圍生期靜脈血栓栓塞癥42例臨床診治分析

駱曦圖等

[摘要] 目的 探討圍生期靜脈血栓栓塞癥的診治、預(yù)防措施及母嬰預(yù)后。 方法 對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2009年1月～ 2014年1月42例圍生期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析 。 結(jié)果 （1）其中37例多普勒彩色超聲（88.1%）確診，5例（11.9%）患者靜脈彩色多普勒超聲提示血栓形成陰性，行MRI提示血栓形成陽性確診。左下肢血栓形成32例（76.2%），右下肢血栓形成9例（21.4%），雙下肢血栓形成1例（2.4%），33例（78.6%）為中央型，3例（9.5%）為周圍型，5例 （11.9%）為混合型。（2）治療：42例用低分子肝素抗凝治療，11例行靜脈濾器置入術(shù)，其中6例行插管溶栓，未有致死性肺栓塞發(fā)生，所有患者經(jīng)系統(tǒng)治療后均好轉(zhuǎn)出院；行插管溶栓患者其72h、3個(gè)月、6個(gè)月血管再通情況均明顯優(yōu)于單純抗凝患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 圍生期是靜脈血栓栓塞癥的高發(fā)期，可致嚴(yán)重并發(fā)癥，必須根據(jù)具體不同的孕期情況選擇合適的治療方案，在抗凝的基礎(chǔ)上積極地溶栓處理，預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善母嬰的結(jié)局及減少深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 圍生期；深靜脈血栓形成；預(yù)防；治療

[中圖分類號(hào)] R714.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-18-05

Clinical analysis of diagnosis and treatment of 42 cases with venous thromboembolism （VTE） in perinatal period

LUO Xitu1，2 YANG Chengyu1 LIU Zhengjun2

1.Department of General Surgery， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510150， China；2.Southern Medical University， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To study the diagnosis and treatment， the preventive measures and the maternal-neonatal outcomes of VTE in perinatal period. Methods 42 cases with VTE in perinatal period who were treated in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between January 2009 and January 2014 were analyzed retrospectively. Results （1）37 cases （88.1%） were diagnosed with color Doppler imaging， 5 cases were diagnosed with MRI which suggested that thrombosis positive while color Doppler imaging suggested that thrombosis negative. There were 32 cases （76.2%） with thrombosis in left lower extremity， 9 cases （21.4%） with thrombosis in right lower extremity， 1 case （2.4%） with thrombosis in both lower limbs， 33 cases （78.6%）with central thrombosis， 3 cases （9.5%） with peripheral thrombosis and 5 cases （11.9%） with mixed thrombosis. （2）Treatment：42 cases were treated with anticoagulant therapy of low molecular weight heparin （LMWH）， 11 cases were treated with inferior vena cava filters insertion， 6 cases were treated with catheter thrombolysis. There was no lethality pulmonary embolism， and all patients were improved and discharged after the systematic treatment. The situation of vascular recanalization in patients who were treated with catheter thrombolysis was better after 72 hours， 3 months and 6 months compared with which in patients who were treated with anticoagulation alone， there were statistical significance（P<0.05）. Conclusion VTE in perinatal period has high incidence， could induce severe complications， should be treated with appropriate therapy and thrombolysis based on anticoagulation through the specific different pregnancy to prevent and reduce the complication， in order to improve the maternal-neonatal outcomes and to reduce the sequela of deep venous thrombosis.

[Key words] Perinatal period； Deep venous thrombosis； Prevention； Treatment

圍生期靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism in pregnancy，VTE）是臨床上產(chǎn)科并不少見的威脅母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，其病情較為隱匿，發(fā)展迅速，如果不能早期發(fā)現(xiàn)并采取積極有效地治療，病死率非常高。其主要包括深靜脈血栓栓塞

（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，圍生期發(fā)生DVT婦女的數(shù)量是非妊娠婦女的4 ～ 5倍[2]，約有60% ～ 80%的VTE是DVT[3]，而因?yàn)镈VT死亡的孕產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦總死亡率的9%[4]，故VTE在圍生期內(nèi)預(yù)防、早期診斷、及時(shí)治療顯得尤為重要。本研究對(duì)我院2009年1月～ 2014年1月42例圍生期靜脈血栓栓塞癥的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期尋找其高危因素，并總結(jié)治療、診斷的方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年1月在本院產(chǎn)科住院的孕產(chǎn)婦共32 575例，發(fā)生圍生期靜脈血栓栓塞癥患者共42例，發(fā)病率為1.3‰。42例患者，年齡17～39歲，平均（28.6±5.4）歲，年齡<20歲有3例（7.1%），21～34歲22例（52.4%），年齡>35歲17例（40.5%）。其中初產(chǎn)婦14例（33.3%），經(jīng)產(chǎn)婦28例（66.7%），有流產(chǎn)史13例（30.9%）。發(fā)病孕周<20周者4例（9.5%），孕21～31周11例（26.2%），>32周27例（64.3%）。其中37例（88.1%）確診，6例（11.9%）患者靜脈彩色多普勒超聲提示血栓形成陰性，行MRI提示血栓形成陽性確診。42例中左下肢血栓形成32例（76.2%），右下肢血栓形成9例（21.4%）例，雙下肢血栓形成1例（2.4%）。42例患者中32例（76.2%）為中央型，4例（9.5%）為周圍型，6例（14.3%）為混合型。

1.2 臨床表現(xiàn)

42例表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，32例靜脈血栓部位有壓痛。16例Homans征或Neuhof征呈陽性。1例患者發(fā)生腸系膜上靜脈血栓形成，表現(xiàn)為腹痛、便血。繼發(fā)嚴(yán)重肺栓塞2例，表現(xiàn)為急性呼吸困難、瀕死感、咳嗽、胸悶、胸痛，體征有急性病容、紫紺、呼吸急促、心動(dòng)過速等。診斷分類：（1）中央型即其近心端，腘靜脈深靜脈血栓；（2）周圍型即腘靜脈以遠(yuǎn)或腓腸肌靜脈叢深靜脈血栓；（3）混合型即中央型和周圍型均存在。

1.3 輔助檢查

經(jīng)血管彩色超聲多普勒，確診42例四肢DVT。34例D-二聚體（D-Dimer）測定值高于正常值。

1.4 治療

（1）臥床休息為主，抬高患肢，避免擠壓?？纱椓σm。（2）抗凝治療：早中期妊娠42例單純?cè)谄は伦⑸湟乐Z肝素0.1mg/10kg，Q12h。治療劑量抗凝1個(gè)月后穿著彈力襪活動(dòng)，改用預(yù)防劑量依諾肝素0.1mg/10kg，Qd。晚期妊娠皮下注射依諾肝素0.1mg/10kg，Q12h。在臨產(chǎn)后或術(shù)前24h停用。終止妊娠后6h無明顯出血表現(xiàn)后繼續(xù)抗凝治療。華法林合用低分子肝素，二者重疊用藥時(shí)間4～10d，后續(xù)6～12周用華法林治療INR值控制在2.0左右?？鼓委熅S持4～5個(gè)月。（3）靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞。11例因血栓形成時(shí)間<14d、B超報(bào)漂浮血栓、評(píng)估后PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，及已經(jīng)達(dá)到臨產(chǎn)或已經(jīng)發(fā)生了肺動(dòng)脈主干栓塞，故行靜脈臨時(shí)濾器置入，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，均于放置14d內(nèi)取出。（4）6例產(chǎn)后患者采取超聲引導(dǎo)腘靜脈穿刺導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT），溶栓12～24h，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果、外拔調(diào)整灌注段在血栓中，如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢；Fbg降至1.5g/L時(shí)謹(jǐn)慎溶栓，而低于1.0g/L則堅(jiān)決停止溶栓。前后兩次造影提示溶栓無進(jìn)展，溶栓結(jié)束。（5）產(chǎn)褥期患者抗凝、溶栓治療的同時(shí)，行母乳喂養(yǎng)者停止母乳。

1.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后復(fù)查彩色超聲多普勒以及下肢阻抗容積波圖，肢體周徑測量選擇膝關(guān)節(jié)下方15m、膝關(guān)節(jié)上方25cm處，與健側(cè)比較。彩超未見血栓，與健側(cè)相比同部位>1cm為完全再通；彩超可見血流通過，血管內(nèi)流量>70%，與健側(cè)相同部位>2cm為部分再通；患肢腫脹未見緩解，彩超未見血流通過為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果比較

該組患者無一例死亡?；颊叱鲈簳r(shí)均能穿彈力襪下床活動(dòng)患肢無皮紫紺，無明顯腫脹（肢圍差較健側(cè)增粗≤1cm）。隨訪3個(gè)月～ 2年。下肢深靜脈血栓并有腸系膜上靜脈1例為產(chǎn)后患者，經(jīng)積極的抗凝、溶栓、禁食營養(yǎng)支持治療后痊愈出院，無腸壞死，1例出現(xiàn)下肢活動(dòng)后腫脹疼痛，下肢抬高后腫脹消失、疼痛緩解，無色素沉著、脫屑、潰瘍的發(fā)生。42例患者中6例（14.3%）流產(chǎn)，其中4例孕周

分別為孕7、9、11、16周要求人工流產(chǎn)終止妊娠，1例孕周18周自然流產(chǎn)，1例孕周25周重度子癇前期胎盤早剝死胎行剖宮取胎術(shù)。23例（54.8%）剖宮產(chǎn)（其中7例因試產(chǎn)失敗，5例為社會(huì)因素要求剖宮產(chǎn)，4例因羊水過少，3例因重度子癇前期，2例因先天性心臟病，1例因雙胎，1例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡行剖宮產(chǎn)。17例孕周>37周，6例32～36周，19例（45.2%）順產(chǎn)（分娩孕周15例37～39周，4例34～36周）。新生兒均正常健康，新生兒出生10min Apgar評(píng)分均>8分。

2.2 6例溶栓患者溶栓前后抗容積波圖指標(biāo)比較

6例溶栓患者溶栓前后抗容積波圖指標(biāo)，見表2。

2.3 兩組治療效果比較

單純抗凝組與插管溶栓組患者治療效果比較，見表3。

3 討論

3.1 圍生期靜脈血栓栓塞癥病理基礎(chǔ)及臨床解剖特點(diǎn)

早在19世紀(jì)魏爾嘯就提出血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝是下肢深靜脈血栓形成的三大因素[5]。（1）妊娠期處于高凝狀態(tài)，與生理性凝血因子增加（至孕晚期纖維蛋白原、VIII因子和vWF可能增加3倍）而纖溶下降有關(guān)[6]，也與孕12～16周開始至產(chǎn)褥早期血管性血友病因子裂解酶的活性呈漸進(jìn)性下降，直至妊娠中、晚期生理性血管性血友病因子裂解酶的活性下降至正常水平的25%～30%以及產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)有關(guān)[7]，故妊娠發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度比正常狀態(tài)高出2～4倍。（2）妊娠期DVT常發(fā)生于腓靜脈或髂-股靜脈部分，這與妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈和髂靜脈，影響下肢靜脈及盆腔靜脈血液回流；妊娠晚期，下肢肢端靜脈血流流速下降50%[8]。左下肢DVT明顯高于其他部位，在本組資料中占76.2%。這與左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈，而左側(cè)盆腔靜脈曲張及髂總靜脈之左側(cè)被右側(cè)跨越受壓而影響左側(cè)髂股靜脈的回流有關(guān)；孕期常取左側(cè)臥床休息更進(jìn)一步加重壓迫也可能增加DVT的發(fā)生。（3）靜脈管壁損傷：妊娠高血壓綜合征、糖尿病等引起血管痙攣、內(nèi)皮損傷，重癥孕產(chǎn)婦搶救過程的深靜脈置管等[9]。

3.2 圍生期VTE實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

深靜脈血栓栓塞（DVT）其臨床癥狀多不典型，多有下肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)，而圍生期產(chǎn)婦因?yàn)楦怪刑簤浩认虑混o脈的關(guān)系[10]，亦會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)，這無疑加大了對(duì)DVT診斷的難度，因此實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查顯得尤為重要。

纖維蛋白原經(jīng)分解后可產(chǎn)生D-二聚體（D-Dimer），其是靈敏反映機(jī)體處于高凝狀態(tài)的指標(biāo)，對(duì)血栓性疾病有著重要的意義。隨著孕周的增加，產(chǎn)婦逐漸呈高凝狀態(tài)，D-二聚體值隨之增高，臨產(chǎn)時(shí)達(dá)到高峰[11]。本組34例D-二聚體測定值高于正常值，由此可見其是VTE的敏感性指標(biāo)之一。

孕產(chǎn)婦因?yàn)槠涮厥鈺r(shí)期，能夠應(yīng)用的影像學(xué)檢查手段比較局限，彩色超聲多普勒具有無創(chuàng)，對(duì)妊娠影響較小的特點(diǎn)，成為首選檢查手段，其可以了解血栓的位置和大小，為進(jìn)一步的治療提供了有效的依據(jù)，有文獻(xiàn)指出彩色超聲多普勒診斷近端DVT的敏感性及特異性平均為97.0%，小腿的敏感性為75.0%[12]。而對(duì)于具有高位因素、相應(yīng)癥狀但彩色超聲多普勒顯示未陰性的患者來說，MRI可作為有效的補(bǔ)充檢查手段，其對(duì)膝以上DVT的敏感性高達(dá)97.0%～100.0%，小腿段DVT為87.0%。本組患者中37例多普勒彩色超聲（88.1%）確診，5例（11.9%）患者靜脈彩色多普勒超聲提示血栓形成陰性，行MRI提示血栓形成陽性確診，可見對(duì)VTE的影像學(xué)檢查手段較為可靠。

3.3 圍生期VTE的預(yù)防、治療措施

圍生期產(chǎn)婦其體內(nèi)生理環(huán)境發(fā)生改變，因此應(yīng)當(dāng)注意引起VTE發(fā)生的高危因素，對(duì)年齡>35歲，近期久坐或臥床（>3d）同時(shí)BMI（體重指數(shù)）>25kg/m2、合并先天性心臟病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，感染，中度以上貧血，糖尿病，脂肪肝，子癇前期，胎兒生長受限，生殖助孕、行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦嚴(yán)密監(jiān)測凝血狀態(tài)，必要時(shí)予以干預(yù)糾正，但美國醫(yī)師學(xué)會(huì)在《ACCP8抗栓和溶栓指南》中指出，對(duì)于妊娠婦女的VTE抗凝治療，在沒有足夠診斷依據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免維生素K拮抗劑的使用，預(yù)防或減少導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常、分娩時(shí)胎兒出血的可能性。

對(duì)于可疑的深靜脈血栓形成（DVT）患者，應(yīng)予以引起重視，早期進(jìn)行各項(xiàng)檢查明確診斷確診并采取針對(duì)性的抗凝治療，避免致死性肺栓塞（PE）的危險(xiǎn)。對(duì)于必須長期制動(dòng)的產(chǎn)婦，穿階差壓力性彈力襪可防止血液處于停滯狀態(tài)，其可以使腘靜脈收縮峰值流速增加0.35cm/s，從而降低血栓后綜合征發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，研究表明其可以降低50%左右[13]。

在抗凝藥物中低分子肝素在妊娠期有著更高的安全性，與普通肝素相比，出現(xiàn)出血、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)性更低，而與維生素K拮抗劑相比較，有著更低的出血事件發(fā)生率，同時(shí)其對(duì)妊娠期、非妊娠期的抗凝作用相當(dāng)。

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filters，IVC）雖然可以減少PE的發(fā)生，但可增加發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2008年第8屆ACCP的研究，如患者存在抗凝禁忌時(shí)，尤其有抗凝高風(fēng)險(xiǎn)性及出血征象時(shí)，可以考慮下腔靜脈濾器（IVC）的置入，孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT時(shí)是否需要放置IVC的指征與非孕產(chǎn)患者相同。由于分娩過程腹腔壓力的驟然變化，可能造成栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以在分娩前的新發(fā)DVT患者，建議放置臨時(shí)濾器。而早期孕期的DVT患者應(yīng)盡量避免放置濾器，避免X線對(duì)胎兒的影響。

溶栓治療仍存在較大的爭議。一方面，與傳統(tǒng)抗凝治療比較，CDT治療能夠獲得的良好靜脈通暢率與減少PTS發(fā)生已經(jīng)得到臨床共識(shí)。對(duì)于圍生期患者一般在產(chǎn)褥期判定無出血傾向后進(jìn)行溶栓，治療后發(fā)生深靜脈血栓后綜合征的機(jī)率更大，而導(dǎo)管溶栓經(jīng)導(dǎo)管直接將藥物灌注到血栓中，增加了靶點(diǎn)的局部藥物濃度并提供了充分與血栓接觸的時(shí)間，從而提高了溶栓效果[14]。另一方面，孕期婦女是溶栓的禁忌證，會(huì)造成危及生命的產(chǎn)科出血。本組患者雖然行溶栓治療的患者近期通暢率較高，但為了顧及圍生期的母嬰安全，抗凝治療也是合適的選擇。

綜上所述，由于圍生期患者特殊生理原因所產(chǎn)生的下肢深靜脈血栓，必須根據(jù)具體不同的孕期情況選擇合適的治療方案，積極治療，應(yīng)用抗凝藥物、放置濾器以及相對(duì)積極地溶栓處理，預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善母嬰的結(jié)局，減少深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-11-30）