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    徐瑞榮運用補腎健脾法治療妊娠合并再障驗案舉隅

    2020-04-09 08:26:34李亭亭徐瑞榮
    關(guān)鍵詞:臨證經(jīng)驗安胎

    李亭亭 徐瑞榮

    【摘 要】 文章介紹徐瑞榮教授從補腎健脾法論治妊娠合并再障的經(jīng)驗。徐瑞榮教授認為本病屬“虛勞”范疇,因腎虛而發(fā),結(jié)合妊娠陰血下注沖任的生理特點,提出了補腎填精、健脾安胎的治療方法,以補腎精、養(yǎng)胎元為要,佐以健脾養(yǎng)血,臨床療效顯著。

    【關(guān)鍵詞】 再障合并妊娠;補腎健脾;安胎;臨證經(jīng)驗

    【中圖分類號】R249.2/7 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2020)4-0068-03

    再生障礙性貧血(Aplastic anemia,AA),簡稱再障,是一組由理化因素所導(dǎo)致的全血細胞減少伴明顯低增生性骨髓象的綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量和長期生存。主流學(xué)說認為免疫機制的異常尤其是T淋巴細胞的異常免疫在其發(fā)病中起到了重要作用[3]。妊娠合并再障目前分為兩類,分別是再障后合并妊娠和妊娠后發(fā)生再障,以再障后合并妊娠為主[4]。目前再障的西醫(yī)治療以免疫抑制劑、雄激素為主,骨髓移植更是作為治愈性手段廣泛應(yīng)用于臨床。但因其存在肝腎毒性等不良反應(yīng),部分患者不能足量、足療程用藥,而中藥聯(lián)合免疫抑制劑和雄激素能起到增效減毒的作用,有研究證明[5],中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再障較僅西醫(yī)治療在改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢。

    AA患者妊娠后因母體負擔(dān)增加,貧血較前嚴重,影響母嬰健康[6]。引起胎兒發(fā)育遲緩甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停,同時增加母體產(chǎn)時或產(chǎn)后出血、感染的風(fēng)險。因此AA患者應(yīng)采取避孕手段,避免妊娠,已受孕應(yīng)早期終止妊娠。而對于保胎意愿強烈的中晚期妊娠患者應(yīng)予積極的支持治療,保障母嬰安全。環(huán)孢素存在肝腎功能損害、色素沉著、牙齦增生、消化道反應(yīng)等副作用[7],且孕早期應(yīng)用雄激素存在引起女性胎兒雄性化的風(fēng)險[8]。中醫(yī)藥對血液系統(tǒng)疾病的治療療效確切,尤其在慢性再障的治療中,中醫(yī)藥在平衡細胞免疫、改善骨髓造血微環(huán)境、促進骨髓造血等方面有其獨特的優(yōu)勢。華海應(yīng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)補腎健脾化瘀中藥可增加AA患者骨髓單個核細胞的集落形成,促進骨髓單個核細胞的增殖。程麗芳等[10]研究表明中藥聯(lián)合雄激素可以通過增強骨髓組織 MVD、VEGF表達以及骨髓液FGF-1水平,從而改善造血微環(huán)境,增強造血功能。中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用改善了慢性再障患者心慌氣短、乏力倦怠等癥狀,幫助減輕甚至擺脫了輸血依賴,極大地提高了患者的生活質(zhì)量。妊娠期間母體陰血下注沖任,以養(yǎng)胎元,機體易出現(xiàn)血感不足,氣易偏盛的生理特點,結(jié)合再障患者腎虛的基本病機,徐瑞榮教授提出了補腎填精、健脾安胎的治療方法,現(xiàn)從病機治法等方面做出論述。

    1 病因病機

    徐瑞榮教授認為再障以脾腎虧虛,氣血陰陽不足為主要病機。腎主骨生髓,本病病位在骨髓,所以先天稟賦不足,因后天勞倦失養(yǎng)導(dǎo)致脾腎虧虛,氣血陰陽不足,骨髓空虛而發(fā)為本病,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血虛”“血證”等范疇。《諸病源候論·虛勞》曰:“夫虛勞傷于腎?!蹦I藏精,為五臟陰陽之本,五臟的生理功能和骨髓的充實取決于腎精的充盈,腎陰腎陽虧虛則無力推動其他臟腑生理功能的正常運行,且精血同源,腎精虧虛則血液化生無力,臟腑失于濡養(yǎng),功能減弱,精氣得不到及時的補充,虛損日久,不能充養(yǎng)骨髓,骨髓失養(yǎng)、髓海空虛發(fā)為再障。兩者互相影響,互為因果。脾為后天之本,為氣血化生之源?!鹅`樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!毖旱纳梢蕾囉谄⒌倪\化升清功能,飲食物中的水谷精微,經(jīng)過脾的健運,奉心化赤,輸布全身,脾的運化功能的正常進行,為精血的化生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。脾失健運,水谷精微不被吸收,則精血化生無源,臟腑功能減退,機體虛弱,久虛不復(fù)而發(fā)病。脾腎兩者互相影響,腎陽為脾陽之本,腎虛則脾弱;腎精充盈又依賴于脾的升清輸布,二者互為根本。妊娠期間母體陰血下注沖任,以養(yǎng)胎元,以至陽氣偏亢,陰血偏虛,因此更易出現(xiàn)血虛癥狀。再障患者素體脾腎虧虛,氣血不足,妊娠后臨床癥狀通常較前加重,且隨著胎兒增大,往往腎虛更甚,多表現(xiàn)為腰膝酸軟、面色淡白、倦怠乏力、氣短懶言、舌質(zhì)淡,脈弱等。腎虛不固,則易出現(xiàn)滑胎,流產(chǎn),脾虛血虛則影響胎兒生長發(fā)育,危害母嬰健康。

    2 臨證經(jīng)驗

    針對再障患者脾腎虧虛的病機特點,徐瑞榮教授提出了補腎健脾,益氣養(yǎng)血的治療原則,強調(diào)以補腎填精為主,佐以健脾養(yǎng)血。中焦脾胃健運,一則補腎益精藥物得以腐熟升清,可更充分地發(fā)揮其作用。二則化生氣血,濡養(yǎng)五臟六腑,以補腎精之不足。徐瑞榮教授將腎虛患者分為腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛,其中腎陽虛證較為多見,李中梓在《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》說:“氣血俱要,而補氣在補血之先;陰陽并需,而養(yǎng)陽在滋陰之上。”正所謂陽氣既固,陰必從之。腎陽虛患者臨床表現(xiàn)為面色蒼白,畏寒肢冷,倦怠乏力,下利清谷,舌淡胖,脈沉細等。故用附子,肉桂,肉蓯蓉,巴戟天、補骨脂等藥溫腎陽,填腎精,補腎氣,并于補腎陽藥中配伍少量補腎陰藥如菟絲子、枸杞等,以實現(xiàn)陰中求陽,陰陽雙補。同時現(xiàn)代藥理研究證實補腎助陽類中藥具有改善骨髓造血微環(huán)境,刺激骨髓造血干細胞增殖和調(diào)節(jié)細胞免疫的功能[10]。根據(jù)妊娠患者血虛氣盛的特點,治療中多選用甘溫平和之品,固沖任而安胎,如杜仲、續(xù)斷、桑寄生等。補中氣以安胎,著重平補脾腎,養(yǎng)血安胎,多選用菟絲子,桑寄生,續(xù)斷,山藥,黃芩、白術(shù)等補腎安胎藥。

    再障治療雖以補腎健脾為主,臨床表現(xiàn)仍有其多樣性,部分患者表現(xiàn)為肝郁氣滯、因虛至實而見瘀血、痰飲,或氣虛衛(wèi)外不固復(fù)感外邪。治則疏肝解郁,扶正祛邪,分補氣血陰陽,切不可過分拘泥,此為臨床療效的關(guān)鍵。徐瑞榮教授指出臨床見再障兼發(fā)熱、感染、出血等癥狀時,需分標(biāo)本虛實、辨輕重緩急,靈活處理。對于妊娠合并再障患者則應(yīng)注意禁用芳香走竄、活血化瘀以及有毒之品,慎用附子肉桂等大辛大熱藥,凡存在墮胎、致畸的藥物均應(yīng)忌用[12]。

    3 驗案舉隅

    患者某,女,28歲。2017年9月21日初診。主訴:再障5年余,三系進行性降低3月余。患者5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體發(fā)現(xiàn)外周血三系減少。骨髓涂片示:骨髓增生減低,血小板減少。骨髓活檢示:造血主質(zhì)容積<1%,脂肪細胞增生,形態(tài)符合再生障礙性貧血。診斷為慢性再生障礙性貧血。予口服環(huán)孢素聯(lián)合司坦唑醇治療?;颊哂?017年6月份出現(xiàn)三系進行性下降,重新調(diào)整環(huán)孢素用量后效果不佳遂停藥。今日復(fù)查血常規(guī)WBC 2.5×109/L,N 0.56×109/L,Hb 95 g/L,PLT 81×109/L?;颊吲及l(fā)熱,最高體溫37.8℃,自覺頭暈、乏力,偶感心慌,腹脹,口中黏膩,手腳冰涼,畏寒,無明顯出血傾向,納眠一般,大便稍溏,小便調(diào)。舌胖大有齒痕,脈沉細而澀。西醫(yī)診斷:AA。中醫(yī)診斷:虛勞(腎陽虛證)。治法:補腎填精,健脾益氣。處方:補骨脂15 g,骨碎補15 g,巴戟天15 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g,黃芪15 g,茯苓12 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸12 g,黨參15 g,焦三仙各15 g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚兩次溫服。

    二診(2017年10月11日):患者畏寒肢冷癥狀較前改善,乏力減輕,腰痛3天,活動后腰酸加重,納眠可,二便調(diào)。舌淡苔白,脈沉細。中藥初診方調(diào)附子9 g,肉桂9 g,靈芝30 g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚兩次溫服。

    三診(2017年11月22日):患者體力可,腰痛癥狀減輕,納眠可,二便調(diào)。舌淡苔白,脈沉細。復(fù)查血常規(guī)示: WBC 3.25×109/L,N 1.5×109/L,Hb 101 g/L,PLT 99×109/L。中藥二診方調(diào)川厚樸9 g,木香9 g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚兩次溫服?;颊邎猿址帲缶S持穩(wěn)定。

    妊娠初診(2018年2月15日)患者主訴:停經(jīng)45 d,乏力,嗜睡,偶感頭暈,休息后癥狀減輕,偶見牙齦出血,咽痛2天,痰多,色白,納眠可,二便調(diào)。治法:補腎安胎。中藥:茵陳15 g,枸杞子30 g,黃芩9 g,山藥15 g,仙鶴草30 g,藕節(jié)30 g,靈芝30? g,白術(shù)15 g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚兩次溫服。中醫(yī)膏方:仙鶴草500 g,炒山藥750 g,天冬300 g,黃芩150 g,枸杞300 g,白芍300 g,西洋參150 g,焦三仙各150 g,阿膠300 g(烊化),飴糖300 g(烊化)。收膏,1料。服法:早晚各1袋,溫水沖服 (30 d用量) 。

    妊娠后二診(2018年2月27日):患者妊娠8周,晨間嘔吐,頭痛,無頭暈,乏力改善,納差,眠一般,多夢,二便調(diào)。血常規(guī)示:WBC 4.5×109/L,N 2.7×109/L,Hb 96 g/L,PLT 60×109/L。上方調(diào)半夏9 g,生姜6 g。囑其定期產(chǎn)前檢查,必要時輸注紅細胞、血小板等支持治療。

    妊娠后三診(2018年5月16日):患者惡心嘔吐癥狀消失,偶感乏力,腰酸,納眠可,二便調(diào)。繼服中醫(yī)膏方,中藥:白術(shù)15 g,黃芩9 g,山藥15 g,靈芝30 g,菟絲子15 g,桑寄生15 g,續(xù)斷12 g。7劑,水煎服,日1劑,分早晚兩次溫服。

    患者孕期檢查均未見異常,妊娠38+5 w,在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),以頭位牽娩出一男嬰,3350 g,外觀發(fā)育未見異常。Apgar評分:1分鐘評10分,5分鐘評10分,10分鐘評10分,術(shù)中輸注血小板1治療量,血漿400 mL,術(shù)后予促進宮縮,預(yù)防感染,糾正貧血,防止出血等支持治療。新生兒生后復(fù)查血常規(guī)未見異常,患者血常規(guī)示:WBC 4.57×109/L,N 2.37×109/L,Hb 85g/L,PLT 78×109/L。患者術(shù)后恢復(fù)良好,出院后一般情況穩(wěn)定。1個月后隨訪患者情況穩(wěn)定。

    4 小結(jié)

    徐瑞榮教授認為本病是由于脾腎虧虛,氣血陰陽不足所致。本案患者經(jīng)辨證屬脾腎陽虛證,由于腎精虧虛,陽氣不足,腎陽不能溫煦脾土,則脾氣化升清功能不足,表現(xiàn)為氣血虧虛。針對這一發(fā)病機制,徐瑞榮教授治之以補腎陽方,方中巴戟天、淫羊藿溫補腎陽,補骨脂、骨碎補填精益髓,同時配伍菟絲子滋養(yǎng)腎陰,于陰中求陽,使陽得陰助而生化無窮;佐以大量健脾益氣藥如:黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參等調(diào)理中焦脾胃,共奏補腎健脾,益氣養(yǎng)血之效,同時用焦三仙促進脾胃運化,防止滋膩呆滯脾胃。前案患者服藥后病情較前好轉(zhuǎn),但因其陽虛較甚,二診時仍覺畏寒肢冷,予附子9 g,肉桂9 g補火助陽,引火歸元,取得較好療效?;颊呃^續(xù)服藥半年,病情穩(wěn)定。后案患者因妊娠就診,患者妊娠前屬脾腎陽虛證,經(jīng)中藥治療糾偏,脾腎陽氣得以補充,腎精較前充盛,氣血陰陽相對平衡。妊娠后氣血下行沖任,根據(jù)其陰血偏虛,陽氣偏亢的體質(zhì)特點,治以靈芝、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷等補腎填精,山藥、白術(shù)健脾養(yǎng)血安胎,黃芩清熱安胎,又白術(shù)、黃芩被稱為“安胎圣藥”。妊娠初期由于沖脈氣盛,肝氣上逆,胃氣不降,患者出現(xiàn)惡心嘔吐,晨起頭暈等癥狀,予半夏、生姜降逆止嘔。妊娠后期胎體壓迫母體,氣機升降受阻,易致氣滯濕聚,則以健脾補氣、補腎安胎。中醫(yī)對于再障患者妊娠的治療本著治病與安胎并舉的原則,使病去而胎安。本案患者在后期隨訪病情穩(wěn)定,取得較好療效。

    參考文獻

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    (收稿日期:2019-11-26 編輯:陶希睿)

    基金項目:國家自然科學(xué)基金(項目編號:81303080);山東省科技發(fā)展計劃(項目編號:2014GSF119002)。

    作者簡介:李亭亭(1993-),女,漢族,碩士研究生,研究方向為血液、腫瘤疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。 E-mail:18364165108@163.com

    指導(dǎo)老師:徐瑞榮(1963-),男,漢族,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,研究方向為血液、腫瘤疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。 E-mail:xrr18@sina.com

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