單純前路與一期前后路手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核

李廣州 鐘德君 王清

經(jīng)驗(yàn)交流

單純前路與一期前后路手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核

李廣州 鐘德君 王清

目的 探討單純前路與一期前后路病灶清除植骨內(nèi)固定兩種手術(shù)方式在治療 L5∕S1結(jié)核臨床療效。方法回顧性分析17例L5∕S1結(jié)核患者行手術(shù)治療。男13例，女4例；年齡23～62歲，平均39歲。病程6～24個(gè)月。前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)7例 (A組)，前路病灶徹底清除、植骨加后路器械固定、融合治療腰骶段脊柱結(jié)核10例 (B組)，術(shù)后隨訪時(shí)間16～48個(gè)月，平均22個(gè)月，記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，患者隨訪期間植骨融合時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分和下腰痛JOA評(píng)分，比較組間差異。結(jié)果 兩組之間平均植骨融合時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分和下腰痛JOA評(píng)分等指標(biāo)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。兩組所有患者均達(dá)到骨性融合，融合時(shí)間4～7個(gè)月，平均6個(gè)月。8例神經(jīng)根受壓癥狀術(shù)后消失。結(jié)論 單純前路與一期前后路病灶清除植骨內(nèi)固定兩種手術(shù)方式在治療 L5∕S1結(jié)核均達(dá)到滿意療效。單純前路手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面優(yōu)于一期前后路手術(shù)。

腰骶椎結(jié)核；前路手術(shù)；前后路手術(shù)；病灶清除術(shù)

近30年來，結(jié)核發(fā)病率在全球呈逐年上升的趨勢(shì)，尤其是在發(fā)展中和不發(fā)達(dá)國(guó)家[1-4]。目前，在我國(guó)每年大約有140，000新發(fā)病例。脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的50%，其中腰椎與下胸段結(jié)核是最為常見，腰骶段結(jié)核占所有脊柱結(jié)核的2%～3%[5-6]。各種不同手術(shù)方式已廣泛應(yīng)用于 L5∕S1結(jié)核的治療[2,6-10]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)單純前路與前后路一期病灶清除植骨內(nèi)固定兩種手術(shù)方式在治療 L5∕S1結(jié)核臨床療效報(bào)道甚少[6]。本研究回顧性分析了我院脊柱外科自2004年1月～2010年5月，手術(shù)治療17例 L5∕S1結(jié)核患者，其中前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)7例，前路病灶徹底清除、植骨加后路器械固定、融合治療10例，比較兩種手術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)，植骨融合時(shí)間及臨床療效，以期探討單純前路與前后路手術(shù)治療 L5∕S1結(jié)核的臨床療效、適應(yīng)征、臨床意義和優(yōu)缺點(diǎn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2010年5月，17例 L5∕S1結(jié)核患者行手術(shù)治療。男13例，女4例；年齡23～62歲，平均39歲。病程6～24個(gè)月。2例伴有肺結(jié)核，其中1例為粟粒性結(jié)核，1例為陳舊性結(jié)核；8例伴有不同程度的神經(jīng)根受壓；神經(jīng)功能根據(jù)ASIA分級(jí)，C級(jí)3例，D級(jí)5例。7例伴椎旁椎前膿腫。術(shù)前X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示病變位于L52例，S11例，L5∕S114例。實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血5例，其中輕度貧血2例，中度貧血2例，重度貧血1例。VAS評(píng)分為5～8.5分，平均7分。下腰痛JOA評(píng)分為5～22分，平均16分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前四聯(lián)抗結(jié)核藥物 (異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療3～6周，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)核中毒癥狀減輕、Hb＞100g/L、血沉＜40mm/h、肝腎功能正常時(shí)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)7例 (A組)，前路病灶徹底清除、植骨加后路器械固定、融合術(shù)10例 (B組)。

A組患者：氣管內(nèi)插管全麻，取仰臥位，作倒“八”字或腹直肌旁切口，經(jīng)腹膜外入路，顯露并清除病灶，取同側(cè)三面皮質(zhì)髂骨植骨，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板系統(tǒng)行內(nèi)固定，病灶內(nèi)置入異煙肼0.3g、鏈霉素1～2g，安放引流管后縫合傷口 (圖1)。

圖1 女，22歲，L5∕S1結(jié)核行前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。a、b術(shù)前矢狀位CT及MRI；c、d術(shù)后2周正側(cè)位X線片。

B組患者：氣管內(nèi)插管全麻，先俯臥位，經(jīng)L4～S1后正中入路，根據(jù)病椎位置，行L4～S1經(jīng)椎弓根或髂骨螺釘固定，固定螺釘前根據(jù)術(shù)前后凸成角的大小撐開以糾正后凸畸形，椎板去皮質(zhì)，椎板間、棘突間、椎小關(guān)節(jié)融合，固定在L4、S12例，L5、S14例，L4與髂骨2例，L5與髂骨4例，安放引流管后縫合傷口。改為仰臥位，作倒“八”字或腹直肌旁切口，經(jīng)腹膜外入路，顯露并清除病灶，取同側(cè)髂骨植骨，病灶內(nèi)置入異煙肼0.3g、鏈霉素1～2g，安放引流管后縫合傷口 (圖2)。

圖2 女，24歲，L5∕S1結(jié)核前路病灶徹底清除、植骨加后路器械固定、融合術(shù)。a、b術(shù)前CT及MRI片；c、d術(shù)后一個(gè)月正側(cè)位X線片

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，行異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，48～72小時(shí)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)臥床3個(gè)月，3個(gè)月后戴支具下床活動(dòng)至術(shù)后半年，每月復(fù)查 X線，證實(shí)患者的病灶已經(jīng)穩(wěn)定、植骨已經(jīng)融合后增加活動(dòng)量；繼續(xù)抗結(jié)核治療1～1年半。定期復(fù)查血沉、肝腎功、X片，必要時(shí)行CT或MRI檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，患者隨訪期間植骨融合時(shí)間，術(shù)后復(fù)發(fā)及竇道形成率，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分和下腰痛JOA評(píng)分。

1.6 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS.17.0統(tǒng)計(jì)軟件 (SPSS,Inc., Chicago,IL,USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本的 檢驗(yàn)，定義檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，則＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～48個(gè)月，平均22個(gè)月。所有患者均臨床治愈，無復(fù)發(fā)病例，B組1例患者術(shù)后2周背部傷口竇道形成，經(jīng)換藥處理，術(shù)后47天竇道閉合。

A組病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯優(yōu)于B組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)；兩組患者均在隨訪期間內(nèi)植骨獲得融合，融合時(shí)間4～7月，植骨融合時(shí)間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (＞0.05)，見表1。

表1 兩組病例圍手術(shù)期指標(biāo)及植骨融合時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后腰腿痛均有不同程度緩解。兩組間術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分和下腰痛JOA評(píng)分無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，見表2、3。

表2 兩組病例VAS比較

表3 兩組病例下腰痛JOA比較

術(shù)后神經(jīng)功能均恢復(fù)滿意。A組1例患者術(shù)前ASIA分級(jí)C級(jí),2例術(shù)前D級(jí)，均恢復(fù)到E級(jí)，4例E級(jí)術(shù)前、術(shù)后無改變；B組2例術(shù)前C級(jí)及3例術(shù)前D級(jí)術(shù)后均恢復(fù)到E級(jí)，6例E級(jí)術(shù)前術(shù)后無改變；兩組所有病人末次隨訪均為E級(jí)。

3 討論

早期診斷和正規(guī)抗結(jié)核治療是治療各種結(jié)核的關(guān)鍵，保守治療可有效治療腰椎和腰骶椎結(jié)核[11]。Bhojraj等[12]報(bào)道了62例腰椎及腰骶椎結(jié)核經(jīng)保守治療，兩年隨訪中55例患者得到治愈。腰骶椎結(jié)核手術(shù)治療指針是嚴(yán)重或進(jìn)行性的神經(jīng)損害，嚴(yán)重的脊柱畸形或明顯的脊柱不穩(wěn)，保守治療無效或不佳，伴巨大冷膿腫形成及不能忍受長(zhǎng)期制動(dòng)的患者[6]。手術(shù)治療目的是徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、矯正畸形和重建脊柱穩(wěn)定性[13]。對(duì)于腰骶椎結(jié)核，尤其是L4∕5和L5∕S1結(jié)核，有學(xué)者鑒于損傷前方大血管或神經(jīng)可能主張經(jīng)后路病灶清除植骨融合[12,14]。但是，與之相比，前后路聯(lián)合手術(shù)一方面從前路手術(shù)可以直視下徹底清除病灶，融合前柱；另一方面，不但減少脊柱后方結(jié)構(gòu)附加損傷，更使后方固定融合區(qū)遠(yuǎn)離結(jié)核病灶，減少結(jié)核病灶播散的可能?；谏鲜鰞牲c(diǎn)，我們則更多采用前后路聯(lián)合手術(shù)而非后路病灶清除植骨融合。

在實(shí)際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)前后路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)是顯而易見的，術(shù)中需變換體位及取前后兩個(gè)切口，往往造成了較單純前路手術(shù)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，更大的失血量及更長(zhǎng)的住院周期。另外，我們的另外一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于身體狀況極差及年齡在70歲以上的患者，并不適于采用前后路聯(lián)合手術(shù)。

20世紀(jì)60年代，Hodgson等[15]采用前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核獲得成功，之后臨床廣泛應(yīng)用。Mukherjee等[16]報(bào)道了前路一期病灶清除植骨的38例腰椎及腰骶椎結(jié)核患者的4年隨訪中，36例患者獲得骨性融合和徹底的疼痛緩解。前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)的缺點(diǎn)也逐漸被認(rèn)識(shí)：不能矯正后凸畸形從而維持脊柱的正常序列；植骨常被吸收難以獲得穩(wěn)定融合，尤其是病灶累及多個(gè)椎體時(shí)；椎間植骨塊對(duì)脊柱的支撐力不夠，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間使用石膏或支具固定以及長(zhǎng)時(shí)間臥床引起相關(guān)并發(fā)癥；易發(fā)生植骨塊移位、塌陷、吸收或切割植骨床，加大脊柱后凸畸形，甚至導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)壓迫。前路病灶清除植骨加內(nèi)固定手術(shù)則克服了上述缺點(diǎn)，提供了維持脊柱穩(wěn)定的新手段，顯著提高了手術(shù)效果[2]。

前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)可以直視下徹底清除病灶，術(shù)中不需變換體位，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，失血量較小，住院周期短。事實(shí)上，身體狀況極差及高齡患者更適于采用單純前路手術(shù)。前后路聯(lián)合與前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定兩組患者均獲得骨性融合，融合時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。理論上由于前方內(nèi)固定的存在，植骨融合率更高。

在單純前路與一期前后路病灶清除植骨內(nèi)固定兩種手術(shù)方式的選擇上，一些學(xué)者建議腰骶椎椎體破壞大于2/3或者髂血管分叉過低時(shí)無法行前方內(nèi)固定，選擇一期前后路病灶清除植骨內(nèi)固定[6,17,18]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是腰骶椎椎體破壞大于1/2就應(yīng)選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，因?yàn)橛袝r(shí)術(shù)前影像學(xué)并不能準(zhǔn)確反應(yīng)骨質(zhì)破壞的實(shí)際范圍，椎體實(shí)際破壞較影像學(xué)的表現(xiàn)更嚴(yán)重的情況在臨床工作中并非少見。

通過上述病例，筆者認(rèn)為同其他部位的結(jié)核一樣，腰骶段結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則[19]。在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥并制定合適的手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，單純前路與前后路聯(lián)合一期病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)均能達(dá)到滿意的療效。另外，無論選擇哪種手術(shù)方式，合理的抗結(jié)核治療仍然是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵，同時(shí)也是手術(shù)治療成功的保證。

[1] Cormican L,Hammal R,Messenger J,et al.Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis[J].Postgrad Med J,2006,82(963):46-51.

[2] 許建中，張澤華，周強(qiáng)，等.一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療腰骶椎結(jié)核[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16(12):897.

[3] Govender S.Spinal infections.J Bone Joint Surg(Br),2005,87 (11):1454-1458.

[4] Abou-Raya S,Abou-Raya A.Spinal tuberculosis:overlooked[J].J Intern Med,2006,260(2):160-163.

[5]Wellons JC,Zomorodi AR,Villaviciencio AT,Woods CW,Lawson WT,Eastwood JD.Sacral tuberculosis:a case report and review of the literature[J].Surg Neurol,2004,61(2):136-139.

[6] Qingyi He,Jiangzhong Xu.Comparison between the antero-posterior and anterior approaches for treating L5-S1 vertebral tuberculosis[J].Int Orthop,2012 36(2):345-351.

[7] Ozturk C,Aydinli U,Vural R,et al.Simultaneous versus sequential one-stage combined anterior and posterior spinal surgery for spinal infections(outcomes and complications)[J].Int Orthop,2007,31 (3):363-366.

[8] Oguz E,Sehirlioglu A,Altinmakas M,et al.A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis[J].Int Orthop,2008,32(1):127-133.

[9] Samuel S.Comment on Oguz et al.A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis[J].Int Orthop,2010, 34(4):613.

[10]馮大雄，康建平，侯宗亮.前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22(4):408-410.

[11]Moon MS,Moon YW,Moon JL,et al.Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine[J].Clin Orthop Relat Res,2002,398:40-49.

[12]Bhojraj S,Nene A.Lumbar and lumbosacral tuberculous spondylodiscitis in adults.Redefining the indications for surgery[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84(4):530-534.

13] 王浩，塔依爾江·舉來提，袁宏.不同手術(shù)方式選擇治療胸腰椎結(jié)核并嚴(yán)重后凸畸形及重度截癱[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，11(17):807-810.

[14]Zaveri GR,Mehta SS.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) and posterior instrumentation[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(4): 257-262.

[15]Hodgson AR,Stock FE.Anterior spinal fusion for the treatment of tuberculosis of the spine:the operative findings and results of treatment of the first one hundred cases[J].J Bone Joint Surg(Am), 1960,42:295-301.

16] Mukherjee SK,Dau AS.Anterior lumbar fusion in Pott's disease. Clin Orthop Relat Res,2007,460(9):93-99.

[17]Sundararaj GD,Behera S,Ravi V,et al.Role of posterior stabilisation in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(1):100-106.

[18]Bezer M,Kucukdurmaz F,Aydin N,et al.Tuberculous spondylitis of the lumbosacral region:long-term followup of patients treated by chemotherapy,transpedi-cular drainage,posterior instrumentation,and fusion[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(5):425-429.

[19]Pu X,Zhou Q,He Q,et al.A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement,interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberclosis[J].Int Orthop,2012 36（2）:307-313.

Anterior and antero-posterior approaches for treating lumbosacral vertebral tuberculosis

Li Guangzhou,Zhong Dejun,Wang Qing,et al.Department of Spinal Surgery,Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou Sichuan,646000,China

Objective To compare the efficacy of the anterior and antero-posterior approaches for treating L5∕S1vertebral tuberculosis.Methods Retrospective analysis of 17 patients with L5∕S1tuberculosis were performed.There were 13 males and 4 females,with an average age of 39 years（range,23 to62 years）.The course of disease was 6 to24 months. The anterior（A group,7 cases）and antero-posterior（B group,10 cases）approaches were treated on cases who were followed up for average of 22 months（range,6 to 48 months）.The average surgical time,blood loss,hospital stay, bony fusion time and pre-operative,post-operative and last follow-up of averaged visual analogue scale(VAS)and JOA scores were documented and compared between groups.Results There was not statistical significance in fusion time, averaged VAS and JOA scores of groups A and B（＞0.05）.The average surgical time,blood loss and hospital stay of the two groups was statistical significance（＜0.05）.Bony fusion was achieved in both groups,with an average fusion time of 6 months（range,4 to 7 months）.The radiculopathy in 8 cases recovered well.Conclusion Both the anterior and antero-posterior approaches can effectively heal L5∕S1vertebral tuberculosis,but the average surgical time,blood loss and hospital stay following the anterior approach are better than those following the antero-posterior approach.

Lumbosacral tuberculosis;Anterior approach;Antero-posterior approach;Radical debridement

R529.2；R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.017

swgk2013-09-0214

李廣州（1984-）男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向:脊柱外科。

2013-09-13)

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000