口腔扁平苔蘚患者種植修復(fù)聯(lián)合治療5年隨訪結(jié)果1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

仲 楊,夏德庚,張慶宇,趙竹蘭,黃 玉,馬 寧,張 莉

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科，吉林 長春130021）

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是一種常見的口腔黏膜慢性炎性疾?。?］，病因不明，患者多表現(xiàn)為口腔內(nèi)局部黏膜疼痛和粗糙不適［2］?；颊叨酁橹欣夏耆耍а阑颊咻^多，美觀及咀嚼功能均受到影響，且OLP患者黏膜比較脆弱，活動(dòng)義齒容易對(duì)黏膜產(chǎn)生壓力以及微小的移動(dòng)從而對(duì)黏膜產(chǎn)生不良的刺激，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)潰瘍。OLP患者行種植修復(fù)的關(guān)鍵在于控制OLP活動(dòng)性炎癥和減輕相關(guān)癥狀，并在種植過程中盡量減輕對(duì)黏膜的損傷，保持良好的口腔衛(wèi)生，消除牙周疾?。?］。目前國內(nèi)外OLP患者種植修復(fù)聯(lián)合治療長期隨訪的報(bào)道較少，且關(guān)于OLP患者進(jìn)行種植修復(fù)的明確指導(dǎo)方針尚未明確［4］，OLP及種植修復(fù)之間的相互影響也暫無定論，針對(duì)兩者的相互影響，應(yīng)在進(jìn)行病情評(píng)估后，OLP病情處于緩和期且炎癥控制后，再考慮種植修復(fù)，且強(qiáng)調(diào)定期隨訪和患者的依從性，以提高OLP患者種植修復(fù)的成功率。本文作者分析1例伴OLP進(jìn)行種植修復(fù)患者5年隨訪期間的臨床表現(xiàn)和治療方案，旨在為OLP患者種植修復(fù)臨床治療方案的選擇和病情的有效控制方面提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，53歲，因刷牙時(shí)出血、后牙松動(dòng)和不敢咬硬物就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科。近半年來，患者自覺雙側(cè)牙齒松動(dòng)。患者自述2年前因牙齦邊緣及頰側(cè)黏膜伴有燒灼樣疼痛感就診于外院（具體治療方法不詳），治療后黏膜病損仍反復(fù)發(fā)作，療效欠佳?；颊叻裾J(rèn)全身系統(tǒng)性疾病及傳染病史，無藥物過敏史及遺傳病史。臨床檢查見：口腔衛(wèi)生差，牙齦質(zhì)地松軟，呈暗紅色，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+），齦上牙石Ⅱ°，可探及齦下牙石，齦緣退縮明顯，全口探診深度（probing depth，PD）5～6 mm，附著喪失（attachment loss，AL）8～9 mm。兩側(cè)頰部及牙齦邊緣處可見白色病灶，微隆起高于正常黏膜表面，病損處黏膜呈暗紅色，齦乳頭處可見糜爛及潰瘍。臨床診斷：牙周炎，扁平苔蘚。

1.2 治療方法為了控制炎癥，提高種植修復(fù)的成功率，避免OLP病情加重，減少OLP與種植之間的相互影響，本文作者制訂了以下治療計(jì)劃：①抗感染聯(lián)合治療。采用牙周基礎(chǔ)治療方法去除齦上和齦下菌斑，在對(duì)OLP進(jìn)行病情評(píng)估后，選用藥物注射治療控制黏膜炎癥。②咀嚼功能的恢復(fù)。囑患者定期復(fù)診，觀察黏膜的狀態(tài)及牙周炎癥消除情況，在炎癥控制且OLP病情穩(wěn)定后拔除因松動(dòng)不能保留的患牙，對(duì)患者行種植修復(fù)。③定期隨訪維持療效?；颊咴谥委熀髴?yīng)定期復(fù)診隨訪，清潔口腔內(nèi)附著的菌斑微生物，采用適當(dāng)?shù)乃幬锟刂起つげp，以抑制OLP病情的發(fā)展，長期維持植修復(fù)的療效。

2013年8月開始進(jìn)行為期1個(gè)月的抗感染聯(lián)合治療，包括對(duì)患者進(jìn)行OLP病灶皮質(zhì)類固醇激素注射治療和牙周系統(tǒng)治療。注射治療方法：用醋酸曲安奈德和濃度為2%的鹽酸利多卡因各1 mL對(duì)病灶進(jìn)行局部封閉注射，每隔2周進(jìn)行1次；牙周系統(tǒng)治療方法：對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，并行齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)，牙周治療每周進(jìn)行1次。囑患者第1次聯(lián)合治療結(jié)束后半年進(jìn)行復(fù)診。6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行第2次抗感染聯(lián)合治療，具體治療方式與第1次相同，囑患者治療結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診。2014年8月進(jìn)行了第3次抗感染聯(lián)合治療，治療后分批拔除左側(cè)Ⅲ°松動(dòng)的患牙（26、27、36和37），對(duì)Ⅱ°松動(dòng)的患牙（31和41）進(jìn)行固定，此階段治療完成后患者每3個(gè)月進(jìn)行一次牙周的維護(hù)治療。2015年開始進(jìn)行失牙區(qū)域的種植修復(fù)手術(shù)，并完成牙冠修復(fù)以恢復(fù)咀嚼功能。

1.3 隨訪在治療過程中每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)診，監(jiān)測患者OLP病灶的情況，及時(shí)清除菌斑炎性刺激物。2017年2月開始進(jìn)行患者右側(cè)Ⅲ°松動(dòng)患牙的拔除和種植修復(fù)。種植手術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次定期復(fù)診。治療過程中引導(dǎo)患者緩解心理壓力，建立健康的生活習(xí)慣，避免攝入刺激性食物及煙酒，每次治療完成后向患者強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生及定期復(fù)診的必要性，指導(dǎo)患者正確刷牙方式及牙刷的使用方法。

1.4 隨訪期間的治療第1次抗感染聯(lián)合治療后半年進(jìn)行復(fù)診，探診發(fā)現(xiàn)患者的PD和AL無明顯改變，且牙齦乳頭仍呈現(xiàn)糜爛狀態(tài)。為了更有效維持療效，將復(fù)診時(shí)間定為每3個(gè)月1次，以便及時(shí)觀察患者口腔狀態(tài)，并向患者強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性。進(jìn)行第2次隨訪時(shí)，患者牙周炎癥狀態(tài)好轉(zhuǎn)，牙齦色澤逐漸恢復(fù)健康，牙齦質(zhì)地也得到改善，齦乳頭的糜爛區(qū)域縮小，病灶區(qū)域燒灼不適感減輕。在牙周炎癥和OLP病情得到控制后逐步進(jìn)行了雙側(cè)患牙的拔除和種植修復(fù)，使患者的咀嚼功能明顯得到改善。患者治療前后口內(nèi)情況對(duì)比見圖1。在右側(cè)種植手術(shù)完成6個(gè)月后復(fù)診，曲面斷層片顯示（圖2）：種植體周圍未見明顯低密度透射區(qū)，與周圍骨組織密合；探診種植體周圍袋未見出血，周圍牙齦組織質(zhì)地顏色狀態(tài)尚可。2018—2019年初期間患者因個(gè)人原因未能按時(shí)復(fù)診，2019年12月患者復(fù)診時(shí)可見口腔衛(wèi)生狀況差，齦上有大量牙石堆積，牙齦呈紅腫充血狀態(tài)，21和34因牙槽骨持續(xù)吸收而松動(dòng)脫落，43近中齦乳頭處可見糜爛（圖3）。

圖1 OLP患者種植修復(fù)治療前（A）和治療后（B）全口牙齦表現(xiàn)Fig.1Full-mouth gingival images of patient with OLP before implant repair treatment（A）and after implant repair treatment（B）

圖2 OLP患者種植修復(fù)植入全部種植體后的全口曲面斷層片F(xiàn)ig.2Pictureof oral panoramic photographyof patientwithOLPafterimplantrepairimplant restoration

圖3 OLP患者種植修復(fù)后未及時(shí)復(fù)診牙周炎癥復(fù)發(fā)圖像Fig.3Picture of recurrent periodontitis in patient with OLP duetodelayedfollow-upafter implant repair

2 討 論

OLP是一種發(fā)生于口腔黏膜的發(fā)病機(jī)制不明的炎癥性疾病，研究［5］表明：OLP發(fā)生與患者的免疫、心理和精神因素有密切的關(guān)聯(lián)。OLP好發(fā)年齡為30～60歲，人群中發(fā)病率為0.5%～2.0%［6］，病損可累及口腔黏膜的任何部位，其中雙側(cè)頰黏膜、舌的邊緣和背部以及牙齦最常累及。OLP的典型臨床特征表現(xiàn)為兩側(cè)定位的白色丘疹擴(kuò)大并合并形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即Wickham紋，在臨床上常伴有紅斑、糜爛或潰瘍，可引起不同程度的不適［7］。

種植修復(fù)因其具有不損傷鄰牙和美觀舒適等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的失牙患者所選擇，曾有部分學(xué)者認(rèn)為種植修復(fù)會(huì)使OLP患者病情加重，甚至可能發(fā)生惡變。OLP患者上皮和上皮下層組織均可見到病理性改變，上皮細(xì)胞的黏附力降低而影響了組織與種植體表面的結(jié)合，使細(xì)菌微生物更容易進(jìn)入種植體周圍組織，從而增加了種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。OLP病變中的朗格漢斯細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞還可通過增加白細(xì)胞介素2和干擾素-γ的分泌而加重炎癥反應(yīng)，上述細(xì)胞因子皆可促進(jìn)種植體周圍牙槽骨的吸收［8］。但有研究［9］表明：OLP不是種植修復(fù)的絕對(duì)禁忌證，OLP患者種植修復(fù)的失敗率并不高于無口腔黏膜病的失牙患者，且并未因種植修復(fù)而發(fā)生病情的惡化；相反，進(jìn)行了種植修復(fù)的患者因采用了更穩(wěn)固的種植體支持的義齒修復(fù)，減少了可摘義齒與黏膜間的摩擦刺激，從而更有利于OLP病情的控制

目前，治療OLP的主要方案是先對(duì)致病因素進(jìn)行干預(yù)，再利用藥物進(jìn)行局部治療改善患者的臨床癥狀。針對(duì)致病因素，醫(yī)生應(yīng)在治療前首先了解患者的基本情況，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)以排除心理精神因素所帶來的消極影響，詢問患者是否有全身病史，對(duì)有全身性疾病的患者應(yīng)與臨床醫(yī)生協(xié)商合作進(jìn)行積極治療，并囑患者維持良好的生活及飲食習(xí)慣。去除患者口內(nèi)的不良修復(fù)體，進(jìn)行調(diào)，減少對(duì)黏膜的刺激，通過牙周基礎(chǔ)治療去除患者口內(nèi)的菌斑，控制黏膜組織的炎癥［10］。目前常用于治療OLP的藥物主要包括曲安奈德、維甲酸、地塞米松和他克莫司軟膏等。除局部使用上述含有免疫抑制劑和抑制炎癥反應(yīng)的藥物外，微波熱凝因具有療效快且效果好的優(yōu)點(diǎn)成為治療口腔黏膜疾病的新手段。曹新［11］采用50 Hz的微波治療機(jī)對(duì)患者已經(jīng)進(jìn)行利多卡因麻醉的病損部位行通電治療，儀器探頭緊貼黏膜，待病損部位變白呈假膜或呈結(jié)痂狀時(shí)停止通電，在微波治療后囑患者口服免疫抑制藥物及抗生素輔助治療，結(jié)果顯示：采用微波結(jié)合藥物治療OLP相對(duì)于傳統(tǒng)常規(guī)方法效果更佳，但微波治療儀的功率要根據(jù)OLP患者的病損嚴(yán)重情況進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)判斷有誤差而功率設(shè)置不準(zhǔn)確時(shí)容易造成患者黏膜組織不必要的損傷。本研究中選用醋酸曲安奈德配合鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部藥物治療，曲安奈德屬于皮質(zhì)類固醇，其對(duì)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫起抑制作用，調(diào)節(jié)免疫功能，是OLP藥物治療的常用藥，其抑制炎癥反應(yīng)的機(jī)制包括減少白細(xì)胞和血漿成分的滲出，維持細(xì)胞膜完整性，抑制粒細(xì)胞釋放溶酶體，抑制吞噬作用，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶菌酶的膜并抑制成纖維細(xì)胞的增殖［12］。而聯(lián)合有鎮(zhèn)痛作用的利多卡因注射液，可在消除口腔黏膜炎癥的同時(shí)緩解患者的痛苦，以此達(dá)到更好的治療效果［13］。

目前研究［14］表明：OLP患者患口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在實(shí)施治療干預(yù)措施及制訂種植修復(fù)方案時(shí)應(yīng)考慮這一點(diǎn)，在治療過程中盡可能減少對(duì)黏膜的刺激和組織的創(chuàng)傷。對(duì)于進(jìn)行種植修復(fù)的OLP患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生和定期隨訪的重要性［15］。本研究中的OLP患者在口腔黏膜癥狀處于緩解階段時(shí)進(jìn)行種植修復(fù)。控制牙周炎癥和黏膜OLP病損對(duì)于種植修復(fù)的順利完成及其長期療效的維護(hù)至關(guān)重要，通過定期隨訪完成對(duì)黏膜狀態(tài)的監(jiān)測，并通過對(duì)病情的觀察做出相應(yīng)的處理，在觀察到療效欠佳時(shí)，及時(shí)將復(fù)診頻率從半年調(diào)整為3個(gè)月，頻繁隨訪有利于病情的改善；后期患者因未定期復(fù)診，牙周及黏膜狀態(tài)明顯下降，同時(shí)也增加了種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更說明了定期隨訪在治療中的必要性。對(duì)伴有牙周炎的OLP患者在治療前首先要進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療，通過齦上潔治及齦下刮治去除口腔內(nèi)的菌斑微生物，盡量改善牙齦的炎癥。研究［16］表明：良好的菌斑控制雖不能完全緩解OLP患者癥狀，但有利于控制OLP的炎癥狀態(tài)。鈦是一種目前常用的種植材料，具有生物性能穩(wěn)定且與周圍骨組織結(jié)合良好等特點(diǎn)，在OLP患者的種植修復(fù)中選擇該材質(zhì)的種植體不容易引起機(jī)體的排異反應(yīng)，在一定程度上減少了對(duì)黏膜的刺激［17］。由于種植手術(shù)過程可能對(duì)組織造成損傷，因此在種植手術(shù)中應(yīng)盡量減小創(chuàng)面以降低黏膜炎癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的痛苦［18］。

牙周炎和OLP均屬于慢性疾病，若控制不當(dāng)極易復(fù)發(fā)或加重，種植體周圍炎作為種植手術(shù)后的常見并發(fā)癥，在早期患者不容易發(fā)覺，因此種植手術(shù)過后，高頻率的隨訪復(fù)診、患者自身感覺和近期口腔情況的及時(shí)反饋對(duì)醫(yī)生制訂后期治療計(jì)劃并根據(jù)病情做出調(diào)整至關(guān)重要?？谇唤】禒顟B(tài)的維護(hù)，不僅要依靠患者自身的口腔保健意識(shí)（如掌握正確刷牙方法、養(yǎng)成使用牙線和間隙刷的習(xí)慣等），更要求醫(yī)生和患者之間建立及時(shí)的聯(lián)系，患者具備主動(dòng)進(jìn)行隨訪的意識(shí)［19］，尤其是此類伴有黏膜疾病的種植修復(fù)患者。

綜上所述，為了有效避免OLP患者病情加重和減輕患者痛苦，維持種植修復(fù)的長期療效，對(duì)于伴OLP患者行種植修復(fù)時(shí)應(yīng)實(shí)施以下方案：①在治療開始前對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于OLP處于發(fā)作期的患者，應(yīng)先對(duì)口腔內(nèi)的炎癥病灶進(jìn)行針對(duì)性治療，在OLP病情穩(wěn)定后再考慮種植修復(fù)。②并發(fā)牙周炎的患者應(yīng)進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療，同時(shí)指導(dǎo)患者保證良好的口腔衛(wèi)生。③在炎癥控制的情況下拔除患者不宜保留的患牙，選擇生物性能較好的種植體進(jìn)行種植修復(fù)，以恢復(fù)患者的咀嚼功能。④種植手術(shù)完成以后視患者的OLP病損情況選用適合的藥物進(jìn)行控制。⑤在治療過程中應(yīng)提高患者對(duì)OLP的認(rèn)知，增強(qiáng)患者的治療依從性，囑患者維持良好的心理狀態(tài)及日常生活習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)定期隨訪對(duì)病情控制的重要性。