腎虛血瘀型胎漏、胎動不安的診斷探討

陳秋妮等

【摘 要】 胎漏、胎動不安不乏腎虛血瘀型。在辨證論治基礎(chǔ)上，采取補腎活血的方法安胎，收效良好。

【關(guān)鍵詞】 胎漏；胎動不安；補腎活血；安胎

【中圖分類號】 R271.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

【Abstract】 Kidney deficiency with stasis is a factor in Gravida vaginal bleeding and excessive fetal movement.Based on syndrome differentiation，the treatment of activating blood and tonifying the kidney for preventing miscarriage is effective in the case.

【Keywords】 Gravida vaginal bleeding；Excessive fetal movement；Activating blood and tonifying the kidney；miscarriage prevention

胎漏、胎動不安相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先兆流產(chǎn)。多數(shù)醫(yī)家安胎時以補腎為主，活血藥少用甚禁用，認(rèn)為其有動胎之弊。筆者認(rèn)為臨床上其實不乏腎虛血瘀型患者。在辨證論治基礎(chǔ)上，補腎活血以安胎，收效良好?，F(xiàn)具體論述如下：

1 胎漏、胎動不安病因病機

1.1 腎虛為本 《中醫(yī)婦科學(xué)》論述胎漏、胎動不安包括母體及胎兒兩方面的因素。主要病機是沖任損傷，胎元不固。胎漏、胎動不安常見病因病機有腎虛、血虛、氣血虛弱和血瘀[1]。因“腎主生殖，藏精而系胞胎”、“沖任之本在腎”。歷代醫(yī)家均認(rèn)為腎虛為本，強調(diào)腎氣對胎兒的重要作用。如張錫純曰：“…男女生育，皆賴腎臟作強。”《傅青主女科》云：“腎水足而胎安，腎水虧而胎動?！薄杜平?jīng)綸》述：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！蹦I精充足，腎氣旺盛則任脈通，太沖脈盛而能孕育。故古今醫(yī)家安胎時多以補腎入手，補腎安胎思想幾乎貫穿于所有證型。

1.2 瘀血為標(biāo) 瘀血是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素。瘀血阻滯，沖任不暢，新血不生，胎元失養(yǎng)則發(fā)為胎漏、胎動不安?！督饏T要略》記載：“婦人宿有瘀病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害也，…所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。《三因極一病證方論·產(chǎn)科二十一論評》論述：“或因頓仆驚恐，出入觸冒，及素有癮瘕積聚，壞胎最多”。王鷺霞[2]等分析，自然流產(chǎn)的病因復(fù)雜，包括子宮解剖異常、感染因素、免疫紊亂、內(nèi)分泌異常、遺傳因素等。而其中某些因素所致的病理變化，具有典型的中醫(yī)血瘀特征：（1）抗磷脂抗體陽性（2）絨毛膜下血腫（3）母兒血型不合（4）抗凝蛋白缺陷（5）夫婦含有相同人類白細(xì)胞抗原（6）血液流變學(xué)指標(biāo)值下降（7）血栓前狀態(tài)。中西醫(yī)研究相互印證瘀血亦為胎漏、胎動不安的病機之一。

1.3 腎虛血瘀因果相關(guān) 古人論述瘀血所致胎漏、胎動不安，多為癥疾傷胎或跌閃傷胎。筆者認(rèn)為，現(xiàn)今社會女性流產(chǎn)、盆腔炎性疾病等日益增多，臨床上不乏出現(xiàn)腎虛血瘀者。腎氣虛弱，無力推動血行，血運遲滯而成瘀，沖任不暢，胎元失養(yǎng)，則發(fā)為胎漏、胎動不安。腎虛與血瘀因果相關(guān)，腎虛可致血瘀，血瘀加重腎虛。班秀文[3]認(rèn)為腎虛血瘀，為先兆流產(chǎn)基本病機之一，而西醫(yī)有“血栓前狀態(tài)易導(dǎo)致流產(chǎn)”學(xué)說，二者不謀而合。研究顯示血栓前狀態(tài)與自然流產(chǎn)密切相關(guān)[4]。

2 腎虛血瘀型胎漏、胎動不安臨床表現(xiàn)

①或有墮胎、小產(chǎn)史。②妊娠后出現(xiàn)陰道出血，量少，色淡黯，或夾血塊；腰腹酸痛或下腹墜脹；頭暈耳鳴；夜尿多；舌質(zhì)黯紅或黯淡，邊尖瘀斑或瘀點，脈沉滑或細(xì)滑。③B超檢查提示官腔少量積血，或胎盤部分剝離，或胎盤低置等。

3 腎虛血瘀型胎漏、胎動不安的治療

遵循辨證施治的原則，腎虛血瘀型胎漏、胎動不安，系腎虛為本，瘀血為標(biāo)，故治以補腎益氣，兼活血化瘀。補腎益氣，腎旺自能萌胎；活血化瘀，瘀血去，沖任通，新血生，胎有所養(yǎng)則自安。故對腎虛血瘀型患者的治療，不應(yīng)固守于補腎，在辨證論治基礎(chǔ)上，兼以活血化瘀，雙管齊下，方得良效。

3.1 補腎方藥 補腎安胎首推壽胎丸。壽胎丸出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。它原治療滑胎和預(yù)防流產(chǎn)，流傳甚廣，成為安胎首選方劑。壽胎丸方中菟絲子補腎益精，固攝沖任，重用為君；桑寄生、續(xù)斷補肝腎，養(yǎng)血安胎為臣；阿膠補血為佐使。后世醫(yī)家補腎安胎多在壽胎丸的基礎(chǔ)上臨證加減化裁。

3.2 活血化瘀方藥

3.2.1 中藥 縱觀古今，活血藥中常用于安胎的有續(xù)斷、當(dāng)歸、丹參、川芎等?，F(xiàn)著重介紹其在安胎方面藥理作用，為臨床辨證用藥提供依據(jù)。

續(xù)斷：味苦、辛，性微溫；入肝、腎經(jīng)；功效為補肝腎，強筋骨，調(diào)血脈，續(xù)折傷。該藥既可補腎，亦略有活血之效，為安胎常用之品。藥理研究表明：川續(xù)斷浸膏、總生物堿、揮發(fā)油都可明顯降低大鼠及小鼠子宮的收縮活性，對妊娠小鼠抑制作用強于未孕的小鼠[5]。

當(dāng)歸：性甘、辛、溫；入心、肝、脾經(jīng)；功能補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便。藥理研究顯示：①對子宮具有雙向調(diào)節(jié)作用。小劑量當(dāng)歸揮發(fā)油，對正常大鼠離體子宮略有興奮作用，使子宮活動力略有升高；劑量增加對子宮活動產(chǎn)生劑量依賴性的抑制作用。當(dāng)歸揮發(fā)油能夠劑量依賴性的抑制催產(chǎn)素所致的子宮痙攣收縮[6]。②免疫作用。當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸發(fā)揮免疫作用的主要活性成分，對特異性免疫和非特異性免疫均有較強的促進(jìn)作用[7]。

川芎：味辛，性溫；入肝、膽、心包經(jīng)；功能活血行氣， 祛風(fēng)止痛。研究表明：川芎所含有效成分可改善血液循環(huán)、抗凝血，并能抑制血小板聚集，有明顯的抗血栓作用[8]。

丹參：味苦、微寒；入心、肝經(jīng)；功善活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛，涼血消癰。現(xiàn)代研究顯示：孕婦隨著孕周的增加，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，丹參通過作用于多種凝血因子而抗凝，促進(jìn)纖溶緩解孕婦的高凝狀態(tài)[9]。有學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參注射液既能改善自身免疫引起的血液高凝狀態(tài)，預(yù)防絨毛、蛻膜、胎盤血栓形成，又同時有效地改善滋養(yǎng)細(xì)胞的功能，改善黃體的功能，調(diào)節(jié)免疫功能[10]。

3.2.2 方劑 當(dāng)歸散：當(dāng)歸散是中醫(yī)治療胎動不安的傳統(tǒng)方劑，由當(dāng)歸、川芎、黃芩、芍藥、白術(shù)組成。張建英等[11]就當(dāng)歸散對先兆流產(chǎn)大鼠模型的治療作用實驗報導(dǎo)：模型組胎仔總數(shù)中約有20.02%出現(xiàn)瘀血，17.62%是畸形胎或死胎；當(dāng)歸散對以上情況有所逆轉(zhuǎn)。當(dāng)歸散安胎作用療效肯定。

桂枝茯苓丸：桂枝茯苓丸最早載于《金匱要略》，為瘀血內(nèi)阻所設(shè)的代表方。具有活血化瘀、破癥散結(jié)、去瘀生新、理氣鎮(zhèn)痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，該藥可明顯降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌.抑制前列腺增生，提高機體免疫力.調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善腎動能，抑制糖尿病腎病進(jìn)展，改善腦缺血性損傷.抑制自發(fā)性高血壓[12]。有研究者推測桂枝茯苓丸通過降低紅細(xì)胞膜唾液酸酶活性而改善瘀血狀態(tài)[13]。

3.2.3 現(xiàn)代醫(yī)家活血化瘀安胎經(jīng)驗 楊鑒冰等[14]對胎漏、胎動不安患者中，B超提示胎盤部分剝離、胎盤部分低置、宮腔少量積血的進(jìn)行辨證分析，為瘀血所致者，予服用化瘀安胎湯（炒蒲黃、炒五靈脂、白芍、黃芩、白術(shù)、丹參、桑寄生、川續(xù)斷、菟絲子、炙甘草）；治療后復(fù)查B超，顯示其剝離面的瘀血面積、宮腔積血均縮小或消失。孟東紅[15]認(rèn)為抗心磷脂抗體導(dǎo)致流產(chǎn)的病理機制，可能是通過多種途徑促進(jìn)血栓形成，故以活血補腎為主方，配以清熱利濕，治療抗心磷脂抗體陽性致流產(chǎn)的早孕患者，取得較好療效。

4 病案舉例

莊某，女，29歲， 以“停經(jīng)47天，陰道出血伴腰酸2天”于2012年10月10日就診?；颊咂剿卦陆?jīng)尚調(diào)，末次月經(jīng)2012年8月25日。2010年4月自然流產(chǎn)1胎，2012年6月于我院行“夫精人工授精術(shù)”生化妊娠，2012年9月再次行“夫精人工授精術(shù)”。9月20日查血HCG：106.68mIU/ml；孕酮：29.75ng/ml。10月9日無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量出血，色淡黯，夾小血塊，伴腰酸楚。現(xiàn)求診我院，癥見：停經(jīng)47天，陰道少量出血，色淡黯，夾小血塊，伴腰酸楚，納可，夜尿頻多，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈沉滑。予查血HCG：21272.04mIU/ml；孕酮：20.75ng/ml。行子宮附件B超：宮內(nèi)妊娠（妊娠囊39×12mm，可見卵黃囊回聲，未見胚芽組織及心血管搏動）。患者既往有流產(chǎn)史，綜觀舌脈癥，診為胎動不安，證屬腎虛血瘀型，治宜補腎活血安胎。處方：菟絲子20g，桑寄生15g，川斷10g，歸身10g，川芎6g，白術(shù)15g，山藥15g，白芍10g，仙鶴草15g。水煎服，日1劑。服4劑后患者陰道出血止，腰酸減輕，無腹痛，舌邊瘀點減淡。續(xù)服3劑癥狀消失。復(fù)查血HCG：75016.03mIU/ml；孕酮：27.75ng/ml；子宮附件B超：宮內(nèi)早孕，約7+周。此后于門診中藥辨證安胎至孕3月，定期產(chǎn)檢，至足月剖宮產(chǎn)一女嬰，母女健康。

5 結(jié)語

綜上所述，胎漏、胎動不安不乏腎虛血瘀型患者。依據(jù)辨證施治原則，有是證用是藥，治以補腎活血。補腎益氣固本，活血化瘀治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，胎元自安。臨床多在壽胎丸基礎(chǔ)上酌情選用當(dāng)歸、川芎、丹參等活血化瘀之品。然三棱、莪術(shù)、水蛭等破血之品應(yīng)避免使用，以防峻猛傷胎。西醫(yī)研究亦證明， 補腎中藥具有穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)免疫平衡的作用；活血中藥通過調(diào)節(jié)子宮機能、改善胎盤供養(yǎng)、增強免疫等作用，達(dá)到安胎之效。“有故無隕，亦無隕也”?？v觀古醫(yī)籍之論述，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家藥理研究及臨床實踐，腎虛血瘀型胎漏、胎動不安，如辨證準(zhǔn)確，用藥適量，補腎活血安胎頗有良效。

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