探討中心靜脈置管的護(hù)理方法和健康教育實踐

徐春燕 蒲蓉

【摘 要】目的：中心靜脈置管是臨床常用的護(hù)理技術(shù)，它是插入中心靜脈腔和右心房的裝置，能有效減輕患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，同時保護(hù)靜脈，因此，廣泛用于重癥急癥的血流動力學(xué)監(jiān)測、快速輸液、長期靜脈營養(yǎng)、化療等，在臨床中的應(yīng)用也日趨廣泛。因此，對于置管的護(hù)理十分重要，好的護(hù)理方法能有效減少并發(fā)癥。護(hù)理重點為：固定穩(wěn)妥，防止導(dǎo)管脫落，預(yù)防空氣栓塞等

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈置管；護(hù)理；健康教育

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-1907-01

臨床治療中，患者需要周期性的輸注化療藥物及長期輸注高濃度的營養(yǎng)物[1]。廣泛應(yīng)用中心靜脈置管術(shù)，避免了因反復(fù)淺靜脈穿刺給患者造成的痛苦以及某些藥物的不良反應(yīng)對血管的破壞，很大的提高了工作效率。但同時由于并發(fā)癥較多，因此進(jìn)行良好的護(hù)理是減少這些并發(fā)癥的關(guān)鍵，本文對長期臨床護(hù)理的體會做如下總結(jié)：

1 臨床資料

2013年3月～12月在我院有98例患者進(jìn)行了中心靜脈置管術(shù)，其中留置時間最長為60天，最短7天，平均天數(shù)為（39±7）天，年齡最大為76歲，最小27歲。平均年齡為（48±4）歲。實驗期間沒有并發(fā)癥發(fā)生。

2 置管前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 對患者進(jìn)行健康教育，向其講解深靜脈置管的目的、效果以及注意事項。為使其消除心里負(fù)擔(dān)，可將置管術(shù)的操作過程告訴患者，使其配合穿刺。

2.2 體位選擇 進(jìn)行中心靜脈置管術(shù)應(yīng)選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈或肘部靜脈。肘部靜脈首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，最后選頭靜脈，三者最終匯集于液靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈達(dá)上腔靜脈。對鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺一般是取頭低15°仰臥位，在肩下墊一薄枕，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) ，取右側(cè)比左側(cè)更好。以鎖骨為標(biāo)志將鎖骨下靜脈分為上下二進(jìn)路。鎖骨上路： 在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，于鎖骨上方約10mm處進(jìn)針，針身與矢狀面及鎖骨各呈 45°角，在冠狀面呈水平或稍向前略偏 15°角，同時針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進(jìn)針 1.5～2cm 即可入鎖骨下靜脈。鎖骨下路：傳統(tǒng)方法，從鎖骨中、內(nèi)1/3 交界處， 鎖骨下緣 10～15mm 處進(jìn)針，同時針尖指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后上緣。改良后的新入路在右鎖骨中心垂線與胸鎖關(guān)節(jié)水平線相交點，被認(rèn)為是最佳穿刺點。針尖指向甲狀軟骨下緣。經(jīng)外周穿刺一側(cè)手臂外展 45°。進(jìn)行股靜脈穿刺時，患者應(yīng)平臥，穿刺側(cè)臀部墊高 10㎝左右進(jìn)行穿刺，大腿外展 20°～30°，外旋 45°。

3 置管中的護(hù)理

3.1 操作過程中，如出現(xiàn)送導(dǎo)管困難，可稍稍拉回導(dǎo)管，小幅調(diào)整穿刺針再推送或一邊推0.9%氯化鈉注射液一邊送管，遇到阻力時不能強行送管，稍微停頓后再進(jìn)行。如果不行則改為對側(cè)靜脈置入。

3.2穿刺過程中觀察患者是否出現(xiàn)心律失常，如果穿刺長度測量不準(zhǔn)確導(dǎo)致導(dǎo)管末端插入過深，位置到達(dá)上腔靜脈下端，從而刺激到上腔靜脈叢而會導(dǎo)致心律失常。處理方法：穿刺前準(zhǔn)確測量長度。對于有心律失常病史的患者，在穿刺時應(yīng)注意導(dǎo)管尖端位置。

4 置管后護(hù)理

4.1 置管后24小時內(nèi)，要注意觀察局部有無腫脹以及皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

4.2 再經(jīng)24小時后，更換敷料，并且每周更換敷料以及肝素帽，用碘伏進(jìn)行局部消毒，操作時動作輕緩，防止拉出導(dǎo)管。

4.3 觀察患者全身情況，若伴有高熱、寒顫及穿刺點炎癥的現(xiàn)象，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管并作導(dǎo)管血培養(yǎng)以及外周血培養(yǎng)。

4.4 注意每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢，并在每次輸液完后，用碘伏消毒肝素帽，并用肝素稀釋液脈沖式封管。

4.5 在輸注高營養(yǎng)液后，注意及時沖洗導(dǎo)管，以避免出現(xiàn)感染。

4.6 在導(dǎo)管出現(xiàn)封堵情況時，應(yīng)使用注射器盡力回抽，嚴(yán)禁再次向內(nèi)推注，以防發(fā)生肺栓塞，如仍然不通只能拔除導(dǎo)管。

4.7 置管期間，若出現(xiàn)置管向外脫出，不許將脫出部分再向內(nèi)插入。

4.8 如出現(xiàn)意外將置管拔除，可能出現(xiàn)大出血。

5 置管后觀察

5.1 置管后觀察點 第一個24小時觀察有無滲液滲血情況出現(xiàn)；前臂有無腫脹；患者是否有心慌氣短等不適情況。

5.2 保持通暢 每次輸液前后用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，待輸液結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)沖洗及封管。

5.3 預(yù)防感染 在穿刺前，嚴(yán)格消毒穿刺部位，穿刺過程中，必須嚴(yán)格無菌操作，穿刺后對局部的血液用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，并用2%碘伏消毒。在連接輸液及推注藥物時，都必須無菌操作，如果在治療間斷期間沖封管、換藥1次/w，此時應(yīng)注意在更換敷料時應(yīng)對導(dǎo)管周圍皮膚進(jìn)行消毒，由順時針到逆時針的消毒能有效清除毛孔周圍的細(xì)菌，使導(dǎo)管周圍皮膚保持無菌環(huán)境，以減少細(xì)菌污染。由于導(dǎo)管留置時間長會導(dǎo)致靜脈炎產(chǎn)生，因此留置時間不宜過長。

5.4 防止脫落 臨床操作時應(yīng)確保導(dǎo)管固定，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)以弧形最好S型固定好，做好留置刻度記錄。并且在固定時，采用粘性好，大小適中的敷料，一般為10×15cm大小為宜。在換藥撕膠布時要注意從下往上，避免誤將導(dǎo)管帶出，同時要注意觀察導(dǎo)管體外的長度，若出現(xiàn)脫落應(yīng)加強觀察，發(fā)現(xiàn)膠布松脫立即更換。

5.5 防止空氣栓塞 對患者治療前后的效果進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難、心慌氣短等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師，采取搶救措施。

6 健康教育

6.1 穿刺前 告知患者沐浴或清潔穿刺處的皮膚。應(yīng)選擇棉質(zhì)寬松的內(nèi)衣，指導(dǎo)教會患者手術(shù)中體位姿勢以便配合操作，并簽訂同意手術(shù)的書面文件。

6.2 穿刺中 指導(dǎo)教育患者在置管過程中注意保暖，當(dāng)導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)后，囑咐患者吸氣后屏住氣息，以免發(fā)生氣栓或出血狀況。

6.3 穿刺后 在實行置管后，通常24小時內(nèi)換一次藥，然后每周一次換藥，每周更換1 次肝素帽，并保持局部干燥。置管后注意觀察穿刺點是否出血，若出血量較多，可按壓包扎止血，同時要嚴(yán)密觀察體溫變化，體溫的變化是中心靜脈導(dǎo)管留置過程中監(jiān)測感染發(fā)生的重要特征，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱或發(fā)冷，沒有其他原因的參與而產(chǎn)生的體溫驟然升高，可考慮認(rèn)為是導(dǎo)管處的相關(guān)感染。

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