生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位型股骨頸骨折

王文孫俊英

經(jīng)驗(yàn)交流

生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位型股骨頸骨折

王文1孫俊英2

目的分析生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位型股骨頸骨折的療效。方法對2001年6月～2012年6月行生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)的高齡股骨頸骨折患者進(jìn)行隨訪研究。其中GardenⅢ型38例，GardenⅣ型57例，平均年齡 (79±5.8)歲。從手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能等方面進(jìn)行分析。結(jié)果所有患者均無休克、心跳呼吸停止、誤傷神經(jīng)血管等的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間平均 (62.5±15.1)分鐘，失血量平均 (360±45.3)ml。1年后按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 (86.3±8.7)分。其中優(yōu)71例，良18例，可6例，優(yōu)良率為93.7%。結(jié)論生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)能明顯提高患肢功能及生活質(zhì)量，具有手術(shù)安全，固定牢固，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療高齡股骨頸骨折的有效方法。

股骨頸骨折；高齡；生物型；雙極頭假體

移位型股骨頸骨折是老年人的常見病和多發(fā)病之一，隨著我國人口老齡化日益加重，骨折的發(fā)病率逐漸上升，給老年人的生活帶來嚴(yán)重的影響。移位性股骨頸骨折的治療目前我院主要采用雙極人工股骨頭置換術(shù)，該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臥床時(shí)間短、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且能降低并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用，是高齡股骨頸骨折患者理想的治療方式。作者自2001年6月～2012年6月應(yīng)用生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位型股骨頸骨折95例，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組病例共95例，男39例，女56例，年齡73～102歲，平均 (79±5.8)歲。左側(cè)50例，右側(cè)45例；新鮮骨折88例，陳舊性骨折7例；創(chuàng)傷原因：跌傷70例，車禍損傷25例；按Garden股骨頸骨折標(biāo)準(zhǔn)分型，GardenⅢ型38例，GardenⅣ型57例；術(shù)前伴有合并癥：其中高血壓25例，心功能不全心律不齊19例，糖尿病10例，慢性支氣管炎肺氣腫28例，腎功能不全3例。根據(jù)患者的X線檢查，患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。所有患者入院后，常規(guī)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，請內(nèi)科和麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診治療，使患者心腦肝腎功能及血糖，血壓等監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整到能耐受麻醉及手術(shù)。

1.2 治療方法

麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)中預(yù)防性使用抗生素。全部病例均選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，按層切開皮膚、皮下脂肪、髂脛束，將臀中肌前1/3的止點(diǎn)切開，顯露出關(guān)節(jié)囊，“T”字形切開關(guān)節(jié)囊。在小轉(zhuǎn)子上方約一橫指處行股骨頸截骨，取出股骨頭及股骨頸殘端。用髓腔銼在外翻位并保持前傾10～15°的方向擴(kuò)髓。在完成擴(kuò)髓后，置入適合的生物型股骨柄假體至股骨髓腔，選擇股骨頭直徑相吻合的雙極頭假體，安裝后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見人工關(guān)節(jié)松緊合適，活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定后，放置負(fù)壓引流管，按層縫合關(guān)節(jié)囊及各層組織。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后8～10小再靜脈滴入抗生素一次，24小時(shí)后停用。穿丁字鞋保持患肢于外展中立位。術(shù)后引流24小時(shí)后拔除引流管。臥床期間積極觀測原有合并癥的臨床癥狀及術(shù)后監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)，防止臥床后病情加重。維持水鹽電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓 (DVT)形成。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行患肢康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后第3天進(jìn)行患肢主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周左右在家人攙扶或在步行器的協(xié)助下開始下地行走，3個(gè)月內(nèi)不能盤腿。

2 結(jié)果

本組病例均無術(shù)中并發(fā)癥如：休克、心跳呼吸停止、誤傷神經(jīng)血管等的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間約40～90分鐘，平均(62.5± 15.1)分鐘，失血量約260～450ml，平均 (360±45.3)ml。所有病例均獲得完整隨訪資料，隨訪時(shí)間12～61月，包括遠(yuǎn)期并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。隨訪期間1例假體發(fā)生松動(dòng)，1例雙極股骨頭內(nèi)襯脫位后行翻修手術(shù)，功能恢復(fù)良好，無髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。隨訪髖關(guān)節(jié)功能主要依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定，總分值100分，分別從疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。1年后的平均Harris評(píng)分平均為 (86.3±8.7)分。其中優(yōu)71例，良18例，可6例，優(yōu)良率為93.7%。

圖1 患者女性，76歲 ，因診斷右股骨頸骨折在我院行人工股骨頭置換術(shù)。A圖為術(shù)前X線片；B、C圖為采用AML多孔表涂柄行生物型固定的雙極人工股骨頭置換術(shù)；D圖為1年后的隨訪片

3 討論

股骨頸骨折后移位的骨折端容易壓迫旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈或其骺外側(cè)分支，容易影響到股骨頭的血液供應(yīng)，而且股骨頸骨折后骨折端會(huì)承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)力，如患者合并有骨質(zhì)疏松時(shí)更容易導(dǎo)致骨折不愈合及股骨頭無菌性壞死的發(fā)生[2]。股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生率為20%～40%，一旦發(fā)生股骨頸骨折不愈合或股骨頭壞死，需再次手術(shù)，故目前對于高齡的移位型的股骨頸骨折的治療一般采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而很少采用內(nèi)固定術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能盡早恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，避免各種并發(fā)癥，降低患者的死亡率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨頭置換術(shù)兩種，雖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能好，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，一般適用于年齡較輕，體質(zhì)好，生命期望值高的病人。相對而言，人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且同樣能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，降低死亡率，故目前對于高齡移位型的股骨頸骨折的手術(shù)治療大多采用股骨頭置換術(shù)。對于高齡患者，如果身體狀況較差，有嚴(yán)重的合并癥、難以耐受大手術(shù)的患者，應(yīng)首先考慮雙極人工股骨頭置換術(shù)。

傳統(tǒng)的人工股骨頭植入人體后，金屬人工假體在髖臼內(nèi)運(yùn)動(dòng)會(huì)出現(xiàn)髖臼軟骨面磨損、變性，引起軟骨下骨質(zhì)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度關(guān)節(jié)功能障礙，而雙極人工股骨頭在小范圍內(nèi)活動(dòng)時(shí)以股骨金屬小頭與大頭內(nèi)的聚乙烯之間的活動(dòng)為主，且嵌合緊密，在大范圍活動(dòng)時(shí)以股骨外金屬大頭與髖臼之間的活動(dòng)為主，該結(jié)構(gòu)可明顯減少假體與髖臼的磨損。而且聚乙烯內(nèi)襯有一定的彈性，可吸收部分外來壓力，假體柄的杠桿作用減輕，假體松動(dòng)情況減少，不會(huì)脫出[3]。所以，與傳統(tǒng)人工股骨頭植入術(shù)相比，雙極人工股骨頭假體的磨損小，股骨頭陷入和假體松動(dòng)情況發(fā)生率低，并發(fā)癥更少。Frank等[4]對隨機(jī)分組采用單極與雙極半髖置換的老年患者進(jìn)行了療效分析，發(fā)現(xiàn)雙極人工股骨頭的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能優(yōu)于單極股骨頭置換術(shù)，且患者步行速度顯著優(yōu)于單極股骨頭置換術(shù)。說明對于活動(dòng)量較大的患者適合采用雙極股骨頭置換術(shù)。

生物型股骨假體柄在設(shè)計(jì)理念和材料方面取得了很大的進(jìn)展，假體柄中的表面處理主要為多孔和HA涂層，目前等離子噴涂等技術(shù)可使金屬假體不經(jīng)受高溫，不影響假體的疲勞強(qiáng)度[5]，而且涂層與骨組織有很好的相容性，可使骨小梁長入假體表面的微孔，達(dá)到假體與骨的生物學(xué)固定。現(xiàn)代股骨假體柄的設(shè)計(jì)，如直柄，錐形柄，組配式柄等多種現(xiàn)代柄使得假體與股骨髓腔更加緊密壓配，增加了即刻穩(wěn)定性，同時(shí)無領(lǐng)設(shè)計(jì)也允許假體柄更易獲得二次穩(wěn)定，達(dá)到永久固定。符建兵等[6]對老年患者63例例股骨頸骨折患者行生物型人工雙極股骨頭置換術(shù)，術(shù)后中期隨訪52例患者 Harris評(píng)分平均96分，優(yōu)良率96%。根據(jù)本組患者髖關(guān)節(jié)的局部骨質(zhì)疏松情況及X線片來看，選擇骨水泥固定假體，骨水泥型股骨柄假體對骨質(zhì)疏松患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后能降低假體的松動(dòng)，可達(dá)到假體的即刻穩(wěn)定，允許早期下床活動(dòng)，第四代骨水泥是指在第三代骨水泥技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了股骨柄近端和遠(yuǎn)端中置技術(shù)，使用股骨髓腔遠(yuǎn)端塞、脈壓沖洗和骨水泥槍逆行灌注，通過離心和真空攪拌減少了骨水泥的孔隙率，同時(shí)使用骨水泥加壓裝置、骨水泥中置器。使用光滑的拋光柄或?qū)Υ植诒砻孢M(jìn)行骨水泥預(yù)涂來提高骨水泥與假體之間的結(jié)合力。確保假體周圍的骨水泥能獲得理想的均勻厚度，規(guī)則的骨水泥鞘，假體固定強(qiáng)度得到更進(jìn)一步的完善，且有效避免松動(dòng)。但是骨水泥的應(yīng)用也存在并發(fā)癥的情況，如術(shù)中對骨組織的熱損傷，術(shù)后聚乙烯磨屑產(chǎn)生，容易引起骨溶解、骨吸收，出現(xiàn)骨質(zhì)丟失，導(dǎo)致髖臼和股骨假體的松動(dòng)。骨水泥的固定強(qiáng)度雖然理想，但是本組患者年齡較大，患者心臟代償功能和儲(chǔ)備功能差，手術(shù)時(shí)間較長，容易導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，骨水泥有毒性反應(yīng)作用，會(huì)導(dǎo)致血壓下降，心跳驟停的情況發(fā)生，也會(huì)引起深靜脈血栓形成，以及肺栓塞等所謂骨水泥植入綜合征 (Bone cement implantation syndrome,BCIS)的缺點(diǎn)。在高齡的股骨頸骨折患者中多合并有心肺疾病，更易發(fā)生BCIS，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。在股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換中心跳驟停的發(fā)生率為0.5%～1.0%，導(dǎo)致的死亡率為0.6%～1.0%[7]。孟海亮[8]等通過對131例股骨頸骨折患者行骨水泥或非骨水泥雙動(dòng)頭假體置換術(shù)進(jìn)行比較研究，認(rèn)為兩種假體均可使患者獲得滿意的肢體功能，但更傾向于非骨水泥固定假體。

總之，生物型雙極人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)安全，固定牢固，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療高齡股骨頸骨折的有效方法之一。

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消息·會(huì)訊

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)外固定與肢體重建委員會(huì)第三期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班通知--骨不連、骨缺損專題

由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)外固定與肢體重建工作委員會(huì)與國家康復(fù)醫(yī)院矯形外科聯(lián)合主辦的"第三期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班--骨不連、骨缺損專題"定于2014年10月31日～11月7日在國家康復(fù)醫(yī)院矯形外科示教廳舉行，本屆學(xué)習(xí)班將重點(diǎn)傳授各種原因引起的骨不連、骨缺損致肢體畸形、殘缺的高級(jí)課程。授課方式包括理論講解、查房、疑難病例討論、參與門診診療、觀摩手術(shù)、模擬操作。培訓(xùn)結(jié)束前秦泗河教授主持對學(xué)員測評(píng)，合格后頒發(fā)由王巖會(huì)長和秦泗河主任簽名的"2014年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)外固定與肢體重建工作委員會(huì)第三期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班--骨不連、骨缺損專題培訓(xùn)證書"，并將學(xué)員測評(píng)結(jié)果納入"外固定與肢體重建工作委員會(huì)"檔案。

注冊時(shí)間：10月31日全天報(bào)到。

學(xué)員要求：骨科專業(yè)、主治醫(yī)師職稱以上。

聯(lián)系人：劉玉芳15011506194；劉昱欣18618332904。

E-mail:wgd20131220@163.com（郵件主題請注明：參加第三期培訓(xùn)班）。

消息來源：國家康復(fù)醫(yī)院

Biotype bipolar hemiarthoplasty for the displaced femoral neck fractures in elderly patients

Wang wen1,Sun Junying2.1Department of Orthopedic,the People’s Hospital of Liyang,Liyang Jiangsu,213300;2 the First Afraid Hospital of Suzhou University,Suzbou Jiangsu,215036,China

Objective To analysis of the outcoms of the biotype bipolar hemiarthroplasty for the displaced femoral neck fractures in elderly patients.Methods Between June2001 and June 2012,95 elderly patients with femoral neck fractures were performed the biotype bipolar hemiarthroplasty.There were38hips with type Garden Ⅲ and 57with typeⅣ,average (79±5.8)years old.Datum were collected and assessed,including surgical time,intraoperative blood loss,average, as well as Harris Hip Scores.Results No complications occured,such as shock,cardiopulmonary arrest and neurovascular injury.aslo no infection and pulmonary embolism.The mean of the surgical time was(62.5±15.1)min,the mean of the total blood loss was(360±45.3)ml.The average Harris hip scores in the group was(86.3±8.7)points at the time of one year after operation.there were excellent in 71,good in 18,fair in 6,the excellent and good rate being 93.7%. Conclusions The biotype bipolar hemiarthroplasty for the displaced femoral neck fracture can significantly improve the function and the heath-related quality of the life.It has fewer complications and better funcation,It is the effective way for the treatment of the femoral neck fractures in elderly patients.

Femoral neck fractures;Elderly;Biotype;Bipolar hemiarthroplasty

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.015

swgk2013-10-0238

王文(1972-)男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)骨科。

2013-10-24)

1江蘇溧陽市人民醫(yī)院，江蘇溧陽213300；2蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215036