩解。全部病例術(shù)后12～14d 拆線、出院。院外服用華法林、邁之靈，定期復(fù)查凝血功能。全部應(yīng)用彈力襪。出院時(shí)26 例肢體腫痛消失，雙側(cè)大腿中段周徑之差小于2cm；24例輕度腫脹，大腿中段周徑相差2～4cm；術(shù)后隨訪6～30 個(gè)月，31例下肢腫脹消失，無淺靜脈曲張和皮膚色素沉著， 19例輕度下肢腫脹伴久站后酸脹沉重，穿彈力襪后癥狀緩解。癥狀緩解率100%。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理 （ 1） 心理護(hù)理：患者對(duì)疾病預(yù)后的不可見性，易產(chǎn)生高度緊張、焦慮、恐懼心理，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心和體貼患者，向患者及家屬介紹疾病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、手術(shù)放置濾器的必要性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。并介紹成功術(shù)后案例，以增加患者對(duì)治療疾病的信心，減輕恐懼心理，以最佳的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。（ 2） 體位： 向患者說明臥床休息的重要性，囑患者絕對(duì)臥床休息1～2周，患肢抬高 20 ～ 30 cm，使其高于心臟水平，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹，還可使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜，防止血栓脫落致肺栓塞[1]。嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落造成肺栓塞。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征的變化：觀察血壓、心率及末梢循環(huán)情況，觀察傷口輔料有無滲血和穿刺部位有無血腫、傷口處滲血、出血情況，觀察患肢腫脹改善情況，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。并準(zhǔn)確記錄。經(jīng)股靜脈穿刺的病人，“8”字繃帶法加壓包扎，繃帶不宜過緊，經(jīng)頸靜脈穿刺的病人注意有無胸痛、胸悶及呼吸的改變，防止血胸、氣胸的形成。手術(shù)病人要注意觀察引流管是否通暢以及引流液的量、顏色。

2.2.2體位護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，平臥24小時(shí)，術(shù)后穿刺點(diǎn)沙袋壓迫4-6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)。要求患者臥床10-14天，因?yàn)楸M管有濾網(wǎng)做保障，但仍有小血栓脫落后穿過過濾網(wǎng)，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。

2.2.3溶栓抗凝治療的護(hù)理 在導(dǎo)管溶栓的過程中注意觀察穿刺置管部位有無滲血及血腫，注射時(shí)注射速度應(yīng)緩慢勻速。選擇足背靜脈溶栓，在小腿下1/3處扎一根止血帶，以阻斷淺靜脈，使淺靜脈內(nèi)壓力增高，溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈以達(dá)到更好的療效。使用溶栓抗凝藥物，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，應(yīng)定期抽查患者凝血功能，密切觀察有無局部、全身出血傾向，如穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血、血尿、便血等，護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變等異常情況，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，要及時(shí)通知醫(yī)生，給予處理。盡量避免深部肌肉注射，如必須進(jìn)行，拔針時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間，防止局部出血。告知患者用軟牙刷刷牙不剔牙，忌食生、冷、硬、粗糙堅(jiān)硬的食物，以免損傷消化道，造成消化道出血。

2.2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

腔靜脈濾器置入術(shù)后常見的并發(fā)癥有腔靜脈濾器置入位置錯(cuò)誤、移位和開放不良，下腔靜脈穿孔，腔靜脈濾器置入后再發(fā)DVT和肺動(dòng)脈栓塞，穿刺部位出血，穿刺路徑血栓形成及DVT復(fù)發(fā) [2，3，4]。

2.2.4.1濾器移位和穿孔：術(shù)前充分考評(píng)下腔靜脈，選擇合適型號(hào)的濾器，可減少移位、穿孔的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、心率、面色及末梢循環(huán)情況，注意有無腹痛、背痛等，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，并通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2.4.2穿刺路徑血栓形成及DVT復(fù)發(fā)：血管壁損傷、穿刺部位的過度過長(zhǎng)時(shí)間的壓迫及抗凝不夠等原因等都可以導(dǎo)致DVT形成。應(yīng)采取的護(hù)理措施有：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：保證抗凝藥物（肝素、低分子肝素鈉）按時(shí)、準(zhǔn)確地輸入，確保達(dá)到充分的抗凝狀態(tài)。②增加肢體血液回流：加強(qiáng)功能鍛煉，臥床期間，教會(huì)病人慢節(jié)奏的用力行足背伸屈運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)十次，每次3～5分鐘，有效地發(fā)揮小腿肌肉泵的作用。也可使用彈性繃帶包扎或穿彈力襪，可迫使下肢淺靜脈血流入深靜脈，使下肢深靜脈血流增多、增快。

2.2.4.3肺動(dòng)脈栓塞預(yù)防：盡管有濾網(wǎng)做保障，但仍有小血栓脫落后穿過過濾網(wǎng)，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。充分的抗凝溶栓的同時(shí)應(yīng)注意觀察，巡視病房時(shí)要主動(dòng)詢問病人有無呼吸困難、胸痛、咳血、暈厥等肺栓塞癥狀。若病人出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即給與平臥、避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給與高濃度氧氣吸入，并緊急報(bào)告醫(yī)生積極搶救。

2. 3健康指導(dǎo)

2.3.1 用藥指導(dǎo) 患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥 6 ～ 12月，指導(dǎo)病人堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用抗凝藥，用藥期間定期復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，觀察有無出血征象，及時(shí)調(diào)整藥物用量，以保用藥安全和療效。

2.3.2生活指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免久站久坐，積極控制體重，控制感染，預(yù)防靜脈血栓形成。注意飲食營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高纖維、高維生素、高蛋白、低膽固醇食物，禁食生、冷、硬及過燙刺激性食物，保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。避免進(jìn)食過多含維生素K類食物如動(dòng)物肝臟、花生、芝麻、松子等而影響抗凝劑的應(yīng)用效果。 告知患者戒煙，并遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境。

3 結(jié)論

下肢深靜脈血栓形成是一種常見病，其治療方法包括抗凝、溶栓、手術(shù)、介入等，早期的診斷和及時(shí)的干預(yù)處理，能夠減少深靜脈血栓后綜合癥的發(fā)生。下腔靜脈濾器的意義是在于預(yù)防 DVT患者血栓脫落導(dǎo)致致命性肺栓塞的發(fā)生。下腔靜脈濾器就像一把“保護(hù)傘”一樣，使得醫(yī)生在早期診治過程中有了一個(gè)安全的保障。目前研究顯示，急性下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行下腔靜脈濾器植入術(shù)，可使肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率由60%-70%下 降 至0.9%-5%[5，6]。通過下腔靜脈濾器置入聯(lián)合抗凝、溶栓、手術(shù)、介入等綜合治療，并結(jié)合有效的心理疏導(dǎo)及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，能有效的預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，提高DVT患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

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