寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者的康復(fù)治療及護(hù)理心得

丁利麗 張巖

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2202-02

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰椎與樞椎之間風(fēng)內(nèi)外力失衡，解剖位置移動(dòng)超過(guò)生理限制范圍后不能自動(dòng)回到正常狀態(tài)且引起以頸項(xiàng)疼痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1]，好發(fā)于學(xué)齡期兒童。如確診為寰樞椎半脫位，應(yīng)盡快復(fù)位。臨床上多采用牽引、推拿、手法整復(fù)、神經(jīng)阻滯等方法治療。我院骨科自2008年6月～2012年12月，共收治本病47例，經(jīng)過(guò)牽引治療、功能鍛煉等綜合康復(fù)治療，以及精心的護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組47例中男童27例，女童20例；年齡5-12歲，平均7.3歲。病程最短1d，最長(zhǎng)1個(gè)月。發(fā)病前2周內(nèi)有上呼吸道感染史者18例，有明顯外傷史者9例。診斷主要依靠常規(guī)X線(xiàn)側(cè)位片、張口位片及CT、MRI檢查。

1.2 治療方法

患兒確診后即采用平臥位枕頜吊帶牽引，肩部墊高保持頸部伸直位，頸后放一軟圓枕墊，防止頭部前屈而致寰樞椎前移，并恢復(fù)頸椎生理前凸。牽引重量一般為1.5-3kg，牽引時(shí)間l-3周，最長(zhǎng)不超過(guò)6周。牽引復(fù)位穩(wěn)定后，配帶頸托4-6周，然后逐漸進(jìn)行頸部肌力鍛煉；復(fù)位后位置不穩(wěn)定者，用頭頸胸石膏外固定4周；脫位時(shí)間較長(zhǎng)而不易復(fù)位者，結(jié)合局部按摩及手法整復(fù)。

2 結(jié)果

本組47例患者中有42例得到隨訪(fǎng)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月-4年隨訪(fǎng)，45例臨床癥狀均恢復(fù)正常，其中2例在再次外傷后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次牽引后加頭頸胸石膏外固定而治愈。

3 康復(fù)與護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

由于患兒年齡較小，對(duì)疾病所造成的痛苦不能正確理解，缺乏持久性、堅(jiān)韌性和自制力，住院后對(duì)醫(yī)院的環(huán)境感到陌生和不習(xí)慣。所以應(yīng)根據(jù)患兒的特點(diǎn)及愛(ài)聽(tīng)表?yè)P(yáng)的心理，主動(dòng)接近患兒，態(tài)度和藹，增加親近感，動(dòng)作輕柔，勿急躁、粗暴或訓(xùn)斥患兒，以消除其緊張心理，獲得患兒配合。

3.2 早期床上活動(dòng)

由于寰樞椎脫位病變的特殊性，移位稍有加重，可能壓迫呼吸中樞，有生命危險(xiǎn)。因此患者和家屬往往被告知需嚴(yán)格頸部制動(dòng)。應(yīng)教會(huì)患者以床上軸向翻身、活動(dòng)四肢和抬高尾骶部的方法并鼓勵(lì)其盡早進(jìn)行床上活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)檢查和評(píng)估患者的全身皮膚受壓狀況。以便及時(shí)采取措施。

3.3 生命體征監(jiān)測(cè)

治療前后應(yīng)動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、觀(guān)察脊髓神經(jīng)功能和意識(shí)狀態(tài)。如治療不當(dāng)可能影響延髓呼吸中樞，引起呼吸功能減弱。因此應(yīng)密切觀(guān)察患者的四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)是否存在?？蓢诨颊呶杖?、抬腿，應(yīng)連續(xù)觀(guān)察2d。

3.4 牽引治療

3.4.1 保持牽引的有效性

寰樞關(guān)節(jié)半脫位牽引一般使用枕頜吊帶牽引，進(jìn)行枕頜吊帶持續(xù)牽引時(shí)要保持平臥位，床頭抬高15°-20°，以作對(duì)抗?fàn)恳３譅恳葢铱?，滑?chē)靈活，牽引繩上不可放枕頭、被子等物，以免影響牽引效果。由于兒童年齡小，生性好動(dòng)，耐受和配合能力差，又加上牽引后不適等因素，患兒很難保持良好的牽引位置。在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋，防止頭部扭轉(zhuǎn)，同時(shí)要講故事，看圖書(shū)等來(lái)吸引其注意力，克服其煩躁情緒；與患兒交談或進(jìn)行各種操作時(shí)，盡可能站在床頭，防止患兒頭部扭動(dòng)。

3.4.2 牽引時(shí)的病情觀(guān)察

患兒在牽引時(shí)表現(xiàn)為哭鬧不休、煩躁、拒絕吃飯、摔東西等異常時(shí)，一定要仔細(xì)檢查，看是否發(fā)生下列情況：（1）有無(wú)嘔吐?；純涸跔恳跏?，由于不能適應(yīng)或耐受牽引體位，或牽引重量過(guò)大，引起惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)立即將牽引重量減輕或完全去除，頭部偏向一側(cè)，擦拭或吸引干凈口腔內(nèi)的嘔吐物，防止誤吸入氣管，引起窒息；待癥狀緩解后行小重量牽引，以后逐漸增加牽引重量。（2）下頜皮膚有無(wú)壓傷。由于下頜部被牽引帶持續(xù)壓迫，加上牽引帶的透氣性差，易引起局部皮膚發(fā)紅、糜爛或壓傷，應(yīng)在牽引帶下襯墊2-3層純棉布，每隔2h松開(kāi)牽引10min，局部用生理鹽水擦洗后涂爽身粉。（3）有無(wú)呼吸困難，牽引帶下移，邊緣部壓迫氣管，引起呼吸困難，應(yīng)經(jīng)常檢查牽引帶的位置并隨時(shí)調(diào)整。（4）顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限。頜枕帶牽引時(shí)張口阻力增加，尤其牽引重量過(guò)大時(shí)，會(huì)發(fā)生張口困難，長(zhǎng)時(shí)間的不完全充分張口及頜枕帶對(duì)兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的壓迫，可造成顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。為避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常練習(xí)完全張口動(dòng)作，活動(dòng)顳頜關(guān)節(jié)。

3.5 功能鍛煉

向患兒及家屬解釋功能鍛煉的重要性，主要做以下練習(xí)：（1）眼向前直望，將頭慢慢后縮至最大限度，保持這個(gè)姿勢(shì)數(shù)秒后放松。（2）頸緩緩向后伸至最大范圍，保持?jǐn)?shù)秒后回復(fù)起始姿勢(shì)。每次每個(gè)動(dòng)作10下，每天做6至8次，可循序漸進(jìn)逐漸加大頭部旋轉(zhuǎn)、屈伸鍛煉，但旋轉(zhuǎn)不超過(guò)75°，屈伸控制在45°范圍之內(nèi)。同時(shí)應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和四肢功能鍛煉。上肢可做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肘、腕、指間關(guān)節(jié)，下肢可行髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，并可雙足撐床，抬起臀部的鍛煉。每日3-6次，每次15-20min，以患者不疲勞為度。

4 出院指導(dǎo)

出院時(shí)應(yīng)告訴家長(zhǎng)和患兒，雖經(jīng)住院治療，寰樞關(guān)節(jié)已復(fù)位，臨床癥狀消失，但鞏固療效還需作好以下幾個(gè)方面：（1）堅(jiān)持康復(fù)功能鍛煉，頸部勿過(guò)度旋轉(zhuǎn)屈伸活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）必須堅(jiān)持佩帶頸托支具，4-6周后經(jīng)臨床復(fù)查方可去除，頸托松緊度應(yīng)適中，不可太松也不可太緊，保護(hù)好頸部皮膚，防止頸托邊緣壓傷，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查處理。（3）去除頸托后緩慢進(jìn)行頸部肌肉鍛煉，循序漸進(jìn)增加鍛煉幅度。（4）注意頸部保暖，天氣變化，適時(shí)加衣保暖，預(yù)防上呼吸道感染。（5）養(yǎng)成正確的睡覺(jué)姿勢(shì)，枕頭高低適宜，選擇蕎麥皮枕頭，高度以壓縮后與自己的拳高為宜，枕頭的形狀以中央凹陷兩邊高為宜，接觸頸椎部分應(yīng)呈圓柱狀，以便襯托和支撐頸曲，頭部放在凹陷處，保持頭低、頸高、背平的位置，保證充足睡眠休息[2]。（6）伏案工作時(shí)，桌椅高度應(yīng)相稱(chēng)，避免頸部過(guò)度屈曲、前傾。避免頭頸部長(zhǎng)時(shí)間向一側(cè)傾斜。改變半躺半靠、屈頸屈背閱讀習(xí)慣。（7）適齡兒童尤其要避免在玩耍時(shí)引起頭部過(guò)度旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。如頭頸部用力運(yùn)動(dòng)，睡高枕頭時(shí)頭忽然伸屈或扭轉(zhuǎn)等。一旦發(fā)現(xiàn)孩子頸部活動(dòng)受到限制，或抬頭無(wú)力，或訴說(shuō)頸痛，應(yīng)立即就醫(yī)。（8）給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，平時(shí)多食蔬菜、水果，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鈣，如喝牛奶、曬太陽(yáng)等，還要注意常食健脾利濕食物，如山藥、薏苡仁、炒扁豆、赤小豆等。

5 討論

良好頸姿是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，糾正不良頸姿是預(yù)防和治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的基本方法。目前對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療主要以手法復(fù)位和牽引復(fù)位治療為主[3]。牽引治療可糾正移位、解除肌肉痙攣、消除肌張力所產(chǎn)生的癥狀；加大關(guān)節(jié)間隙，減輕神經(jīng)根刺激、緩解疼痛；減輕椎動(dòng)脈刺激，改善椎動(dòng)脈血流，提高腦供-血量；有利于關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的修復(fù)[4]。針對(duì)性頸部鍛煉能消除非生理姿勢(shì)所引起的寰樞關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)囊，韌帶的緊張狀態(tài)，并可預(yù)防慢性積累性損傷。加強(qiáng)護(hù)理、進(jìn)行細(xì)致周詳?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，對(duì)患者健康的恢復(fù)具有積極意義，有利于患兒盡快痊愈，重新回歸社會(huì)。

綜上所述，寰樞關(guān)節(jié)半脫位是上頸段常見(jiàn)的病損，由于其結(jié)構(gòu)特殊，錯(cuò)動(dòng)移位后所引起的臨床癥狀復(fù)雜多樣，對(duì)其牽引、功能鍛煉治療，在于明確診斷、施法得當(dāng)，如此治療可取滿(mǎn)意療效。

參考文獻(xiàn)

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