防止鞍區(qū)腫瘤手術(shù)后缺血性視神經(jīng)萎縮的有效方法分析

岳四海 張宏鳳 趙重慶

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

防止鞍區(qū)腫瘤手術(shù)后缺血性視神經(jīng)萎縮的有效方法分析

岳四海 張宏鳳 趙重慶

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

目的對(duì)防止鞍區(qū)腫瘤手術(shù)后缺血性視神經(jīng)萎縮的有效方法進(jìn)行分析。方法研究我院收集的12例尸體頭顱標(biāo)本，對(duì)鞍區(qū)微血管顯微解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。選取2010年7月至2012年8月于我院接受手術(shù)治療的6例鞍區(qū)腫瘤患者2，對(duì)其治療方法與治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果患者經(jīng)治療后平均視力有顯著提高，經(jīng)1年隨訪均無死亡或腦脊液漏事件發(fā)生。結(jié)論在為鞍區(qū)腫瘤患者展開手術(shù)治療時(shí)，首先應(yīng)對(duì)鞍區(qū)微血管顯微解剖結(jié)構(gòu)予以準(zhǔn)確掌握，在手術(shù)中對(duì)患者視神經(jīng)供血?jiǎng)用}加以保護(hù)，從而預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生缺血性視神經(jīng)萎縮。

鞍區(qū)腫瘤；缺血性視神經(jīng)萎縮；視神經(jīng)供血?jiǎng)用}

為探討鞍區(qū)腫瘤患者手術(shù)治療時(shí)預(yù)防缺血性視神經(jīng)萎縮的有效方法，筆者在對(duì)人體鞍區(qū)微血管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，在手術(shù)操作中對(duì)患者視神經(jīng)供血?jiǎng)用}加以保護(hù)，治療效果顯著，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)資料

選取我院收集的12例尸體頭顱標(biāo)本，所有標(biāo)本均經(jīng)福爾馬林固定，其中男6例，女6例。其中5例標(biāo)本經(jīng)新鮮灌注染色。

1.2 臨床資料

選取我院于2010年7月至2012年8月收治鞍區(qū)腫瘤患者26例，其中男15例，女11例，患者年齡為13～62歲，平均為（36.5±4.2）歲；患者病程為3個(gè)月～7年，平均病程為（3.5±1.1）年；所有患者均有內(nèi)分泌紊亂、頭痛等臨床表現(xiàn)，均擬于我院接受手術(shù)治療。26例患者均經(jīng)術(shù)前頭顱MRI掃描檢查確診，且術(shù)后通過病理檢查證實(shí)為鞍區(qū)腫瘤。26例患者術(shù)后病理檢驗(yàn)診斷為鞍隔腦膜瘤2例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤7例，下丘腦膠質(zhì)瘤2例，垂體瘤6例，顱咽管瘤6例，嗅溝腦膜瘤3例。術(shù)前7例患者視力正常，19例患者有視覺功能障礙如視力降低等表現(xiàn)。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

對(duì)尸體頭顱標(biāo)本進(jìn)行研究時(shí)，對(duì)視神經(jīng)、視交叉?zhèn)确郊吧戏焦┭獎(jiǎng)用}來源、分布和頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦總動(dòng)脈（MCA）間的關(guān)系進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

1.3.2 手術(shù)方法

所有患者均展開靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)腫瘤大小、性質(zhì)與部位選取手術(shù)入路，其中2例垂體瘤、4例顱咽管瘤等6例患者均采取翼點(diǎn)入路，5例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、3例嗅溝腦膜瘤2例下丘腦膠質(zhì)瘤與2例鞍隔腦膜瘤等12例患者采取縱裂入路，3例垂體瘤、2例顱咽管瘤、2例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等7例患者采取單側(cè)額底入路，1例垂體瘤患者采取前中顱底聯(lián)合入路。所有患者在開顱后均于顯微鏡下對(duì)腦底諸池如頸動(dòng)脈池與視交叉池進(jìn)行解剖，促使腦脊液釋放減壓，之后對(duì)視交叉前間隙、終板間隙、頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙與視神經(jīng)外側(cè)間隙等進(jìn)行探查，在這些間隙中尋找腫瘤顯著突出處，將囊內(nèi)腫瘤予以切除，在腫瘤體積逐步減小下，對(duì)腫瘤包膜予以分離，對(duì)患者視交叉、視神經(jīng)和供血?jiǎng)用}予以最大限度保護(hù)，直到將腫瘤全切或完成次全切。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察尸體頭顱標(biāo)本鞍區(qū)微血管顯微解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)患者治療前后腫瘤直徑平均值、視力進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)患者治療前后視力改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 尸體頭顱標(biāo)本鞍區(qū)微血管顯微解剖結(jié)構(gòu)

通過對(duì)12例尸體頭顱標(biāo)本進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)人體視交叉與視神經(jīng)血液供應(yīng)來源較多，主要來源包括大腦后動(dòng)脈（PCA）、后交通動(dòng)脈（PCoA）、ACA、MCA、ICA。其中PCoA、PCA發(fā)出穿動(dòng)脈到視交叉與視神經(jīng)下方，ACA所發(fā)穿動(dòng)脈到達(dá)視交叉與視神經(jīng)上方，MCA、ICA所發(fā)穿動(dòng)脈到達(dá)視交叉與視神經(jīng)側(cè)方，其中大腦前動(dòng)脈穿動(dòng)脈和鞍區(qū)腫瘤供血、術(shù)后缺血性神經(jīng)萎縮的發(fā)生關(guān)系密切。通過分析，視交叉與視神經(jīng)血液供應(yīng)均由同側(cè)ACA所發(fā)穿動(dòng)脈給予供血，部分個(gè)體一側(cè)視神經(jīng)可由兩側(cè)ACA穿動(dòng)脈實(shí)施供血。

2.2 腫瘤切除效果分析

26例患者經(jīng)術(shù)后1年隨訪均存活，經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)患者腫瘤全切除21例（80.77%），大部分切除3例（11.54%），次全切除2例（7.69%），所有患者均無腦脊液漏現(xiàn)象。

2.3 患者治療后視力改變情況分析

7例（14眼）視力正?；颊?3眼（92.86%）術(shù)后視力不變，1眼（7.14%）出現(xiàn)惡化；19例（38眼）視覺功能障礙患者27眼（71.05%）術(shù)后視力好轉(zhuǎn)，7眼（18.42%）視力不便，4眼（10.53%）視力惡化。患者治療后視力顯著提高，腫瘤直徑顯著縮小，多數(shù)患者完成腫瘤全切（P＜0.05），具體見表1。

表1 26例患者治療前后視力改善情況與腫瘤直徑分析（）

表1 26例患者治療前后視力改善情況與腫瘤直徑分析（）

時(shí)間 例數(shù) 視力 腫瘤直徑(cm)治療前 26 0.2±0.1 4.2±1.1治療后 26 0.5±0.2 0.8±0.4

3 討 論

鞍區(qū)屬于顱內(nèi)腫瘤好發(fā)部位，鞍區(qū)腫瘤類型較多，常見類型為腦膜瘤、垂體腺瘤與顱咽管瘤等[1]，多為良性腫瘤，患者通常具有視覺功能障礙、頭痛等臨床表現(xiàn)[2]。由于鞍區(qū)解剖位置十分復(fù)雜，其解剖位置和視神經(jīng)交叉相鄰，在鞍區(qū)腫瘤發(fā)病、進(jìn)展中，很容易引起視野、視力損傷，對(duì)患者視力有重要影響，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)患者失明[3]。在鞍區(qū)腫瘤手術(shù)治療中，若造成視覺傳導(dǎo)通路中微血管損害，也會(huì)引起視神經(jīng)功能障礙，引發(fā)缺血性視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者失明。因此在為鞍區(qū)腫瘤患者進(jìn)行治療時(shí)，除對(duì)腫瘤進(jìn)行切除外，還應(yīng)對(duì)腦神經(jīng)予以最大限度保護(hù)。

已有研究顯示，在鞍區(qū)腫瘤手術(shù)治療時(shí)，對(duì)手術(shù)入路予以合理選擇，對(duì)于降低視神經(jīng)損傷、促使腫瘤充分暴露方面有重要意義。同時(shí)，對(duì)鞍區(qū)顯微解剖結(jié)構(gòu)予以準(zhǔn)確把握，特別是對(duì)承擔(dān)視交叉與視神經(jīng)血液供應(yīng)的穿動(dòng)脈分布狀況予以準(zhǔn)確把握，也可促使手術(shù)治療效果提升，是有效預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生缺血性視神經(jīng)萎縮的有效措施。本次研究通過對(duì)12例尸體頭顱標(biāo)本展開分析，發(fā)現(xiàn)視交叉與視神經(jīng)血液供應(yīng)均由同側(cè)ACA所發(fā)穿動(dòng)脈給予供血，部分個(gè)體一側(cè)視神經(jīng)可由兩側(cè)ACA穿動(dòng)脈實(shí)施供血。當(dāng)患者鞍區(qū)腫瘤直徑在3 cm以上時(shí)，特別是對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)視力障礙的腦膜瘤患者，在展開手術(shù)前應(yīng)展開數(shù)字減影腦血管造影檢查，對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}來源加以明確。在展開腫瘤切除手術(shù)時(shí)，對(duì)于腫瘤質(zhì)地較硬的腫瘤患者，不可貿(mào)然將腫瘤整塊予以切除，應(yīng)對(duì)腫瘤進(jìn)行分塊切除，以降低在分離視神經(jīng)或過度牽拉時(shí)造成直接損傷。在對(duì)腫瘤內(nèi)界與后界進(jìn)行處理、對(duì)神經(jīng)四周腫瘤進(jìn)行分離時(shí)，不可過分牽拉，避免將視神經(jīng)穿動(dòng)脈拉斷。在本次研究中，26例患者經(jīng)治療后視力顯著提高，19例術(shù)前視覺功能障礙患者（38眼）術(shù)后視力好轉(zhuǎn)率為71.05%。對(duì)26例患者展開1年隨訪，無死亡或腦脊液漏事件發(fā)生，腫瘤全切除率為80.77%，治療效果理想。

綜上所述，在為鞍區(qū)腫瘤患者行手術(shù)治療時(shí)，在對(duì)鞍區(qū)微血管顯微解剖結(jié)構(gòu)予以準(zhǔn)確掌握，在手術(shù)中對(duì)患者視神經(jīng)供血?jiǎng)用}加以保護(hù)，可有效預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生缺血性視神經(jīng)萎縮。

[1] 余敦星,梁建峰,岑宇翔,等.鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)中視功能的保護(hù)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(23):2909-2910.

[2] 庹必燦,李紅梅,劉旭,等.鞍區(qū)腫瘤視功能障礙患者圍手術(shù)期的循證護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(27):24-25.

[3] 王小紅.鞍區(qū)腫瘤MRI診斷及鑒別診斷探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(19):1561-1562.

R774.63

B

1671-8194（2014）17-0135-02