俯臥折刀位擺放不當(dāng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與應(yīng)對(duì)措施

高金蓮 董巖

【摘 要】目的：探索俯臥折刀位正確擺放方法及術(shù)中采取的改良措施。方法：2012年6月至2013年6月180例肛腸疾病患者采取俯臥折刀位，隨機(jī)分為傳統(tǒng)組、實(shí)驗(yàn)組各90例。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)擺放方法，將患者髂部安置在手術(shù)床的中后1/3處將下肢放置于擱腿板上，擱腿板下放使之與床體成30度，外展兩腿成45度。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上使頭部搖低10—15度，減少下肢的體位對(duì)血流動(dòng)力的影響。觀察并記錄擺放體位前、擺放體位后5分鐘、10分鐘、30分鐘血流動(dòng)力學(xué)的變化情況。結(jié)果：傳統(tǒng)組麻醉后5、10、30分鐘HR＼BPP>0.05、p<0.05、p<0.01.實(shí)驗(yàn)組麻醉前后5、10、30分鐘血壓心率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）.結(jié)論：手術(shù)體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯，掌握正確的擺放方法與原則，并在實(shí)施過程中不斷改進(jìn)是每位合格的手術(shù)室護(hù)士的重要職責(zé).

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2087-01

近年來，肛腸疾病發(fā)病率逐年升高，有效的手術(shù)治療是治愈該類疾病的首選干預(yù)方法，隨著臨床-生物-醫(yī)學(xué)模式的建立，手術(shù)方式及術(shù)中體位也隨著不斷完善改進(jìn)，因俯臥折刀位[1]比以往截石位[2]有擺放方便，術(shù)者易于操作，光線好，暴露好等優(yōu)點(diǎn)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，但俯臥折刀位擺放不當(dāng)將影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)[3]，從而影響患者的生命體征，如方法不當(dāng)將影響患者生命安全，為麻醉術(shù)中檢測(cè)帶來風(fēng)險(xiǎn).為此，本人在2012年6月至2013年6月擺放此體位180例，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

傳統(tǒng)組90例，男61例，女29例.年齡 34-66歲（中位年齡47歲），體重52-94kg（中位體重59kg），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)9例，PPH術(shù)33例，肛瘺掛線術(shù)36例，肛周膿腫切開引流術(shù)15例。全麻12例，硬膜外麻醉78例；實(shí)驗(yàn)組90例男56例，女34例，年齡29-69歲（中位年齡49歲），體重49-80kg（中位體重56kg），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)11例，PPH術(shù)41例，肛瘺掛線術(shù)26例，肛周膿腫切開引流術(shù)12例。全麻14例，硬膜外麻醉76例。兩組患者ASA（I--II）級(jí).兩組患者年齡、性別、病情比較經(jīng)t檢驗(yàn)，無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.941>0.05），無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 方法

兩組患者均在體位擺放以前給予復(fù)方氯化鈉1000-1500ml輸注，緩解因體位改變時(shí)血容量不足造成的血壓波動(dòng)。

2.1體位排放 全麻患者在可移動(dòng)平車上實(shí)施麻醉，導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管放置在患者兩腿中間的床面上， 用專用綁帶固定好氣管插管，五人合力將其擺放在準(zhǔn)備好的俯臥位手術(shù)床[4]上 。傳統(tǒng)組使用傳統(tǒng)方法頭偏向一側(cè)放置于樹脂軟墊上防止眼部受壓，胸部、髂部分別墊一軟棉枕，兩腿放于床尾托腿板上，下肢傾斜15-30度，兩腿呈45度角， 上身與下肢呈120-150度，雙上肢平放或稍下傾放于兩側(cè)托手板上，肛周皮膚用寬15*55厘米橡皮膏距肛門15厘米處斜行拉開充分暴露肛周.利于手術(shù)操作；實(shí)驗(yàn)組患者在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上將床頭搖低10-15度減少下肢低體位對(duì)血流動(dòng)力[5]的影響。

2.2測(cè)量時(shí)間段 分別在體位擺放前、擺放體位后5、10、30分鐘，手術(shù)結(jié)束體位恢復(fù)前，恢復(fù)體位后10分鐘，觀察并記錄心電監(jiān)護(hù)提示的生命體征變化情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，卡方檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有顯著性。

3結(jié)果

傳統(tǒng)組3例患者取俯臥折刀位10分鐘出現(xiàn)血壓下降、脈搏減慢等休克癥狀，麻醉師給予阿托品1mg，，麻黃素6-30mg.靜脈推注，同時(shí)將體位改為頭低足高位增加回心血量，快速補(bǔ)液補(bǔ)充血液容量，3例患者均在5分鐘內(nèi)生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。3例患者體重分別是64kg、82kg、75kg。擺體位前后5分鐘P=0.034<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擺體位后10分鐘P=0.0076<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組組所有患者手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)，P=0.035>0.05無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 討論

俯臥折刀位是肛腸外科的常用體位，主要用于位置比較低的直腸腫瘤、肛瘺、痔瘡等手術(shù)。俯臥折刀位是為保證手術(shù)順利進(jìn)行而采取的強(qiáng)迫體位，護(hù)士要考慮擺放好的體位充分暴露手術(shù)野有利于醫(yī)生操作，又要保證患者安全，若體位安置不當(dāng)易引起各類不良反應(yīng)。

正常人頭低45度體位下的心臟變化：心率減慢，心臟容積增大，上腔靜脈容積增加2倍。對(duì)原有心肌病或肺淤血的患者足以誘發(fā)致命的急性心臟擴(kuò)大或肺水腫， 手術(shù)病人一經(jīng)麻醉后，其呼吸動(dòng)作、骨骼肌張力、心肌收縮力及血管收縮等代償機(jī)制被抑制或削弱，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液幾乎完全可被體位改變所支配。改變手術(shù)體位，可使病人體內(nèi)靜脈血液出現(xiàn)重分布，增加或減少靜脈回心血量，出現(xiàn)一過性低血壓。例如采取頭高30度體位，可立即出現(xiàn)低血壓，隨即改為頭低30度體位，血壓又可有效回升，如突然搬動(dòng)病人，甚至可誘發(fā)病人急性虛脫而發(fā)生猝死。這類意外易發(fā)生于術(shù)畢血容量不足或血管機(jī)能尚未完全恢復(fù)的病人，以及心肌明顯勞損或貧血虛 弱的病人。所以，需擺放頭高足底體位時(shí)，因重力影響，下肢靜脈回流受阻和麻醉藥物作用使血管擴(kuò)張，回心血量減少，應(yīng)將患者雙下肢加壓包扎或著壓力帶，使淺靜脈塌陷，減少血管內(nèi)血液的淤積或?qū)⑾轮M量抬高，促進(jìn)靜脈回流增加回心血量，使其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響減輕，預(yù)防血栓生成。

體重是俯臥折刀位的重要影響因素，要及時(shí)根據(jù)患者身高、體重調(diào)整手術(shù)體位墊與手術(shù)床。

5 結(jié)論

在工作中要求巡回護(hù)士對(duì)各種手術(shù)體位對(duì)各系統(tǒng)的影響應(yīng)做到心中有數(shù)，掌握好安置手術(shù)體位的基本功，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正，切實(shí)做到預(yù)防在先，防患于未然。總之，合適的手術(shù)體位對(duì)手術(shù)病人的安全、手術(shù)的操作是十分重要的，對(duì)于病人安全度過手術(shù)期是有著重要意義。

參考文獻(xiàn)

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通訊作者：

董巖，主治醫(yī)師，威海市立醫(yī)院。