治療消化道大出血患者繼發(fā)梗塞2例臨床驗(yàn)案拾隅

郭海軍

【關(guān)鍵詞】消化道大出血；梗塞

【中圖分類(lèi)號(hào)】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-01879-02

消化道大出血的病人近些年來(lái)呈遞增趨勢(shì)，并且多數(shù)病人屬多系統(tǒng)疾病，其中一些腦?；蛐墓５牟∪嗽谥委熯^(guò)程中往往有新的梗塞灶發(fā)生，筆者從醫(yī)數(shù)年來(lái)，治療此病數(shù)百例，深感其中病情復(fù)雜多變，并不局限單純的止血及補(bǔ)充血容量那么簡(jiǎn)單，現(xiàn)將治療消化道出血的2例合并梗塞的典型病例介紹如下，分析其中的病因所在，以和同道探討。

【Key-word】Massive hemorrhage of digestive tract Infarction

Patients with massive hemorrhage of digestive tract in recent years shows an increasing trend，And the most patients are the multi-system disease ，Some of these cerebral infarction or myocardial infarction patients during the course of treatment is often a new infarction occurs，I am in for years， cure this illness hundreds of cases，Deeply feels condition complex changeable，It is not just a simple bleeding and additional blood volume so simple. Now lists two typical clinical cases ， to explore and colleagues.

1 消化道大出血病人合并腦部新梗塞灶

李某，男，69歲，工人。2010年11月10日就診，胃脘疼痛，已經(jīng)有三年時(shí)間，每至秋冬加重，曾經(jīng)因?yàn)樯舷莱鲅巫≡褐委?。既往有腦梗塞病史，留有左側(cè)上下肢體不遂。入冬以來(lái)，胃痛又劇。胃鏡回報(bào)提示：慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍伴有大量新鮮出血，胃液分析提示為胃酸增多癥，大便隱血試驗(yàn)（+）。來(lái)診時(shí)病發(fā)已有一周時(shí)間，證見(jiàn)胃痛甚劇，牽掣后背，饑餓時(shí)疼痛更甚，入院前半天嘔吐三次咖啡色樣物，每次量約400ml，胃部不適，得食痛緩，噯氣泛酸，形寒怕冷，大便溏薄，呈黑色柏油樣便。入院后急予以吸氧 心電監(jiān)護(hù)及打開(kāi)靜脈通道，急查血常規(guī)，凝血功能及相關(guān)指標(biāo)，后提示患者貧血較重，急予以備少白紅細(xì)胞懸液6U及新鮮冰凍血漿800ml，同時(shí)藥物予以抑酸護(hù)膜，止血及補(bǔ)充血容量等。止血藥物包括酚磺乙胺，維生素K1，注射用白眉蛇毒血凝酶，醋酸奧曲肽。2天后患者活動(dòng)性出血停止，第3天查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，肌力較前減弱，急查頭顱CT提示：左側(cè)腔隙性腦梗塞。比較以前頭顱CT，提示現(xiàn)為新發(fā)梗塞，停用酚磺乙胺，維生素K1，3日后胃鏡復(fù)查可見(jiàn)十二指腸潰瘍上敷白苔，無(wú)活動(dòng)性出血，逐步停用止血藥物，加用改善冠脈循環(huán)及抗血小板凝集藥物，右側(cè)上下肢體功能逐漸恢復(fù)，巴氏征弱陽(yáng)性，肌力恢復(fù)正常。

2 消化道大出血病人合并心肌梗死。

趙某，女，60歲，農(nóng)民。2012年11月18日初診，患者以“嘔吐暗紅色血液1天，解黑便3天，解暗紅色血便1天”為主訴入院，至入院時(shí)共嘔吐5次，每次約250ml左右，大便6次，始為黑色柏油樣便，量少，后為暗紅色，量較前多。患者既往有腦梗塞及心肌梗死病史數(shù)十年，長(zhǎng)期服食非甾體類(lèi)抗血小板凝集藥物，入院時(shí)患者癥見(jiàn)呈休克狀態(tài)，淺昏迷，喚之懶應(yīng)，頭暈心慌，面色蒼白，四肢發(fā)涼，惡心不適，煩躁不安。心電監(jiān)護(hù)顯示：P增快>120次/分，脈壓縮小<30mmHg，BP下降，收縮壓<80 mmHg，皮膚濕冷，靜脈塌陷。急予以吸氧 心電監(jiān)護(hù)及打開(kāi)兩路靜脈通道（中心靜脈置管及腹股溝靜脈置管），急查血常規(guī)，凝血功能及相關(guān)指標(biāo)，后提示患者貧血嚴(yán)重，急予以備少白紅細(xì)胞懸液8U及新鮮冰凍血漿1000ml，同時(shí)藥物予以抑酸護(hù)膜，止血及補(bǔ)充血容量等，輸血后與家屬溝通后予以急診內(nèi)鏡下止血治療（十二指腸巨大潰瘍出血）。輸液用止血藥物包括酚磺乙胺，氨甲苯酸，維生素K1，注射用白眉蛇毒血凝酶，醋酸奧曲肽，留置胃管，每4小時(shí)胃管內(nèi)注入冰鹽水配置去甲腎上腺素及云南白藥，告病危，和家屬溝通患者病情危重，多系統(tǒng)疾病，治療上有可能繼發(fā)腦梗及心梗，目前治療第一原則是先保命，后治療其它疾病，家屬表示理解。2天后患者活動(dòng)性出血較前減少，訴心前區(qū)悶痛不適，急查心電圖、心肌酶譜、肌鈣、肌紅等，后指標(biāo)提示：前壁急性心肌梗死，急停用氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺及維生素K1，加用適量擴(kuò)冠抗凝藥物，2天后嘔血停止，心梗癥狀未進(jìn)一步加重。

按：消化道出血的患者近些年呈遞增趨勢(shì)，多數(shù)為老年患者，有研究表明，年老患者明顯多于年輕患者，切多數(shù)與服用非甾體類(lèi)藥物所致⑴。消化道大出血，指數(shù)小時(shí)內(nèi)，失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，常伴急性周?chē)h(huán)衰竭等癥狀，患者出血量大，病情危重，并且多數(shù)病人屬多系統(tǒng)疾病，其中一些腦?；蛐墓５牟∪嗽谥委熯^(guò)程中往往有新的梗塞灶發(fā)生，多數(shù)情況下年齡大的病人再次梗塞的機(jī)率大；有多系統(tǒng)疾病的再次梗塞的機(jī)率大；既往有梗塞病史的梗塞機(jī)率大；有血脂高的患者再次梗塞的機(jī)率大。筆者從醫(yī)數(shù)年來(lái)，治療此病數(shù)百例，深感其中病情復(fù)雜多變，并不局限單純的止血及補(bǔ)充血容量那么簡(jiǎn)單，治療過(guò)程中要求臨床醫(yī)師準(zhǔn)確選擇止血藥物，并且活動(dòng)性出血停止后及時(shí)停用止血藥物，適量加用治療其它系統(tǒng)疾病的藥物，能預(yù)知再次梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，并提前和病人家屬溝通，方能治療上得心應(yīng)手，不至于出現(xiàn)新的病情時(shí)顯得那么被動(dòng)?，F(xiàn)把最常用的幾種止血藥物的藥理、適應(yīng)癥及禁忌癥總結(jié)如下，供同道參考選用：

參考文獻(xiàn)

[1] 李熳、張志廣等. 非甾體抗炎藥相關(guān)上消化道出血308例臨床特征分析. 中華消化雜志.2013年5月第33卷第5期。