全身麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床研究

趙琛 蔡琴

【摘 要】目的：觀察三種不同全身麻醉誘導(dǎo)方式對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒Apgar的影響，探討其用于剖宮產(chǎn)術(shù)的可行性及安全性。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級，足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分成3組，氯胺酮復(fù)合丙泊酚組（L組）、瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組（R組），七氟醚組（Q組），每組20例。觀察并記錄3組產(chǎn)婦誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后、插管后1min的收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR），胎兒娩出后1、5min的Apgar評分。結(jié)果：與誘導(dǎo)前比較，L組、R組和Q組誘導(dǎo)后SBP，DBP降低（P<0.05），L組誘導(dǎo)后HR升高（P<0.05），R組和Q組降低（P<0.05）。與誘導(dǎo)前比較，L組插管后1minSBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01）。與R組和Q組比較，L組插管后1minSBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01）。胎兒娩出后1、5minApgar評分三組無差異（P>0.05）。結(jié)論：三種不同誘導(dǎo)方式均可安全用于全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)，氯胺酮復(fù)合丙泊酚全麻誘導(dǎo)對產(chǎn)婦血流動力學(xué)不良影響較大，不適用于妊高征產(chǎn)婦。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；剖宮產(chǎn)；丙泊酚；氯胺酮；瑞芬太尼；七氟醚

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2142-01

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉大多采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，但產(chǎn)婦如有前置胎盤大出血休克、子宮破裂、子癇、血小板減少、脊柱畸形、小兒麻痹后遺癥、穿刺部位感染等，選擇全身麻醉為宜[1]。但是全身麻醉誘導(dǎo)用藥會引起產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化及胎兒呼吸抑制，本研究比較了三種不同全麻誘導(dǎo)方式對產(chǎn)婦及胎兒的影響，以期找到一種可行且安全的全麻誘導(dǎo)方法。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年6月至2013年6月足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～36歲，體重65～86kg，均采用全身麻醉。其中合并血小板減少（血小板<60×109/L）產(chǎn)婦45例，凝血功能異常12例，，嚴(yán)重脊柱畸形2例，，智力障礙1例。隨機(jī)分為3組，氯胺酮復(fù)合丙泊酚組（L組）、瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組（R組）、七氟醚組（Q組），每組20例。三組產(chǎn)婦ASA分級，年齡、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉方法 術(shù)前禁飲，禁食10h，入室后監(jiān)測SBP、DBP、HR、SPO2、ECG。建立靜脈通道。面罩吸氧去氮，待術(shù)野消毒鋪無菌巾完畢，L組靜注氯胺酮1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，R組緩慢靜注（>1min）瑞芬太尼1ug/kg，丙泊酚1.5mg/mg，Q組8%七氟醚復(fù)合6L/min純氧密閉吸入。各組待產(chǎn)婦意識消失后，靜注琥珀膽堿1.5mg/kg，肌松后行氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸。三組胎兒娩出后均以瑞芬太尼，丙泊酚，維庫溴銨維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組產(chǎn)婦誘導(dǎo)前（T1），誘導(dǎo)后（T2）、插管后1min（T3）的SBP，DBP，HR，胎兒娩出后1、5min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1與誘導(dǎo)前比較，L組、R組和Q組誘導(dǎo)后SBP，DBP降低（P<0.05），L組誘導(dǎo)后HR升高（P<0.05），R組和Q組降低（P<0.05）。與誘導(dǎo)前比較，L組插管后1minSBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01）。與R組和Q組比較，L組插管后1min，SBP，DBP，HR明顯升高（P<0.01），見表1。

2.2 胎兒娩出后1、5minApgar評分三組無差異（P>0.05），見表2。

3討論

剖宮產(chǎn)實(shí)施全身麻醉的關(guān)鍵在于胎兒娩出前的用藥。氯胺酮具有深度鎮(zhèn)痛、對呼吸影響較小的特點(diǎn)，靜注1min后即可通過胎盤，當(dāng)注入小于1mg/kg，很少引起新生兒抑制[2]。本結(jié)果顯示，1mg/kg的氯胺酮復(fù)合丙泊酚可以安全的用于剖宮產(chǎn)術(shù)，但是插管反應(yīng)抑制不理想，考慮是氯胺酮興奮交感神經(jīng)的原因，因此妊娠合并高血壓的產(chǎn)婦不宜應(yīng)用。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片受體激動劑，有研究表明[3]， 瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～5.7min，而且新生兒較年長兒清除更快。因此，瑞芬太尼可以安全的用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)。七氟醚是近年來開發(fā)的一種新型吸入全麻藥，具有起效迅速，清除快，麻醉深度容易調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)。有研究證實(shí)8%七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)，3.5%七氟醚和雷米芬太尼（瑞芬太尼）用于麻醉維持用于剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒Apgar評分未受到明顯影響，而且對產(chǎn)婦術(shù)后宮縮沒有明顯抑制[4]。本研究證明七氟醚吸入全麻誘導(dǎo)對胎兒是安全的。丙泊酚脂溶性高，母體靜注后能迅速通過胎盤屏障，但從胎盤進(jìn)入胎體的藥物有50%進(jìn)入肝臟被代謝，到達(dá)腦組織的藥物濃度已很低，故對新生兒不產(chǎn)生明顯影響[5-6]。本研究使用1.5mg/kg的丙泊酚，沒有對新生兒呼吸造成明顯抑制，證明這個劑量也在安全范圍之內(nèi)。

綜上所述，三組藥物均可用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，對胎兒娩出后Apgar評分沒有明顯影響，氯胺酮復(fù)合丙泊酚全麻對產(chǎn)婦血流動力學(xué)影響較大，不適用于妊高征產(chǎn)婦。

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