我院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治成效與不足

趙德斌，許 愉

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院藥劑科，云南 蒙自 661199）

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，國(guó)家自2011年起就開(kāi)展了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，取得了明顯的成效。為進(jìn)一步鞏固活動(dòng)成果，2012年6月衛(wèi)生部又下發(fā)了《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》。我院根據(jù)該活動(dòng)方案，總結(jié)了2011年整治情況，嚴(yán)格按照活動(dòng)要求，對(duì)臨床使用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督、管理?，F(xiàn)收集我院2012年7月至2013年6月抗菌藥物臨床使用資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）調(diào)取2012年7月至2013年6月抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)；從藥劑科每月抽取的Ⅰ類切口手術(shù)病歷點(diǎn)評(píng)報(bào)告中調(diào)?、耦惽锌谑中g(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況（此數(shù)據(jù)為每月抽樣結(jié)果）等。采用回顧性調(diào)查分析的方法，統(tǒng)計(jì)我院抗菌藥物的門(mén)、急診使用率、住院使用率、使用強(qiáng)度（AUD）和抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例（金額占比）等，分析Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用率、選擇合理率、用藥時(shí)機(jī)合格率、用藥療程合格率、聯(lián)合用藥合格率等。AUD＝[抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/（同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)）]×100[1]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院抗菌藥物使用情況

自2012年7月第2年開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，我院繼續(xù)加大整治力度，至2013年6月，抗菌藥物使用情況較2011年明顯改善，各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)到了2012年衛(wèi)生部整治活動(dòng)方案要求的標(biāo)準(zhǔn):門(mén)診抗菌藥物平均使用率≤20%，急診抗菌藥物平均使用率≤40%，住院患者抗菌藥物平均使用率≤60%，住院患者抗菌藥物平均使用強(qiáng)度≤40 DDD/100人/天。另外，抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額比例（銷售占比）也明顯下降，且大幅低于衛(wèi)生部規(guī)定的三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（20%）。詳見(jiàn)表1。

表1 2012年7月至2013年6月醫(yī)院抗菌藥物使用情況

表2 2012年7月至2013年6月Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況（%）

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

經(jīng)過(guò)2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率大幅降低，至2012年6月，月平均使用率達(dá)25.5%，已完全達(dá)到衛(wèi)生部整治活動(dòng)方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（30%），且各項(xiàng)合理使用抗菌藥物使用指標(biāo)也逐月改善。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 經(jīng)驗(yàn)交流

自2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，我院以三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)為契機(jī)，不斷加強(qiáng)管理、調(diào)整管理措施，經(jīng)過(guò)1年的努力，醫(yī)院抗菌藥物整治活動(dòng)取得了較大的成績(jī)?？偨Y(jié)活動(dòng)成功的管理經(jīng)驗(yàn)，主要有:領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視，是活動(dòng)得以高質(zhì)量開(kāi)展的基礎(chǔ)；分解指標(biāo)、細(xì)化目標(biāo)，可以把抗菌藥物合理使用指標(biāo)具體分解到每個(gè)科室，使其目標(biāo)更加明確；建立《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)制度》，使相關(guān)職能管理部門(mén)（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感控、檢驗(yàn)）等各司其職，認(rèn)真履行管理職責(zé)；制訂《抗菌藥物監(jiān)控管理制度》，從行政的角度對(duì)達(dá)不到目標(biāo)的科室及未履行職能的部門(mén)進(jìn)行管理；加強(qiáng)處方和病歷的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，加大教育培訓(xùn)的力度，從技術(shù)角度進(jìn)行管理。

3.2 不足之處

3.2.1 抗菌藥物使用情況

從表1可見(jiàn)，醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用情況逐月改善，且各指標(biāo)一直控制在要求的標(biāo)準(zhǔn)以下，說(shuō)明2012年的專項(xiàng)整治活動(dòng)比較成功。但從醫(yī)院門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)、住院病歷點(diǎn)評(píng)的情況來(lái)看，抗菌藥物的合理使用仍存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

無(wú)指征用藥或品種選用不合理:如診斷“頭痛查因”使用頭孢曲松，診斷“消化系統(tǒng)潰瘍”選用頭孢匹胺，診斷“蕁麻疹”選用阿莫西林克拉維酸，診斷“胃潰瘍”選用左氧氟沙星氯化鈉等。

用藥起點(diǎn)較高:如診斷為咽炎、皮膚軟組織挫傷等，選用第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物。

用法用量不合理:在門(mén)急診處方中，抗菌藥物注射劑的用法基本上是1次/日，沒(méi)有區(qū)分時(shí)間依賴型或濃度依賴型抗菌藥物，這有患者依從性原因，也存在醫(yī)師專業(yè)知識(shí)不足的問(wèn)題；成人的使用劑量普遍偏大，如頭孢呋辛注射劑說(shuō)明書(shū)標(biāo)示每次1.5 g，而大多數(shù)醫(yī)師卻使用每次3～4 g；兒童使用劑量偏小，如按照頭孢丙烯顆粒說(shuō)明書(shū)，20 kg重的患兒應(yīng)每次使用0.15 g，而醫(yī)師卻只用0.075 g，既達(dá)不到治療效果，也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

聯(lián)合用藥不合理或重復(fù)用藥:主要表現(xiàn)在門(mén)診處方中，醫(yī)師每日使用1次抗菌藥物注射劑，而聯(lián)合使用另一類口服抗菌藥物，準(zhǔn)確地說(shuō)，屬于抗菌藥物序貫療法不當(dāng)。如注射頭孢呋辛，而口服阿莫西林克拉維酸鉀，未選用頭孢呋辛酯片；注射阿莫西林克拉維酸鉀，而口服頭孢丙烯，未選用阿莫西林克拉維酸鉀口服等。

調(diào)查分析顯示，以上不合理處方既有客觀原因，也有主觀原因。我院為本地區(qū)的一家三級(jí)綜合醫(yī)院，很多患者在來(lái)院就診前已在當(dāng)?shù)卦\所診治過(guò)，其抗菌藥物使用更為混亂，致使大多數(shù)患者已對(duì)部分抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥，因此醫(yī)生必須提高抗菌藥物的使用級(jí)別；另外，也存在部分醫(yī)師抗感染治療專業(yè)知識(shí)不足的問(wèn)題，同時(shí)也有部分醫(yī)師片面依賴高價(jià)藥或進(jìn)口藥的問(wèn)題。

3.2.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

從表2可見(jiàn)，醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率已達(dá)到衛(wèi)生部整治活動(dòng)方案中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不合理用藥現(xiàn)象得到了明顯遏制。但從一些合理使用指標(biāo)來(lái)看，還有明顯的改進(jìn)空間:還存在無(wú)指征預(yù)防性用藥現(xiàn)象，如患者可明確排除《抗菌藥物管理辦法》規(guī)定的高危因素；選藥不合理，未按照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)文）推薦的“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物”表選藥，如頭孢呋辛使用頻度最高，反映出部分醫(yī)師對(duì)進(jìn)口產(chǎn)品有依賴心理[2]；用藥時(shí)機(jī)尚有不規(guī)范之處，《抗菌藥物管理辦法》要求預(yù)防性用藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5～2 h進(jìn)行（手術(shù)室注射），但仍有部分醫(yī)師在手術(shù)前2 h以上或0.5 h以內(nèi)給藥，也有部分手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h而未追加用藥的情況；使用療程較長(zhǎng)，對(duì)于除甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝氣手術(shù)等以外的Ⅰ類切口手術(shù)，部分醫(yī)師存在“不用藥不放心”的心理。

3.3 工作的薄弱環(huán)節(jié)

全院病原微生物送檢率雖有明顯提高，但還沒(méi)有達(dá)到衛(wèi)生部的要求，這可能與微生物送檢陽(yáng)性率較低有關(guān)?；颊哂懈腥景Y狀，但多次送檢無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，且增加了患者經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響了醫(yī)師送檢的積極性。這需要細(xì)菌室加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)護(hù)人員微生物送檢相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以規(guī)范微生物取樣和送檢操作，提高檢出率，為臨床用藥提供依據(jù)[3]。另外，醫(yī)院對(duì)治療性抗菌藥物的使用缺乏監(jiān)管，目前部分科室還存在頻繁換藥、聯(lián)合用藥強(qiáng)度過(guò)大、時(shí)間依賴型抗菌藥物給藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肝腎患者用藥不合理的現(xiàn)象。

因此，應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，同時(shí)針對(duì)不足之處，探索新的管理模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床用藥專項(xiàng)整治活動(dòng)取得實(shí)效。

參考文獻(xiàn):

[1]趙 杰.2009－2010年住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11（9）:783 －786.

[2]蘇穎杰，崔 敏，劉曉琰，等.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6（3）:159 － 162.

[3]李連新，付燕霞.醫(yī)院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預(yù)措施[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21（1）:60.