終末期糖尿病腎病合并皮膚瘙癢的護理體會

胡杏霞 曾健文

【中圖分類號】R473.5 【文章編號】1004-7484（2014）04-2218-02

糖尿病病人因皮膚組織內含糖量增高，發(fā)生皮膚瘙癢癥的機率高達7-43%【1】，而皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的臨床癥狀之一。因此，終末期糖尿病腎病需血液透析的患者常發(fā)生頑固性皮膚瘙癢，發(fā)生率高達67-90%【2】。皮膚瘙癢可表現(xiàn)全身或局部，常使患者有沉重的心理負擔，嚴重影響生活質量，加重病情的進展。 我科2009年10至2013年10月采用血流灌注聯(lián)合血液透析治療終末期糖尿病腎病合并頑固皮膚瘙癢的20例患者，取得滿意效果，現(xiàn)就護理體會報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2009年10月～2013年10月20例終末期糖尿病腎病合并頑固皮膚瘙癢患者在我院接受血流灌注聯(lián)合血液透析。其中男11例，女9例，年齡23.5-82.6歲，平均45.1歲。合并患高血壓的患者13例，胸腔有積液的患者5例，心包積液3例，冠心病9例。頑固性皮膚瘙癢病性2-16個月，臨床表現(xiàn)為患者皮膚刺癢感，煩躁不安，夜間不能入睡，伴有精神緊張。透析時間l～12年。平均每周常規(guī)透析3次充分透析，聯(lián)合血液灌流平均每人每月2—4次。

1.2 方法

1.2.1 材料：費森尤斯4008B型血透帆，碳酸氫鹽透析液{活性炭灌流器，中空纖維透析器（德困費森尤斯公司乍產(chǎn)的聚砜膜透析器）

1.2.2 具體操作：在透析機上按常規(guī)安裝一次性透析器和血液管路，用0.9%氯化鈉注射液灌滿透析器和血液管路，排盡空氣，密閉循環(huán)。斷開管路動脈段連接灌流器，將灌流器串聯(lián)在透析器前，將灌流器動脈端向下.靜脈端向上垂直固定在透析支架上，與患者的心臟同一水平線上。先用5%的葡萄糖注射液500ml緩慢沖洗灌流器，接著用每500ml含25g肝索的0.9%的氯化鈉注射液2000ml以血流量200ml/min的流速循環(huán)沖洗，并開放一個小端口。使灌流器肝素化。沖洗過程中用手輕拍灌流器和透析器以排盡氣泡，最后再用0.9%氯化鈉注射液500m1密閉循環(huán)透析15min，沖盡管路內肝素。建立血管通路，腫素首劑用量應視患者個體情況而定。凝血機制差的患者應用低分子肝素抗凝，常規(guī)用量為0.6-0.8mg/kg，透析過程中追加6-8mg/O.5h，灌流結束前半小時停用肝秦。血流量180ml/min，透析液流量500ml/次，先灌流透析2h，達到飽和后取下灌流器，再繼續(xù)透析2h，總計治療時間為4h。

2 結果 聯(lián)合透析治療3-5次后，皮膚瘙癢癥狀消失15例，皮膚瘙癢癥狀明顯好轉4例，無效（皮膚瘙癢癥狀無改善）l例，總有效率達95%。聯(lián)合透析治療前BUN（30.6±5.7μmmol/ml） ，Cr（987.5土311.6μmmol/ml），治療后降為（BUN10.3±4.2μmmol/ml ），Cr（309.6士95.4） μmmol/ml，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。2個月后，8例患者瘙癢均有不同程度復發(fā)，但程度較前明顯減輕。

3 護理

3.1心理護理 頑固性皮膚瘙癢可使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、睡眠障礙等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。護士要了解患者瘙癢的程度和心理狀態(tài)，耐心細致地向患者介紹的原理皮膚瘙癢的發(fā)病機理及血液透析的目的、優(yōu)點，告知患者血透時血壓和心功能的穩(wěn)定性好，較少出現(xiàn)不適感，提高患者對糖尿病及血液透析的認識，介紹成功的病例，使其主動配合治療【3】。

3.2灌流器要充分預沖及嚴格執(zhí)行無菌操作：灌流器在預沖過程中時間不少于30-40分鐘，讓樹脂顆粒充分濕化，利于灌流器的排氣，才能避免在治療過程中樹脂顆粒浮在灌流器上端或成團狀，出現(xiàn)跨膜壓升高，即易凝血而影響吸附的效果。加強血液灌流管道系統(tǒng)的接頭管理，防止滑脫，特別在串聯(lián)及銜接過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，以保證患者血液灌流的效果。

3.3 皮膚瘙癢的護理 在血液透析過程中，對病人皮膚的觀察亦應作為一項重要內容，隨時注意有無充血、紅腫、破潰、糜爛，對皮膚發(fā)生的任何變化，在記錄的同時要加強交班，及時采取相應的護理措施。為了預防糖尿病人抓破皮膚而導致傷口難以愈合，應勤剪指（趾） 甲，但剪指（趾） 甲時不可修剪太深，應與手指、腳趾等緣略呈弧形。避免用手搔抓、摩擦及用刺激性藥品來止癢；內服抗組胺藥物，如苯海拉明、氯苯那敏（撲爾敏）及維生素等改善癥狀；可局部用止癢劑如爐甘石洗劑，煤焦油薄荷酚洗劑或含止癢劑的霜劑進行治療。

3.4飲食護理 血液透析病人在透析期間，蛋白質可隨著透析次數(shù)的增多而丟失，故應攝取足夠的優(yōu)質蛋白和熱量，如雞蛋、瘦肉、牛奶、魚蝦等優(yōu)質動物蛋白。蛋白質每日的攝入量為：1.2-1.5g/kg，占總熱量的15%～20%，且應多攝入富含必需氨基酸的蛋白。每日供給熱量約30 kcal/kg。為減輕尿毒癥代謝紊亂，應盡量少食動物內臟類、海鮮、動物油脂、植物蛋白等，限制單糖、膽固醇、飽和脂肪的攝入。限制動物脂肪的攝入。指導患者選用植物油.如茶油、橄欖油、葵花油來代替動物脂肪作為能量的來源。不吃純糖食品和含糖高的蔬菜、水果，饑餓時可食用馬鈴薯、芋頭、山藥等[4]。同時應限制食鹽和水的攝入， 少磷限鉀飲食。適當補充鈣和維生素嚴密監(jiān)測血清鈣磷水平，給患者補充足夠的鈣劑和維生素D。

3.5肝素使用護理：一般采用全身肝素化法。首次肝素劑量為50-100U/kg，開始治療前5-15min靜脈推注，以后每小時追加500-1000U。透析結束前30min停用肝素，因個體差異肝素劑量根據(jù)患者情況而不同，有出血傾向者，透析結束前靜脈滴注魚精蛋白50mg中和肝素作用。

3.6控制血糖：血液透析病人由于飲食及食物吸收改變和透析治療的影響，血糖常難以控制。故對血糖的監(jiān)測尤其重要。正常使用胰島素皮下注射控制血糖，可有效控制腎病的發(fā)展。指導糖尿病血透患者要養(yǎng)成定時、定量的飲食習慣，不暴飲暴食，每天要稱量體重，盡量維持理想體重。食用粗纖維含量較多的食品，要對病人進行有關糖尿病及其預防方面的教育，使病人掌握控制血尿糖的知識，并養(yǎng)成控制血尿糖的飲食習慣?；颊呷缇筒鸵蚬释七t時，事先應進食少許點心，防止低血糖的發(fā)生。當患者如出現(xiàn)強烈的饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中忽然覺醒伴皮膚潮濕多汗時.也應警惕低血糖的發(fā)生。

3.7生命體征監(jiān)測：嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸的變化，每30分鐘測血壓1次。由于血液灌注可吸入一定量的血小板，使血液中出現(xiàn)短時間血小板減少，患者有出血傾向，治療中及治療后必須嚴密觀察患者出血情況，動態(tài)監(jiān)測出凝血時間、血小板變化，必要時輸血或血小板?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀時，提示因吸附劑生物相容性差而過敏，可靜注地塞米松5～10 mg，并給予吸氧，一般不需中斷灌流[5]。

4 小結

皮膚瘙癢是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是血液透析患者常見癥狀之一，終末期糖尿病腎病合并頑固皮膚瘙癢發(fā)病率尤高。我們根據(jù)血液灌流器吸附肌酐、尿酸及可能導致瘙癢的有機物或無機物的原理，應用血液灌注和血流透析串聯(lián)治療，充分發(fā)揮了血液灌注和血流透析的各優(yōu)點：（1）因灌流器沒有加溫裝置，可以利用血液透析加溫系統(tǒng)，維持血液溫度，而不需附加加溫裝置；（2） 在治療期間如出現(xiàn)微小顆粒脫落，透析器可以阻止微小顆粒入血液，防止一些并發(fā)癥發(fā)生；（3） 血液灌注可有效清除中分子物質，而血流透析能有效清除小分子物質，聯(lián)合應用可提高血液的清除率，達到治療頑固性皮膚瘙癢的目的。護理成功關鍵在于保證足夠血流量，凝血監(jiān)測，嚴密監(jiān)測血壓變化，嚴格無菌操作及做好飲食護理。血液灌注和血流透析聯(lián)合治療為提高終末期糖尿病腎病尿毒癥患者生活質量及生存期提供了一條有效的治療途徑。

參考文獻

[1] 高紅霞，朱笑宇. 糖尿病皮膚瘙癢的護理探討.中外健康文摘，2012，9（35）：270

[2] 唐麗花.護理干預對血液透析濾過治療尿毒癥皮膚瘙癢的影響.右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（1）：122-123

[3] 鮑清禹，曹靖，周娜.聯(lián)機血液透析濾過治療尿毒癥皮膚瘙癢員愿例療效觀察與護理. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011.8（26）：179-180

[4] 王苗.糖尿病尿毒癥血液透析患者的飲食護理.全科醫(yī)學臨床與教育，2012，10（5）： 597-598

[5] 唐業(yè)瑩，鐘榮秋，吳新蓮. 血液灌流與透析聯(lián)合治療尿毒癥合并難治性高血壓的護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（4）：592-593