64層螺旋CT引導經(jīng)皮肺小結節(jié)穿刺活檢的臨床價值

?？∥? 劉桂芬

【摘 要】目的：探討CT導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢的技術方法及對肺小結節(jié)病變的臨床應用價值。 方法：對18例肺孤立小結節(jié)的患者行CT導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢的技術方法及資料進行回顧性分析。 結果：18例中確診率94.44%（17/18），其中惡性診斷符合率為100%（7/7），良性診斷符合率為100%（10/10），失敗率5.56%（1/18）。結論：CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺內孤立小結節(jié)的診斷的準確性較高、并發(fā)癥較低。并且操作簡單、安全、可靠，可以在有條件的單位廣泛應用。

【關鍵詞】體層攝影術；X線計算機；穿刺活檢；診斷；肺小結節(jié)

【中圖分類號】R814.42；R446.8；R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2173-02

隨著CT機的普及和應用范圍的日益擴大，醫(yī)療診斷水平已不斷提高，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢（transthoracic core needle biopsy，TNB）作為一種微創(chuàng)的非血管介入高效診斷方法已逐漸廣泛應用，本文對18例肺小結節(jié)行CT導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢的技術方法及資料進行回顧性分析，旨在提高肺穿刺活檢的技術水平，探討CT引導下TNB對肺小結節(jié)的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 我科自2006年6月～2009年4月共做CT導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢病例18例，其中，男12例，女6例，年齡27～66歲，平均48.8歲。臨床表現(xiàn)：14例主訴有咳嗽、咳痰，6例主訴有咯血，10例主訴有胸痛或背痛，2例主訴有呼吸困難，3例主訴有近期明顯體質量，4例無明顯不適于查體發(fā)現(xiàn)。全部病例在胸部X線平片及CT檢查上均懷疑或不能排除惡性腫瘤，并均為經(jīng)纖支鏡及痰細胞學檢查未能明確診斷者的肺部周圍性占位性病變，直徑均小于2cm，軟組織病灶最大者截面2cm×1.8cm，最小者直徑6.4mm，本組18例的診斷結果均經(jīng)臨床及病理證實。

1.2 術前準備 穿刺前，患者皆行心電圖，血常規(guī)，凝血3項及血小板計數(shù)檢查，部分病例檢查了肺功能。部分病例穿刺前做了常規(guī)CT增強掃描，可以排除血管病或血管畸形，已經(jīng)觀察腫塊與血管間關系，可以避免誤穿血管。并應結合CT強化掃描圖像避開腫塊壞死區(qū)，以提高病理診斷率。如在各項檢查中提示有肺部感染，凝血功能障礙或重度心電圖改變皆為TNB的禁忌征。

1.3 自制CT穿刺角度器及定位器 為便于對病灶定層定點，參考（據(jù)）文獻[1]自制了CT穿刺角度器。自制了CT穿刺定位器，具體方法如下：以10 mm寬的膠布為基底，在基底上每隔10 mm做一條豎線，以直徑3 mm，內有直徑1 mm的銅芯的電線作為標線，每兩個銅芯作為一個標線，兩個銅芯之間為基底豎線，電線每節(jié)長12 mm，在基底上兩頭各超出1 mm。使用時，定位器會在CT上清楚地顯示出標線，能夠很容易的標出穿刺點。

1.4 檢查方法 采用西門子64層螺旋CT掃描機somatom sensation sensation64 VB20B，層厚10 mm，準直0.6 mm，病變部位重建2mm高分辨圖片進行觀察，然后在CT光標指示下，于目標部位粘貼自制CT穿刺體表定位器后，于目標部位重建2mm高分辨圖片進行觀察，確定病變直徑最大、離胸壁最近的、無肋骨等骨骼及重要血管、組織器官阻擋的部位作為進針層面，并在CT光標及自制CT穿刺體表定位器幫助下確定進針點，在CT上測量進針角度和進針的最小深度及最大允許深度。穿刺時，在自制體表定位器和自制CT穿刺角度器的幫助下，根據(jù)病變部位，患者取仰臥或俯臥位， 盡量使肋間隙增寬， 常規(guī)消毒穿刺點皮膚， 依次局麻胸壁軟組織至胸膜，然后將局麻針頭退至肋間軟組織內，稍停片刻退出體外，以活檢針進針至皮下，令患者屏住呼吸進行穿刺。當進針至預定深度時，行自動切割取材。取材后，令患者屏住呼吸快速退針。穿刺針切割槽內可見一如線頭蟲樣組織標本，放在濾紙上用10%福爾馬林固定后送病理檢查。操作后患者稍休息，穿刺后10min后再行CT掃描，了解有無氣胸、液胸、血胸發(fā)生，如有必要應及時處理，常規(guī)吸氧。術后24小時內嚴密觀察患者生命體征變化，并在術后24小時再做胸部攝片檢查。

2 結果

本組18例中經(jīng)本法穿刺活檢作出明確診斷者17例，組織學診斷率為94.44%（17/18）。其中原發(fā)性惡性腫瘤7例，全部為腺癌。1例穿刺失敗，因此穿刺失敗率為5.56%（1/18），腫瘤確診率100%（7/7）， 惡性診斷符合率為100%（7/7）。10例良性病變中，結核5例，炎性假瘤5例，良性診斷符合率為100%（10/10）。1例發(fā)生輕度氣胸不治而愈，發(fā)生率為5.56%（1/18）。少數(shù)病例出現(xiàn)活檢部位疼痛感或發(fā)燒，據(jù)文獻[2]報道：活檢后病人感覺嚴重胸疼或伴有發(fā)熱者，則活檢的病變多為炎性病變。未發(fā)現(xiàn)有血胸及血絲痰病人。

3 討論

3.1 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢與其它檢查比較的優(yōu)勢 目前臨床上對肺組織病理檢查通常有5種途徑：開胸手術，CT引導下TNB檢查， 纖維支氣管鏡檢查（FOB），痰細胞學檢查，胸水脫落細胞檢查。其中開胸手術因創(chuàng)傷大在未明確病變性質前逐漸被淘汰。痰細胞學檢查，胸水脫落細胞檢查雖然目前仍作為常規(guī)檢查，但陽性率偏低。因而FOB檢查及CT引導下TNB檢查目前被公認為得到肺部塊影的病理結果的最有效方法[3]。FOB檢查采用直視結合活檢方法或用毛刷細胞學檢查方法得到病理結果，文獻[4]報道FOB檢查對中央型肺癌（腔內型）的敏感性高達92%～96%，但對周圍型及支氣管腔外形病灶敏感性明顯降低，僅為25%～78%，且對直徑<2cm者價值更小。對于周圍型肺部塊影， FOB檢查往往鞭長莫及，活檢和毛刷細胞學陰性率均較高[5]，而TNB檢查顯示了對周圍型肺部塊影有較高的臨床診斷價值[6]，本組CT引導下TNB檢查的診斷陽性率為100%，而本組CT引導下TNB檢查陽性者FOB檢查皆為陰性。

本組結果明顯優(yōu)于文獻，估計與應用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器有關，另外就是64螺旋CT掃描快誤差小，2mm高分辨重建更是減少了誤差。因而我們認為對于肺部孤立性小結節(jié)病變，當CT提示有病變存在，而FOB檢查為陰性者，仍然有必要行僅為微創(chuàng)的CT引導下TNB檢查以明確診斷。并且TNB檢查無絕對的禁忌癥，但相對禁忌癥為嚴重的肺功能減低，凝血異常，嚴重的肺循環(huán)高壓等[7]。

3.2 存在的問題 TNB現(xiàn)在存在的問題不多，主要是假陰性和并發(fā)癥的問題。雖然TNB檢查對肺部小結節(jié)較高的臨床診斷價值，但文獻報道仍有一定比例的腫瘤漏診率。據(jù)文獻[8]報道，穿刺技術的操作熟練程度和病理學檢查的診斷技術水平，是影響穿刺診斷正確率的重要因素。從穿刺角度出發(fā)，主要考慮是取材問題，因為當腫瘤小，取出成功或者成功取出有效多的組織就是關鍵問題了。因此產(chǎn)生腫瘤假陰性的可能因素為：①取材不足。②只穿刺取出壞死物質。③定位不準，自以為穿刺取出了病變組織。小病灶受CT容積效應的影響較大，往往容易將偏離的針尖誤認為在病灶內[9]。④取材標本內只有異常組織，無正常組織，不利于病理科醫(yī)師對照診斷。⑤標本被污染或標本固定不佳。針對上述因素，應當采取的有效措施為：①廣泛應用切割針，輔以抽吸針，使取材量大幅提高。②穿刺中避開壞死區(qū)，盡量穿刺病灶實質邊緣部分。③所有的病灶，當穿刺針尖接近病灶時，應用局部高分辨重建減少容積效應明確針尖位于病灶內再取材。④穿刺結果為非特異性陰性結果，而臨床懷疑惡性者，建議再次穿刺。⑤取材應該注意計算好，盡量向病灶中心取材。⑥穿刺過程中進針宜慢、穩(wěn)、準，負壓抽吸用力均勻，退針宜快。⑦取材組織盡早固定，盡早送檢切片。本組1例取材失敗，占病例的5.56%，與國內文獻[9]報道7 7%～10%的比例稍低，此可能與我們除了采取上述措施有關外，還可能與我們應用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器提高了對病灶取材的精確性有關，再可能與我們所選的所有病例均為周圍性占位性病變也有關。據(jù)部分文獻報道TNB檢查的明確診斷率與腫塊大小正相關，即直徑>3cm的結節(jié)TNB比直徑<3cm的結節(jié)明確診斷率高[6]。但也有文獻報道CT引導下TNB的準確性與腫塊的大小無關，肺內大、小結節(jié)的確診率是相同的[10]。因而我們認為隨著螺旋CT及高分辨重建技術的普及，肺內大、小結節(jié)經(jīng)TNB明確診斷率的差異將會消失；但為了提高一次穿刺取材滿意率，必須進一步提高穿刺技巧和積累經(jīng)驗。

經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥主要有氣胸、出血、咳血及感染等癥狀，一般不需特殊處理，其中氣胸最常見[11]，發(fā)生率為10.6%～42.6%[4]。罕見的包括大量出血，氣栓形成及腫瘤播散和針道腫瘤移植。大量肺出血一般少見，文獻[11]報道均為中心型腫塊，Berquist等[12]報道430例中有2例因出血死亡，2例均為中心型，因此在對肺門或縱隔旁病變穿刺時應特別注意做CT增強掃描以鑒別血管和腫塊。本組雖為周圍性孤立性小結節(jié)病變經(jīng)皮肺穿刺活檢，但穿刺前部分還是做常規(guī)增強掃描，這也許是本組未發(fā)生出血的原因之一，本組病變?yōu)樾〗Y節(jié)病變也可能是原因之一?？諝馑ㄈ牟l(fā)癥極少，但仍有報道。關于穿刺活檢惡性病變是否會導致腫瘤播散和針道轉移，多數(shù)作者認為不會發(fā)生。Sinner通過對5300例的隨訪僅發(fā)現(xiàn)1例，可見其發(fā)生率之低。本組隨訪至今，無1例發(fā)生。

并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于患者本身，操作技術和器材等原因，其中患者本身的原因為：①合作性，如保持一些特殊體位不變、平靜的呼吸、不咳嗽等是保證肺穿刺活檢成功的基礎，否則勢必增大難度，增多并發(fā)癥的出現(xiàn)； ②老年并有長期阻塞性肺部疾患。③有肺大泡。④年齡偏大。操作技術上為：①病灶位置較深，穿刺路徑較長。故寧可增加操作難度也要選擇最近的距離，因為進針的距離越遠，穿越的肺組織越多，對肺損傷愈大從而易引起并發(fā)癥； ②沒有避開肺大泡； ③反復多次穿刺進出胸膜。④在穿過臟層胸膜時囑患者完全屏氣，盡量避免穿插造成的裂傷。⑤避免經(jīng)過葉裂。⑥使用的穿刺針的粗細，穿刺針愈粗，發(fā)生率愈高。不合適的器材可直接造成穿刺層面、穿刺點及穿刺角度錯誤，導致結果錯誤及不該發(fā)生的并發(fā)癥的發(fā)生。本組發(fā)生一例氣胸可能與病人咳嗽有關。

針對上述各種因素，預防和減少并發(fā)癥發(fā)生及其嚴重程度的措施有：①選擇適宜的病人。②術前多訓練病人，增加病人配合度。③術前多復習CT片，并在病變部位進行高分辨重建，制定最佳路徑，盡最大可能避開一切有害因素。④術中仔細觀察，認真定位，減少穿刺次數(shù)，力爭一次成功。⑤選用合適的工具，如穿刺針及定位器、角度器等。⑥活檢后應讓患者安靜休息，少量吸氧，穿刺點朝下的限制性體位，均可能有助于防止氣胸的發(fā)生。氣胸的發(fā)生可在術中、術后， Li等報道氣胸多發(fā)生在術后1h。本組術后發(fā)生氣胸1例。⑦活檢后病人如咳嗽，可給于止咳劑。⑧穿刺過程中進針宜慢、穩(wěn)、準，負壓抽吸用力均勻，退針宜快。⑨穿刺后10min后再行CT掃描，了解有無氣胸、液胸、血胸發(fā)生，如有必要應及時處理。⑩術后24小時內嚴密觀察患者生命體征變化，并在術后24小時再做胸部攝片檢查。本組并發(fā)癥少可能與采取以上措施有關。

綜上所述，CT引導下TNB對于肺小結節(jié)病變的診斷有較高的準確性，并發(fā)癥較低，值得推廣，但仍然需要提高操作技巧和積累實踐經(jīng)驗，進一步降低假陰性率和并發(fā)癥。

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