雙重抗血小板治療對腦梗死患者血小板單核細(xì)胞聚集體的影響及急性期療效評估

范道豐 鄭瑞鋒 胡小紅 陳銀娟 陳衍貴

雙重抗血小板治療對腦梗死患者血小板單核細(xì)胞聚集體的影響及急性期療效評估

范道豐*鄭瑞鋒△胡小紅*陳銀娟*陳衍貴*

目的 通過對腦梗死患者血小板-單核細(xì)胞聚集體（platelet-monocyte aggregations，PMA）水平及神經(jīng)功能缺損評分（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分，NIHSS）變化的研究，探討氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥與阿司匹林單藥治療的療效差異。方法將80例急性腦梗死患者隨機分為單藥組（阿司匹林100 mg/d）及聯(lián)合用藥組（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。使用流式細(xì)胞儀術(shù)檢測所有病例PMA水平，對聯(lián)合用藥及單藥組治療前后PMA水平及NIHSS進行比較。結(jié)果治療1周后，聯(lián)合用藥組PMA水平（24.67±4.09）較治療前PMA水平（29.63±6.1）有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療1周后單藥組PMA水平（26.5±4.14）較治療前PMA水平（29.44±5.21）有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；聯(lián)合用藥組治療2周后PMA水平（19.51±3.26）及NIHSS（1.9±0.7）與單藥組治療2周后PMA水平（24.57±4.8）及NIHSS（3.5±1.3）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論與單用阿司匹林比較，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能更有效抑制血小板活化，并能改善腦梗死患者局灶神經(jīng)功能缺損癥狀。

氯吡格雷 阿司匹林 腦梗死 PMA 流式細(xì)胞術(shù)

腦血管病是危害人類健康主要的疾病之一，已成為我國人口死亡的首要原因，血小板活化在腦梗死發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，研究表明血小板-白細(xì)胞聚集體（platelet-leukocyte aggregations, PLA）中的血小板-單核細(xì)胞聚集體（plateletmonocyte aggregations，PMA）是血小板活化更為敏感的指標(biāo)[1]。國內(nèi)外缺血性卒中診治指南均推薦腦梗死后應(yīng)及時啟動抗血小板治療。但氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療腦梗死的風(fēng)險及獲益尚無定論。本研究探討氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療對腦梗死患者的臨床療效及對PMA的影響，以此來評價雙重抗血小板聚集的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象腦梗死組：2012年01月到2012年12月起病在6～24 h入住我院首次發(fā)病的腦梗死患者。腦梗死的診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭部CT（GE64排）和MRI（GE MR3.0）證實，對所有患者均行頸動脈彩超、心臟彩超、TCD檢查。按2007年Han等[2]提出的改良TOAST病因?qū)W分型方法，將腦梗死分為：動脈粥樣硬化血栓型、心源性、小動脈病變型、不明確病因型和其他少見病因型五種類型。本研究只納入大動脈粥樣硬化、小動脈閉塞型，且患者和家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）＞15分，②近1周內(nèi)使用抵克立得、氯吡格雷、傳統(tǒng)非甾體抗血小板藥及肝素、低分子肝素、華法令等影響血小板聚集功能的藥物，③有家族或個人出血疾病史，④血小板計數(shù)＞450×109/L或＜100×109/L，⑤骨髓增生異常綜合征，⑥近4周內(nèi)行較大外科手術(shù)者，⑦嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者，⑧年齡＞80歲，⑨近期有感染，⑩腫瘤患者，?不愿參與本項目研究的患者。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者共80例。用隨機數(shù)字表將納入患者隨機分配分為聯(lián)合用藥組（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）及單藥組（阿司匹林100 mg），對入組患者按《中國急性缺血性卒中指南》進行治療，對所有患者均在入院后使用阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷（除使用阿司匹林及氯吡格雷外，所有患者均使用阿托伐他汀鈣、依達拉奉、舒血寧、奧拉西坦及在入院第2天使用針灸及康復(fù)治療），兩組在抗血小板聚集治療外，其他治療方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 PLA檢測

1.2.1 血液標(biāo)本采集 所有腦梗死患者入院后治療前在肘靜脈采靜脈血3 mL放入EDTA-K2抗凝血試管中，采血時不能用壓脈帶，且棄開始2 mL血，以免應(yīng)穿刺引起血小板活化而影響結(jié)果，標(biāo)本2 h內(nèi)檢測。入院治療1周及2周后復(fù)查。

1.2.2 儀器及試劑 鼠抗人CD45—PC5、鼠抗人CD41—FITC、同型對照IgG1—FITC均為美國Counlter Immunotech公司試劑；FACS Calibur型流式細(xì)胞術(shù)儀及Q—PREP溶血儀均為美國BD公司產(chǎn)品，用MPX cytometer軟件處理數(shù)據(jù)。

1.2.3 PLA檢測方法 取試管2支都加入CD45—PC5 5 μL，一管加入CD41—FITC 10 μL，另一管加入IgG1—FITC 10 μL，分別加入100 μL EDTA-K2抗凝全血混勻，室溫暗處孵育15 min后在Q—PREP溶血儀上溶血，加入1 μL PBS緩沖液混勻，2500轉(zhuǎn)離心5 min棄上清夜，加入1 μL PBS液混勻后在流式細(xì)胞儀上檢測。測量前用Flow—Check液進行光路標(biāo)定。流式細(xì)胞儀分析：使用CD45—PC5/SSC設(shè)門，將外周血白細(xì)胞分為中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞三群細(xì)胞，調(diào)整非特異性結(jié)合在0.8%～1.5，記錄PMA值。

1.3 神經(jīng)功能缺損程度評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者入院第1天、1周、2周的神經(jīng)功能缺損程度進行評估，均由兩神經(jīng)科醫(yī)生進行評分，若兩人評分相差大，由第3位進行評估（3個醫(yī)生均接受過NIHSS訓(xùn)練）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分的療效判定?；救篘IHSS減少91%～100%；顯著進步：NIHSS減少46%～90%；進步：NIHSS減少18%～45%；無變化：NIHSS減少或增加＜18%；惡化：NIHSS增大＞18%；死亡。（無變化、惡化、死亡為無效）

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（）表示，如計量資料呈正態(tài)分別則兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗。臨床療效比較采用秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單藥組和聯(lián)合用藥組患者人口統(tǒng)計學(xué)和基線臨床特征比較兩組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、LDL危險因素及入院時NIHSS等方面比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，兩組具有較好的可比性（P＞0.05）（見表1）。

2.2 單藥組與聯(lián)合用藥組PMA水平及NIHSS比較（）本組資料PMA水平和NIHSS均呈正態(tài)分布。PMA水平和NIHSS比較，單藥組與聯(lián)合用藥組，在治療前無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療一周后則有差異（P＜0.01），但兩組間比較仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療二周后兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表2）。

2.3 單藥組與聯(lián)合用藥組的療效兩組治療前后臨床療效比較（見表3）。聯(lián)合用藥組在基本痊愈、顯著進步率及總有效率明顯高于單抗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計學(xué)和基線臨床特征比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率兩組在治療期間出現(xiàn)非致死性出血為9例，其中聯(lián)合用藥組在消化道出血、皮膚黏膜出血或皮疹、牙齦出血各1例，眼結(jié)膜出血2例，單藥組在消化道出血、牙齦出血各1例，眼結(jié)膜出血2例，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05，兩組間均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及致命性消化道出血。

3 討論

本研究所有入組的腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并由影像學(xué)結(jié)果明確診斷，嚴(yán)格按照腦梗死分型標(biāo)準(zhǔn)對其進行分型，PLA檢測由經(jīng)驗豐富檢驗醫(yī)師進行檢測，NIHSS均由訓(xùn)練有素的?？婆嘤?xùn)醫(yī)師進行評分，且使用完全隨機對照研究方法，其數(shù)據(jù)真實可靠，結(jié)果有據(jù)可依。但本結(jié)果為單中心研究，病例數(shù)偏小，具體有待多中心、大樣本研究進一步明確。

動脈粥樣硬化在腦梗死發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，而血小板活化是動脈粥樣硬化主要原因之一，血小板白細(xì)胞聚集體（PLA）中PMA在可作為血小板活化的敏感指標(biāo)[1]。PLA形成使氧自由基、血栓素、LTC4和血小板活化因子的合成明顯增加，上述因子是動脈粥樣硬化形成的重要原因，其中以PMA作用最為顯著。血小板活化的途徑包括TXA、ADP與凝血酶、PAF等途徑。阿司匹林可使COX絲氨酸位點乙?；瘡亩钄啻呋稽c與底物的結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制，而不能抑制其他途徑，不能減少血小板表面P-選擇素和白細(xì)胞表面CD11B的表達。張忻等[3]研究表明，血小板活化與糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物有關(guān)。氯吡格雷選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集，除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其它激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集。由此可見阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能從多個位點抑制血小板聚集，抑制PMA形成。

表2 單抗組、雙抗組在治療前后PMA水平、NIHSS比較

表3 兩組治療前后臨床療效比較

阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷雙重抗血小板治療是近幾年國內(nèi)外研究熱點，2005年CARESS試驗[4]及2009年CLAIR研究[5]已表明對伴有癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄或顱內(nèi)動脈狹窄的腦梗死患者聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療7 d較單用阿司匹林可以更有效的減少微栓子信號和7 d內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險的趨勢，這說明了雙重抗血小板治療具有更強的抗栓作用。國內(nèi)王擁軍教授牽頭的CHANCE研究[6]也表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在小卒中和TIA患者短期內(nèi)聯(lián)合運用氯吡格雷與阿司匹林治療是安全的，且能使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險減低30%。本研究結(jié)果表明，在治療一周及兩周后，兩組PMA水平及NIHSS較治療前均有明顯下降，以聯(lián)合用藥組下降更明顯，提示雙重抗血小板治療可有效減少血小板活化，且以治療兩周后抑制血小板活化更加明顯。本研究還表明，聯(lián)合用藥組在臨床療效好于單藥組，特別是在基本痊愈及顯著進步率上。上述差別主要原因可能是氯吡格雷及阿司匹林雙重作用結(jié)果。國內(nèi)多項研究表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療與單用阿司匹林治療相比具有更強的抗栓作用[7-8]，可以明顯地抑制由TXA、ADP和膠原誘導(dǎo)的血小板的活化，能明顯降低血小板聚集及抑制PMA形成；而單用阿司匹林只能抑制TXA2途徑引起的血小板活化，不能抑制其他途徑。雙重抗血小板聚集明顯抑制PMA形成，抑制PMA導(dǎo)致的各種細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)因子及血管活性物質(zhì)的釋放，抑制血管進一步收縮，促使血栓的溶解，增加缺血半暗帶血流，且能減少炎癥介質(zhì)對細(xì)胞損傷，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)更加明顯。阿司匹林抵抗在抑制血小板活化中發(fā)揮重要作用[9]，雙重抗血小板聚集能減少單藥運用抵抗所帶來不良后果。治療一周后聯(lián)合用藥組與單藥組神經(jīng)功能評分無明顯差別，原因可能為早期缺損神經(jīng)纖維未恢復(fù)。本研究結(jié)果也表明，聯(lián)合用藥組和單藥組在治療期間均出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，但其出血等不良事件發(fā)生率上兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，表明2周內(nèi)聯(lián)合用藥是安全的。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在腦梗死患者治療中不但能明顯抑制血小板活化，而且能明顯改善患者疾病轉(zhuǎn)歸，未增加出血風(fēng)險，因此阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在腦梗死急性期使用是安全有效的。

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R743.32

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2014-03-24）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.012

*福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（福建 364000）

△漳平市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科