血紅蛋白濃度與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)研究☆

孫久君 何朝暉 唐玖寧 車(chē)旭東

血紅蛋白濃度與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)研究☆

孫久君*何朝暉*唐玖寧*車(chē)旭東*

目的 探討血液中血紅蛋白濃度對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的影響。方法回顧性分析218例動(dòng)脈瘤破裂后行手術(shù)治療患者的病例資料，先對(duì)可能影響癥狀性腦血管痙攣的因素進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析提示血紅蛋白濃度與患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣顯著相關(guān)（P= 0.0023）。多因素分析提示在調(diào)整了入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、CTFisher分級(jí)混雜作用后，血紅蛋白濃度與患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣顯著相關(guān)，平均血紅蛋白濃度在110～120g/L患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率最低（P＜0.01）。結(jié)論血紅蛋白濃度是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，維持血紅蛋白濃度在一定水平有利于減少患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 癥狀性腦血管痙攣 蛛網(wǎng)膜下腔出血 血紅蛋白

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于腦動(dòng)脈瘤管壁破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，是致死和致殘率較高的一種腦血管疾病。腦血管痙攣是aSAH的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，是影響aSAH患者預(yù)后和導(dǎo)致病情加重甚至死亡的重要原因。以往的研究認(rèn)為[1]，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物是導(dǎo)致腦血管痙攣的主要原因，而術(shù)中對(duì)血管的機(jī)械刺激增加了aSAH患者術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率。因此，預(yù)防患者術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生成為臨床防治aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥的一大重要治療措施。我們回顧性研究我院2011年8月至2013年7月收治的aSAH患者病例資料，探討血液中血紅蛋白濃度對(duì)aSAH患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的影響，以期找到一個(gè)適宜的血紅蛋白濃度使aSAH患者癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率最低，為臨床預(yù)防和治療aSAH患者腦血管痙攣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：收集我科2011年8月至2013年7月經(jīng)頭顱CT明確診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，然后行頭顱CTA或DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并行手術(shù)治療的患者。排除有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及術(shù)前頭顱CTA或DSA提示嚴(yán)重腦血管痙攣的患者。符合條件的患者共218例，其中男79例，女139例。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)140例，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)78例。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、既往高血壓、吸煙狀況、手術(shù)方式(包括開(kāi)顱動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù))等可能影響腦血管痙攣的因素。對(duì)患者入院時(shí)情況進(jìn)行Hunt-hess分級(jí)，對(duì)患者發(fā)病后初次CT結(jié)果進(jìn)行Fisher分級(jí)。詳細(xì)記錄患者術(shù)后每次測(cè)得的血紅蛋白濃度并計(jì)算其平均值，將患者術(shù)后平均血紅蛋白濃度分為＜110g/ L、110～120g/L、120～130g/L、≥130g/L四個(gè)等級(jí)。

1.3 患者的管理 所有患者入院后立即行頭顱CT、CTA/DSA檢查，檢查完成后立即給予氨甲環(huán)酸抗纖溶、丙戊酸鈉預(yù)防癲癇、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣等對(duì)癥治療，病程超過(guò)7 d的患者給予氨基酸、脂肪乳等補(bǔ)充能量。根據(jù)患者病情及臨床相關(guān)檢查結(jié)果由外科動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉醫(yī)生和血管內(nèi)介入栓塞治療醫(yī)生共同決定患者下一步手術(shù)治療方式。所有患者術(shù)后常規(guī)給予適當(dāng)升壓、擴(kuò)容、血液稀釋及尼莫地平微量泵泵入預(yù)防腦血管痙攣，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等其他對(duì)癥支持治療。

1.4 癥狀性腦血管痙攣的判斷[2]判斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后臨床癥狀經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后再次惡化，同時(shí)伴隨發(fā)熱、血象增高、但無(wú)感染征象；②術(shù)后新發(fā)現(xiàn)的、出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語(yǔ)等；③有顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心嘔吐等；④術(shù)后頭顱CTA/DSA全腦血管造影檢查提示腦血管痙攣；⑤經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）顱底大血管提示血管痙攣。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的①、②、③中的2項(xiàng)以及④、⑤中的1項(xiàng)，同時(shí)排除顱內(nèi)血腫、再出血、腦積水、電解質(zhì)紊亂等其他原因后可診斷癥狀性腦血管痙攣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.2進(jìn)行分析，組間計(jì)數(shù)資料單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α= 0.05。先對(duì)可能影響患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的因素進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型逐步篩選自變量。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 分別對(duì)患者性別、年齡、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、既往高血壓、吸煙狀況、手術(shù)方式、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、CT Fisher分級(jí)、平均血紅蛋白9個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn),其中入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、CT Fisher分級(jí)、平均血紅蛋白4項(xiàng)指標(biāo)均與患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生有顯著相關(guān)性（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析結(jié)果 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、CTFisher分級(jí)、平均血紅蛋白4項(xiàng)指標(biāo)納入多因素Logistic分析，結(jié)果提示在調(diào)整了入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)、CTFisher分級(jí)混雜作用后，患者血紅蛋白濃度與術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生有顯著相關(guān)性，血紅蛋白濃度在110～120g/L之間的患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率最低(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

3 討論

維持一定水平的血紅蛋白濃度在aSAH患者的整個(gè)治療過(guò)程中都有重要作用。等[3]認(rèn)為過(guò)低的血紅蛋白是aSAH患者并發(fā)全身性疾病的一個(gè)標(biāo)志，而不是出血造成的直接損害。在aSAH患者中有部分患者會(huì)由于抽血、骨髓紅細(xì)胞生成障礙，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的鐵供應(yīng)減少以及其他原因消耗（比如重癥感染）等原因而出現(xiàn)貧血[4]。貧血可以使血液的攜氧量減少，對(duì)于aSAH后腦血管痙攣的患者，可能進(jìn)一步加重血管痙攣引起缺血性神經(jīng)功能障礙，影響aSAH患者的預(yù)后。Naidech AM等[5]]對(duì)103例SAH患者血液中血紅蛋白濃度與患者預(yù)后做了相關(guān)研究認(rèn)為，血紅蛋白水平較低的患者易發(fā)生腦血管痙攣，預(yù)后較差。相反，部分aSAH患者由于發(fā)病后液體入量減少、過(guò)度使用脫水劑等原因使血液濃縮，導(dǎo)致測(cè)得的血紅蛋白水平較高，血液粘滯度就會(huì)加大，局部血液循環(huán)降低，加重局部血管壁細(xì)胞缺氧，從而使腦血管痙攣的發(fā)生率加大[6]。針對(duì)此種情況，部分學(xué)者建議采用3H療法預(yù)防和治療aSAH患者腦血管痙攣的發(fā)生[7]。Naidech AM等[8]對(duì)611例SAH患者預(yù)后研究結(jié)果表明，SAH后14d生存患者的血紅蛋白平均水平為115g/L。因此有學(xué)者建議，aSAH患者血紅蛋白濃度應(yīng)保持在一定水平，以利于改善患者預(yù)后，尤其是對(duì)于SAH后有腦血管痙攣的患者[6]。這也與我們的研究結(jié)果相符。

表1 aSAH患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的單因素分析結(jié)果

本研究提示血紅蛋白濃度可能是aSAH患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而不是伴隨因素，血紅蛋白濃度在110～120g/L之間患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率最低（P＜0.001）。換言之，血紅蛋白濃度過(guò)高或者過(guò)低都可能使aSAH患者癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率增大，影響患者預(yù)后。眾所周知，NO是極強(qiáng)的血管舒張因子，而內(nèi)皮素（ET）則是極強(qiáng)的血管收縮因子，正常情況下，他們保持動(dòng)態(tài)平衡[9]。研究表明NO不僅在需要時(shí)由血管壁產(chǎn)生，而且通過(guò)循環(huán)的紅細(xì)胞儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)[10]。血紅蛋白水平越高，其儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)NO的能力越強(qiáng)。而且，血紅蛋白水平越高，其攜氧能力就越強(qiáng)，局部缺氧便越不明顯[11]。但是血紅蛋白濃度過(guò)高時(shí)，血液粘滯度就會(huì)加大，局部血液循環(huán)反而會(huì)降低，加重局部血管壁細(xì)胞缺氧，從而使血管痙攣的發(fā)生率加大[6]。因此，對(duì)于aSAH患者，尤其是并發(fā)腦血管痙攣的患者，我們應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度，對(duì)于血紅蛋白偏低或過(guò)高的患者及時(shí)予以干預(yù)，盡量減少aSAH患者腦血管痙攣的發(fā)生，以改善患者臨床預(yù)后。盡管如此，血紅蛋白濃度影響aSAH患者腦血管痙攣發(fā)生的確切機(jī)制目前尚不完全清楚，有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究。

表2 aSAH患者術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

受限于本研究是一個(gè)回顧性病例研究，未對(duì)每個(gè)患者血紅蛋白濃度進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。因此，只是在一定程度上說(shuō)明了血紅蛋白濃度與aSAH患者癥狀性腦血管痙攣發(fā)生有一定關(guān)系。其具體的關(guān)系及作用機(jī)制，尚有待進(jìn)一步的大樣本、前瞻性的多中心臨床研究來(lái)證實(shí)。

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An association study between hemoglobin concentration and symp tomatic cerebral vasospasm of aneurismal subarachnoid hemorrhage after surgical treatment.

SUN Jiujun，HE Zhaohui，TANG Jiuning，CHE Xudong.
Department of Neurosurgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing，NO.1 YouyiRoad Yuanjiagang，Chongqing 400016，China.Tel：023-89011013.

ObjectiveMethodsResultsConclusions

Intracranial aneurysm Symptomatic vasospasm Subarachnoid hemorrhage Hemoglobin

R743.35

A

2013-12-03）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.004

☆國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)81371309)資助，重慶市科委自然科學(xué)基金（編號(hào)：cstc2012jjA0472）資助，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（編號(hào)：財(cái)社[2011]170號(hào)）

*重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(重慶400016）