聚乳酸防粘連膜在 II區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)中的臨床應(yīng)用

劉宇洲 勞杰*

經(jīng)驗(yàn)交流

聚乳酸防粘連膜在 II區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)中的臨床應(yīng)用

劉宇洲 勞杰*

目的觀察可吸收性防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的臨床應(yīng)用效果。方法對(duì)23例手部屈肌腱II區(qū)損傷修復(fù)后的患者隨訪，分為置膜組（A組）和對(duì)照組（B組），A組用粘克聚-DL-乳酸可吸收醫(yī)用膜包繞肌腱縫合端，B組不放置防粘連膜，4～6周后均行主動(dòng)屈伸指鍛煉。采用 MRC（Medical Research Council）、TAM（Total Active Motion）、Strickland System和Buck-Gramcko System 4種評(píng)價(jià)方法對(duì)屈指深肌腱修復(fù)后的功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間1.5～12個(gè)月，平均3個(gè)月。在屈肌腱肌力MRC評(píng)定中，A組優(yōu)良率為66.6%，B組優(yōu)良率為58.3%；對(duì)于TAM評(píng)級(jí)，A組優(yōu)良率為66.6%，B組優(yōu)良率為50.0%；在Strickland評(píng)級(jí)中，A組優(yōu)良率為80.0%，B組優(yōu)良率為58.3%；在Buck-Gramcko系統(tǒng)評(píng)定中，A組優(yōu)良率為86.7%，B組優(yōu)良率為41.7%。前三項(xiàng)評(píng)級(jí)＞0.05；Buck-Gramcko系統(tǒng)評(píng)定中，＜0.05，A組和B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 在II區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)中，聚乳酸防粘連膜具有良好的預(yù)防肌腱粘連的作用。

肌腱斷裂；聚乳酸膜；肌腱粘連

肌腱粘連是肌腱吻合術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。II區(qū)內(nèi)有指淺、深兩條屈肌腱，位于指屈肌腱鞘內(nèi)，血供差。因此，此區(qū)肌腱損傷手術(shù)處理難度較大，效果也差，亦稱“無(wú)人區(qū)”[1]。2011年6月～2013年11月，我們對(duì)23例27條 II區(qū)屈肌腱損傷患者，分別采用單純吻合術(shù)和吻合后包繞上海鼎華醫(yī)械公司生產(chǎn)的粘克PDLLA(聚-DL-乳酸)可吸收性防粘連膜兩種方法治療，比較兩者療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究一共23例病人，隨機(jī)分為置膜組 (A組)和對(duì)照組 (B組)。A組13例15腱，男10例，女3例，年齡32±13.2(21～59歲)，其中急診手術(shù)病人3例，平診手術(shù)病人10例，受傷至手術(shù)的時(shí)間平均 (30±58.0)天 (2小時(shí)～7月)，其中拇指2例，示指6例，中指4例，環(huán)指2例，小指1例。B組10例12腱，男8例，女2例，年齡38±11.4歲 (22～58歲)，其中急診手術(shù)病人6例，平診手術(shù)病人4例，受傷至手術(shù)的時(shí)間平均13±23.6天(7天～2月)，其中拇指2例，示指5指，中指2例，環(huán)指1例，小指1例。在總共27條肌腱修復(fù)中，5條為屈肌腱缺損，無(wú)法直接吻合，利用掌長(zhǎng)肌腱作移植修復(fù)，其余均為直接吻合修復(fù)。在總共的23例病患中，15例為刀切傷，6例為機(jī)器切割傷，2例為壓砸傷。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉后，氣囊止血帶控制。手指掌側(cè)Bruner切口，適當(dāng)延長(zhǎng)切口。根據(jù)腱鞘創(chuàng)口和肌腱損傷水平的關(guān)系決定腱鞘切開(kāi)暴露方式。暴露屈指深淺肌腱的近、遠(yuǎn)側(cè)斷端，將屈指淺肌腱切除不予修復(fù)，以免發(fā)生深淺肌腱間的粘連。用4-0肌腱縫線對(duì)斷裂的指深屈肌腱行改良 Kessler縫合。若肌腱缺損，則行掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)。

A組用粘克可吸收性防粘連膜妥貼包繞肌腱縫合處，并超過(guò)其近、遠(yuǎn)端各1cm。B組采用同法縫合后不用防粘連膜包繞。創(chuàng)面徹底止血。腱鞘的處理根據(jù)修復(fù)時(shí)機(jī)和損傷程度決定：早期修復(fù)，腱鞘創(chuàng)口較清潔、無(wú)缺損時(shí)予I期修復(fù)；對(duì)于延遲早期修復(fù)的患者腱鞘不予直接縫合修復(fù)。

術(shù)后兩組均予背側(cè)石膏托固定手和腕關(guān)節(jié)于屈曲位，4周后鼓勵(lì)患者早期做主動(dòng)及被動(dòng)性屈伸功能鍛煉。

1.3 功能評(píng)價(jià)方法

1.3.1 MRC(Medical Research Council)評(píng)價(jià)系統(tǒng)[2]，肌力≥M3視為恢復(fù)有效。

1.3.2 TAM(Total Active Motion)系統(tǒng)[3]。

等級(jí)TAM等同健側(cè)TAM 優(yōu)TAM＞75%健側(cè)TAM TAM＞50%健側(cè)TAM TAM＜50%健側(cè)TAM 差良中

1.3.3 Strickland系統(tǒng) (Modified)[4]。

分類(lèi) (DIP、PIP的活動(dòng)度之和) 75～100° 50～74° 25～49° 0～24° 差等級(jí)優(yōu)良中

1.3.4 Buck-Gramcko系統(tǒng)[5]。

末節(jié)指腹至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的距離/關(guān)節(jié)屈曲角度之和0～1.5cm/≥200°6 1.5～4 cm/≥180°4 4～6 cm/≥150°2＞6 cm/＜150°0標(biāo)準(zhǔn)0～30° 3伸直缺陷角度31～50° 51～70°＞70≥160° TAM ≥140°≥120°＜120° 2 1 0 6 4 2 0等級(jí) 優(yōu)14～15 良11～13 中7～10 差0～13

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS系統(tǒng)軟件進(jìn)行Fisher的精確檢驗(yàn)，比較兩組療效的差異，＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

表1 A組與B組術(shù)后MRC對(duì)比

表2 A組與B組術(shù)后TAM對(duì)比

表3 A組與B組術(shù)后Strickland評(píng)級(jí)

2 結(jié)果

兩組傷口均一期愈合，未出現(xiàn)感染。所有病例肌腱修復(fù)后均無(wú)再次斷裂。術(shù)后隨訪時(shí)間(3±2.5)月(6周～1年)。兩組屈肌腱修復(fù)后功能分別用MRC、TAMSystem、Strickland

表4 A組與B組術(shù)后Buck-Gramcko評(píng)級(jí)

由表1、2、3、4可得出，在屈肌腱肌力MRC評(píng)定中，A組優(yōu)良率為66.6%，B組優(yōu)良率為58.3%；對(duì)于TAM評(píng)級(jí)，A組優(yōu)良率為66.6%，B組優(yōu)良率為50.0%；在Strickland評(píng)級(jí)中，A組優(yōu)良率為80.0%，B組優(yōu)良率為58.3%；在Buck-Gramcko系統(tǒng)評(píng)定中，A組優(yōu)良率為86.7%，B組優(yōu)良率為41.7%.經(jīng)X2檢驗(yàn)，前三項(xiàng)評(píng)級(jí)值分別為0.706、0.452和0.398，均大于0.05，兩組間無(wú)顯著性差異。在Buck-Gramcko系統(tǒng)評(píng)定中，P=0.037，＜0.05，說(shuō)明A組和B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

肌腱損傷在手外傷中比較常見(jiàn)。II區(qū)內(nèi)存在屈指深淺肌腱、腱鞘、滑車(chē)等細(xì)致結(jié)構(gòu)，修復(fù)復(fù)雜，手術(shù)效果常常難以令人滿意，術(shù)后肌腱粘連是導(dǎo)致功能恢復(fù)不良的主要原因。

肌腱愈合途徑分內(nèi)源性與外源性兩種[6]，如營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充足、而吻合質(zhì)量高，則主要為內(nèi)源性愈合，肌腱與周?chē)M織粘連少；吻合質(zhì)量差，肌腱本身的血供不足，滑液系統(tǒng)破壞時(shí)，外源性愈合占優(yōu)，肌腱周?chē)纬烧尺B。內(nèi)源性愈合為主時(shí)肌腱與周?chē)M織發(fā)生粘連較少，外源性愈合占優(yōu)時(shí)則粘連明顯[7]。以往多采取手術(shù)松解粘連肌腱，以改善肌腱滑動(dòng)能力，細(xì)致的手術(shù)操作和早期的功能鍛煉可以減輕粘連，但不能完全預(yù)防粘連形成。采用物理隔膜將肌腱與周?chē)M織分隔開(kāi)來(lái)，能減輕粘連，有利于肌腱滑動(dòng)功能的恢復(fù)，然而用自體筋膜防肌腱粘連會(huì)由于其與局部組織相融合，不能起到很好的隔膜作用[8]。硅膠膜由于其不降解，需二次手術(shù)取出，現(xiàn)已較少使用。透明質(zhì)酸鈉膜比透明質(zhì)酸鈉膠體在防肌腱粘連上有優(yōu)勢(shì)，但與聚-DL-乳酸膜相比，其在體內(nèi)存在時(shí)間短，更易降解，肌腱比起前兩者更易粘連。幾丁糖膜與機(jī)體黏附性較差，且由于是生物膜，植入前期會(huì)出現(xiàn)原因不明的輕度炎癥反應(yīng)和異物反應(yīng)。聚-DL-乳酸膜是高分子材料，生物相容性比幾丁糖膜好，且降解時(shí)間與肌腱修復(fù)時(shí)間接近，是現(xiàn)在用于防止肌腱粘連的主要產(chǎn)品[9]。

粘克可吸收性防粘連膜由聚-DL-乳酸制成，為一種透明薄膜，具有良好的柔軟性，對(duì)組織無(wú)損傷，具有微孔結(jié)構(gòu)，因此具有優(yōu)異的通透性，膜兩邊的組織可以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換[10]，其有效的生物阻隔作用可達(dá)1月以上，能刺激機(jī)體形成“假鞘”，為肌腱滑動(dòng)提供光滑的組織床；同時(shí)，在肌腱修復(fù)早期，膜與肌腱間會(huì)留有一定間隙，周?chē)M織滲出的血液、組織液充滿于內(nèi)，不僅能為肌腱愈合提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，還能有效阻斷肌腱的外源性愈合，從而達(dá)到既不影響肌腱愈合，又能防止粘連發(fā)生的目的。

本研究采用MRC、TAM System、Strickland System和Buck-Gramcko System多種肌腱功能評(píng)定方法，盡管優(yōu)良率上A組都高于B組，但前三項(xiàng)方法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上肌腱功能恢復(fù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅Buck-Gramcko System評(píng)定兩組間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因有兩點(diǎn)，一是該研究總體的樣本量較少，單個(gè)數(shù)量的變化對(duì)2檢驗(yàn)的結(jié)果影響就很大，需要通過(guò)擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。第二，Buck-Gramcko System綜合了末節(jié)指腹至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的距離/關(guān)節(jié)屈曲角度之和，伸直缺陷角度和TAM多項(xiàng)指標(biāo)，該評(píng)定方法較MRC、TAM和Strickland System評(píng)價(jià)指標(biāo)更精確和敏感，更易體現(xiàn)出兩組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Buck-Gramcko System的評(píng)價(jià)方法也有自身的缺點(diǎn)：該方法在操作時(shí)較復(fù)雜，且評(píng)價(jià)內(nèi)容中缺少肌力這項(xiàng)重要指標(biāo)，若要全面地對(duì)肌腱功能進(jìn)行評(píng)估，Buck-Gramcko System和MRC Grading System需結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)定。

在各項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)中，A組的優(yōu)良率均高于B組，且Buck-Gramcko System評(píng)定兩組間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明了粘克可吸收性防粘連膜具有良好的預(yù)防肌腱粘連的作用。在以后的預(yù)防肌腱粘連研究中，我們需要擴(kuò)大樣本量，并增加NRS、DASH及病人滿意度等主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]，以進(jìn)一步更準(zhǔn)確更全面地評(píng)價(jià) II區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)后的功能恢復(fù)情況。

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Clinical application of polylactic acid absorbable membrane in flexor tendon of II zone repair

Liu Yuzhou,Lao Jie.Department of Hand Surgery,the Huashan Hospital,200032,Shanghai,China

Objective To investigate the effect of polylactic acid absorbable membrane in prevention of tendon adhesion in clinical application.Methods Carry out a follow-up of 23 patients whose flexor tendons in II zone were injured and repaired.They were divided into 2 groups.Group A was an absorbable membrane group,and Group B was a control group.All of the patients were advised to do the exercises of extending and flexing fingers actively.The functional outcome of flexor tendons were evaluated by MRC（Medical Research Council）Grading System,TAM(Total Active Motion)System,Strickland System and Buck-Gramcko System.Results The average follow up period was 3 months (6weeks-1year).In MRC grading system,the effective rate was 66.6%in Group A,while 58.3%in Group B.In TAM system,the effective rates were 66.6%in Group A and50.0%in Group B respectively.In Strickland system,the effective rates were 80.0%in Group A and 58.3%in Group B respectively.In Buck-Gramcko system,the effective rate was 86.7% in Group A,while 41.7%in Group B.There was no statistical difference of effective rates between Group A and Group B in MRC,TAM and Strickland system,while a significant difference of effective rates appeared in Buck-Gramcko system.Conclusion Polylactic acid absorbable membrane has the effect of preventing flexor tendon adhesion in II zone.

Tendon rupture;Polylactic acid membrane;Tendon adhesion;

R318.08；R686.1

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.013

swgk2013-11-0253

劉宇州(1985-)男，博士在讀。研究方向：肌腱損傷后粘連預(yù)防。

*[通訊作者]勞杰(1964-)男，教授，博導(dǎo)，主任醫(yī)師。研究方向：顯微外科，手外科。

2013-11-12)

華山醫(yī)院手外科，上海200032