淺談“道標(biāo)”胸腰椎椎體壓縮性骨折傷殘?jiān)u定
——附5則案例分析

湯喜燕，鄭永光，廖 毅

（溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江 溫州325000）

隨著社會的不斷進(jìn)步、人民生活水平的不斷提高，機(jī)動(dòng)車量猛增，交通事故發(fā)生率居高不下，致傷致殘案件時(shí)有發(fā)生。胸腰椎椎體壓縮性骨折是常見的交通傷，在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中較為常見?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）（以下簡稱“道標(biāo)”）中規(guī)定：胸腰椎一椎體壓縮性骨折壓縮程度大于1/3評定為十級傷殘，二椎體壓縮性骨折評定為八級傷殘，一椎體粉碎性骨折評定為九級傷殘[1-2]。從十級到八級，傷殘等級不斷增高的三個(gè)條款規(guī)定不符合損傷從輕到重、從量變到質(zhì)變的演變規(guī)律，顯得不客觀、不公正。尤其是二椎體壓縮性骨折評定為八級傷殘的規(guī)定，鑒定人理解不一，鑒定意見差距很大，是重新鑒定乃至投訴、訴頻發(fā)的重要原因。本文通過5件椎體壓縮性骨折傷殘?jiān)u定案例的分析，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)理論及損傷程度的不同，初步擬定壓縮性骨折傷殘?jiān)u定的操作細(xì)則。這一條款細(xì)化，是司法鑒定實(shí)踐的需要，既符合客觀性，又體現(xiàn)公平、公正的原則。

1 案例

1.1 簡要案情

案例1蔡某，女，19歲。2009年1月11日在車禍中受傷致腰背部疼痛。X線片示：腰2、腰4椎體壓縮性骨折。經(jīng)鑒定人復(fù)閱X線片示：腰2、腰3、腰5椎體壓縮性骨折，壓縮程度均為輕微，未達(dá)1/3。作出不構(gòu)成傷殘的鑒定意見。

案例2某男，56歲。2012年5月12日因交通事故受傷。X線、CT片示：腰2、腰4椎體前柱見骨皮質(zhì)多處斷裂，但椎體壓縮不明顯。作出八級傷殘的鑒定意見。

案例3某男，38歲。2012年10月1日因交通事故受傷。CT、MR片示：胸3、胸4椎體壓縮性骨折，胸3椎體壓縮約20%，胸4椎體壓縮大于1/2。最終作出八級傷殘的鑒定意見。

案例4某女，50歲。2012年1月16日交通事故受傷。X線片示：腰1椎體壓縮性骨折，壓縮最明顯處高度10 mm，椎體后緣高度20 mm。作出交通事故十級傷殘的鑒定意見。

案例5某男，38歲。2013年1月12日受傷。X線片示腰1椎體壓縮1/2以上，行切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)治療。最終作出九級傷殘的鑒定意見。

2 討論

2.1 胸腰椎椎體壓縮骨折概述

脊柱分為前柱、中柱、后柱[3]。前柱由前縱韌帶、前面的纖維環(huán)和椎體前半部分組成。中柱由椎體后半部分、后部的椎間盤纖維環(huán)和后縱韌帶組成。后柱由后面的椎弓（包括棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、椎弓根）和韌帶結(jié)構(gòu)（包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)囊）組成。

椎體壓縮性骨折多指前柱有骨折而中柱無損傷，部分以中柱為軸，向前屈曲使后柱由于張力作用而出現(xiàn)損傷。損傷的機(jī)制是前屈或側(cè)屈，壓縮骨折可發(fā)生在前方或側(cè)方。壓縮性骨折最常見，脊柱前柱在壓力下崩潰，后柱受牽張，中柱為活動(dòng)樞紐，因此椎體后緣高度多為正常。

椎體壓縮性骨折分為三度[4]：Ⅰ度 椎體前柱楔形變，壓縮小于50%，中柱、后柱完好，脊柱穩(wěn)定性好；Ⅱ度 椎體前柱壓縮大于50%，累及中柱，椎體楔形變伴椎體韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。X線示棘突間距增寬，可有關(guān)節(jié)突骨折或半脫位，常需手術(shù)固定治療；Ⅲ度前、中、后三柱均破裂，椎體后壁雖未受壓縮，但后上緣破裂，骨折片可進(jìn)入椎管內(nèi)，易致脊髓受壓或損傷。

椎體壓縮程度對脊柱的穩(wěn)定性有一定影響。當(dāng)椎體前緣壓縮超過1/2時(shí)，該節(jié)段可出現(xiàn)約18°成角畸形（側(cè)方成角）；壓縮 2/3時(shí)，成角達(dá)25°；如果椎體前緣完全壓縮，則側(cè)方成角可達(dá)40°。當(dāng)兩個(gè)以上椎體壓縮性骨折時(shí)，脊柱總的成角是每個(gè)壓縮的椎體的側(cè)方成角之和。椎體楔形壓縮越嚴(yán)重，壓縮椎體的數(shù)量越多，對脊柱穩(wěn)定性的影響越大。

2.2 案例評析

案例1中腰2、腰4椎體壓縮性骨折，壓縮程度均為輕微，作出不構(gòu)成傷殘的鑒定結(jié)論。案例2中腰2、腰4椎體壓縮程度不明顯，作出八級傷殘的鑒定意見。相似損傷得出不同鑒定結(jié)論的原因是對道標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)理解不一致。一種理解是硬摳條款。“道標(biāo)”4.8.3.b）只規(guī)定2個(gè)椎體壓縮性骨折，沒有規(guī)定椎體具體的壓縮程度。這樣一刀切的評定不符合事物發(fā)展的客觀規(guī)律，顯然不公平、不公正。我們認(rèn)為，十級傷殘的條款是所有評殘的基準(zhǔn)線，在此基礎(chǔ)上損傷或后遺癥加重一個(gè)檔次，傷殘向上提升一個(gè)級別，因此一椎體壓縮1/3以上評定為十級傷殘，二椎體壓縮性骨折應(yīng)在均壓縮1/3以上的情況下才能評定為八級傷殘。案例1的傷殘?jiān)u定較為合理，但仍有所欠缺，應(yīng)將二椎體壓縮程度累加，若達(dá)1/3以上評定為十級傷殘，未達(dá)1/3則應(yīng)待6個(gè)月后視腰部活動(dòng)功能喪失程度酌情評定為妥。

案例4、案例5中的椎體壓縮程度均在1/2左右的，在“道標(biāo)”中只有椎體壓縮1/3以上評定為十級傷殘的標(biāo)準(zhǔn)，壓縮程度1/2的損傷就沒有相應(yīng)的條款規(guī)定。而椎體粉碎性（爆裂性）骨折構(gòu)成九級傷殘。椎體壓縮程度1/2以上時(shí)作用力和產(chǎn)生的損傷后果與粉碎性骨折大致相當(dāng)，因此當(dāng)椎體壓縮程度大于1/2時(shí)，也應(yīng)考慮評定為九級傷殘。案例4中腰1椎體壓縮性骨折，壓縮最明顯處高度10 mm，椎體后緣高度20 mm，壓縮程度達(dá)1/2，未評定為交通事故九級傷殘是欠合理的。案例5中X線片示腰1椎體壓縮1/2以上，作出九級傷殘的鑒定意見，較為合理。

案例3中胸3、胸4椎體壓縮性骨折，胸3椎體壓縮約20%，胸4椎體壓縮大于1/2，按照累加原則椎體總壓縮程度為70%，大于2/3，應(yīng)評定為八級傷殘。還有其他情況：一個(gè)椎體壓縮1/3以上，另一個(gè)椎體壓縮1/6以上（小于1/3），按照累加原則，壓縮程度累計(jì)1/2以上，應(yīng)評定為九級傷殘。

此外，還有三個(gè)及以上椎體壓縮性骨折的情況，均可依據(jù)“道標(biāo)”總則中3.6條傷殘等級劃分及傷殘等級劃分依據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合椎體壓縮程度，運(yùn)用累加原則，全面分析，綜合評定。

2.3 評殘實(shí)施細(xì)則

道標(biāo)中關(guān)于椎體壓縮性骨折的標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化，本文擬定壓縮性骨折的評定操作細(xì)則（見表1），以供參考。

表1 壓縮性骨折評定操作細(xì)則

3 小結(jié)

本文僅是對胸腰椎椎體壓縮性骨折依據(jù)“道標(biāo)”評殘進(jìn)行的適當(dāng)細(xì)化?！暗罉?biāo)”中關(guān)于椎體壓縮性骨折的傷殘等級評定，應(yīng)以一椎體壓縮1/3以上評定為十級傷殘為基準(zhǔn)線，二椎體均壓縮1/3以上評定為八級傷殘的規(guī)定為上限，結(jié)合累加原則，借助腰部活動(dòng)度的檢測，全面分析、綜合評定。

參考文獻(xiàn)：

[1]GB18667-2002，道路交通事故傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)[S].2002.

[2]道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定宣貫材料[M].四川：四川辭書出版社，2002：50-51.

[3]楊述華.脊柱外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：171-176.

[4]秦啟生.法醫(yī)臨床學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：152-157.