醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理面臨困難的原因及對策研究

【摘要】近年來為了解決居民“看病難、看病貴”的問題，我國積極推進(jìn)醫(yī)療保障制度。然而由于我國醫(yī)療保障制度起步較晚，相關(guān)管理制度在短期內(nèi)還沒有得到完善，醫(yī)保管理專業(yè)人才相對較少，導(dǎo)致了我國的醫(yī)療保障制度沒有更好的發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。本文列舉了我國目前所面臨的醫(yī)保困難，分析了相關(guān)原因，提出了合理的對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn) 管理困難 原因 對策

一、引言

建立完善的醫(yī)療保障體系是我國醫(yī)療體制改革的重中之重，它通過強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)政策為人民提供完善的醫(yī)療服務(wù)，盡量的減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，可以說醫(yī)療保障制度關(guān)系到人們的切身利益，是維持社會和諧穩(wěn)定的基本國策。但是隨著醫(yī)療保障制度的不斷深化與改革，其覆蓋面積越來越大，各種新政策也不斷出臺，這無疑給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作帶來的巨大的挑戰(zhàn)。為了防止矛盾的計(jì)劃，其實(shí)為人民提供更好的醫(yī)療服務(wù)，必須加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)提供方之間的合作，積極改革醫(yī)療管理制度。

二、對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保險(xiǎn)的一種特殊形式，投保人繳納一定的保險(xiǎn)金后，若發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為就可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。它具有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移的功能，是一種國家政策引導(dǎo)下的強(qiáng)制性、社會性、互濟(jì)性的保險(xiǎn)制度。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理面臨困難的原因分析

（一）看病難、報(bào)銷難

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為了自身管理上的方便，多采用定點(diǎn)就醫(yī)、定點(diǎn)報(bào)銷的原則。大多數(shù)人都只能在戶口所在參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而對于外出打工人員來說因?yàn)樾〔【突貞艨谒诘剡M(jìn)行治療就顯得不現(xiàn)實(shí)，這也就導(dǎo)致了看病難、報(bào)銷難的問題。

（二）轉(zhuǎn)院難、出院難

因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收益是與患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成正比的，所以部分醫(yī)院為了追求自身的經(jīng)濟(jì)效益，對于享有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者存在惡意的引導(dǎo)，故意夸大病情，不顧患者實(shí)際病情為患者做大量的無關(guān)的檢查、開高價(jià)藥。在患者要求轉(zhuǎn)院或出院事故意拖延手術(shù)辦理時(shí)間，不但給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，而且還耽誤了患者轉(zhuǎn)院和出院的辦理。

（三）工作人員素質(zhì)不過關(guān)

醫(yī)療保障體系是一個復(fù)雜的政策性的體系，并且隨著醫(yī)療保障體系的不斷改革深化，政府出臺了大量的新政策。醫(yī)護(hù)人員在面對大量的日常工作的同時(shí)，很難有時(shí)間學(xué)習(xí)個性新的政策。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展重心多放在經(jīng)濟(jì)效益上，而忽略了對員工的培訓(xùn)。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制困難

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制困難主要是由其結(jié)算方式落后引起的，目前我國所采用的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式主要是平均定額法，這種結(jié)算方法保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會受到經(jīng)濟(jì)上的損失，但是去將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者身上。

（五）醫(yī)保政策不夠了解

參保人員對醫(yī)保政策不夠了解也給醫(yī)保管理造成了巨大的困難。一方面是患者對相關(guān)政策的不了解使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有了亂收費(fèi)的可乘之機(jī)，另一方面患者為了“不得罪”醫(yī)生而自動放棄自己享有的監(jiān)督權(quán)。

三、解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理困難的策略分析

（一）做好醫(yī)療人員的繼續(xù)教育工作

醫(yī)療人員必須定期接受一定時(shí)間的繼續(xù)教育，繼續(xù)教育的內(nèi)容可以包括對國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的解讀，對醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員和各個科室的針對性培訓(xùn)等，從而保證他們能正確把握國家政策的內(nèi)涵，提高他們的專業(yè)技能，以此規(guī)范自己的行為。通過繼續(xù)教育，引導(dǎo)醫(yī)療人員養(yǎng)成正確的價(jià)值觀念，杜絕醫(yī)療人員為自身謀求非法利益的行為。

（二）醫(yī)療人員自覺樹立正確的價(jià)值觀念

醫(yī)療人員要自覺樹立為人民服務(wù)、為人民著想的奉獻(xiàn)精神，擔(dān)負(fù)起治病救人的光榮職責(zé)，多站在患者的角度考慮問題，改變不管實(shí)際開高價(jià)藥的不良行為。為規(guī)范醫(yī)療人員的行為，可以用醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的形式明確各方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，協(xié)議中要明確對醫(yī)?；颊咧委煹木唧w要求和處罰措施，規(guī)定好指標(biāo)量化工作，比如對用藥率、費(fèi)用分配率等制定具體的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）加強(qiáng)信息公開化和社會監(jiān)督體制建設(shè)

醫(yī)院要做好信息公開化工作，定時(shí)公布各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)和分析報(bào)告，包括藥品的統(tǒng)一標(biāo)價(jià)，診療費(fèi)用等，供社會各級監(jiān)督。為方便患者查詢，要提供配套的跟進(jìn)服務(wù)，保證患者能隨時(shí)查詢到治療中的費(fèi)用詳單、費(fèi)用報(bào)銷情況，預(yù)計(jì)同類疾病治療費(fèi)用均值等數(shù)據(jù)。還要建立專門的監(jiān)督服務(wù)部門，方便對治療結(jié)果有異議的患者，提請爭議第三方判定處理。社會各界要共同監(jiān)督，勇于同不法行為作斗爭，嚴(yán)厲打擊惡意開貴藥，開高利潤藥品的行為，成立辦公室或設(shè)置檢舉箱，公布監(jiān)督聯(lián)系方式自覺接受群眾監(jiān)督舉報(bào)。

（四）建立嚴(yán)格的考核評價(jià)制度

首先，要結(jié)合監(jiān)督管理的結(jié)果和醫(yī)療水平，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級評級，評級結(jié)果在權(quán)威電視臺、網(wǎng)絡(luò)中向公眾公布，對等級低的醫(yī)院也要采取特殊處理措施，督促其制定整頓措施，情形嚴(yán)重的撤銷其準(zhǔn)入資格。其次，要充分利用信息化和數(shù)據(jù)庫技術(shù)，對每位醫(yī)務(wù)人員建立電子化檔案，根據(jù)考核實(shí)時(shí)變更記錄，獎懲要分明，建立考核評價(jià)制度。個人檔案的結(jié)果要與最后的獎金掛鉤，提高大家的積極性，嚴(yán)肅處理違法亂紀(jì)人員，獎勵先進(jìn)工作者。還可以回訪患者，建立滿意度調(diào)查制度，作為評價(jià)制度的重要參考。

（五）實(shí)行完善合理的結(jié)算辦法

醫(yī)保問題難處理，關(guān)鍵就在于結(jié)算辦法沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)可以依據(jù)，造成醫(yī)療資源的不合理利用，亂用藥，亂檢查，夸大疾病的情況也時(shí)有發(fā)生。為此要做好費(fèi)用結(jié)算工作，具體來看，在費(fèi)用審核時(shí)要嚴(yán)格參照標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)核對收費(fèi)價(jià)格，同時(shí)注意監(jiān)督醫(yī)療人員的用藥是否存在濫開高價(jià)藥、濫檢查的情形。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批要有據(jù)可依，在轉(zhuǎn)院百分比內(nèi)審慎處理，要制止非合理的或重復(fù)性的特殊檢查，靈活做好異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作。

四、結(jié)語

綜上所述，我國醫(yī)療保障的管理工作是一項(xiàng)長期而又艱巨的任務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療保障的管理，及時(shí)的解決醫(yī)療保障體系中出現(xiàn)的各種問題，能夠切實(shí)的為廣大人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

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作者簡介：李偉萍（1974-），女，漢族，湖南株洲人，高級會計(jì)師，研究生，研究方向：醫(yī)保管理。