P16及Ki67在惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤中的表達(dá)及臨床意義

彭曉峰 趙文麗* 沈 琴 鐘 鳴 溫 祥 袁士成 陳明銓

（廣東惠州市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 惠州 516003）

P16及Ki67在惡性潛能未定子宮平滑肌腫瘤中的表達(dá)及臨床意義

彭曉峰 趙文麗* 沈 琴 鐘 鳴 溫 祥 袁士成 陳明銓

（廣東惠州市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 惠州 516003）

目的檢測(cè)P16及Ki67等抗體在惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）中的表達(dá)，并探討其臨床意義。方法應(yīng)用免疫組化S-P法檢測(cè)子宮11例STUMP、29例平滑肌瘤（leiomyoma，LM）及16例平滑肌肉瘤（leiomyosarcom，LMS）中P16及Ki67表達(dá)情況。結(jié)果P16在STUMP、LM和LMS的陽(yáng)性率分別為63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。STUMP中有2例P16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，該2例均復(fù)發(fā)。Ki67陽(yáng)性指數(shù)在STUMP、LM和LMS的平均數(shù)分別為8.9%、7.4%及41.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。11例STUMP及29例LM中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均不超過(guò)20%；16例LMS中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均＞20%，其中9例（56.3%）超過(guò)30%。結(jié)論P(yáng)16及Ki67有可能成為STUMP診斷、鑒別診斷與判斷預(yù)后的有用指標(biāo)。

平滑肌瘤；免疫組織化學(xué)；P16；Ki67

子宮平滑肌腫瘤是最常見(jiàn)的子宮間葉源性腫瘤，通常診斷并無(wú)困難。但有時(shí)，按照常用的標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確診斷為良性或惡性的子宮平滑肌腫瘤，WHO將其定義為惡性潛能不確定的子宮平滑肌腫瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）。此類(lèi)腫瘤少見(jiàn)，占子宮平滑肌腫瘤的5%，其臨床及大體表現(xiàn)缺乏特異性；病理形態(tài)學(xué)診斷指標(biāo)的掌握和判斷較復(fù)雜，是臨床診斷工作的難點(diǎn)。另外STUMP生物學(xué)行為與形態(tài)學(xué)不一致，預(yù)后較難判斷，多數(shù)為良性經(jīng)過(guò)，但少數(shù)病例可發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，為臨床處理帶來(lái)困難。目前，P16及Ki67與子宮平滑肌腫瘤的關(guān)系受到關(guān)注[1]，我們檢測(cè)二者在

STUMP中的表達(dá)，并與子宮平滑肌瘤（leiomyoma，LM）和平滑肌肉瘤（leiomyosarcom，LMS）中表達(dá)情況進(jìn)行比較及分析，尋找對(duì)其診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷有價(jià)值的免疫標(biāo)志物。

1 材料與方法

1.1 材料：11例STUMP，29例LM，16例LMS。石蠟組織塊均來(lái)自廣東省惠州市第一人民醫(yī)院及中心人民醫(yī)院2002年至20013年病理科存檔蠟塊。所有病例均經(jīng)規(guī)范化診斷，疑難病例經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。隨訪時(shí)間1～12年，STUMP隨訪到11例，其中有2例復(fù)發(fā)；LMS隨訪到9例，6例發(fā)生浸潤(rùn)和（或）轉(zhuǎn)移及死亡；LM隨訪到29例，無(wú)復(fù)發(fā)及浸潤(rùn)和（或）轉(zhuǎn)移。

1.2 試劑：10%中性福爾馬林固定術(shù)后標(biāo)本，石蠟包埋、切片，常規(guī)HE染色及免疫組化染色（SP法），光鏡觀察。一抗為P16及Ki67，均為購(gòu)自上?；蚬綝ako公司產(chǎn)品。二抗為生物素化兔抗鼠。三抗為抗生物素的辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的抗體。抗原修復(fù)液為枸櫞酸鈉抗原修復(fù)液（Ph6.0）；顯色劑為DAB；以PBS為緩沖液。

1.3 免疫組化：采用免疫組化S-P法。4 μm厚切片常規(guī)脫蠟至水，置0.01 mol/L枸櫞酸鈉抗原修復(fù)液（pH 6.0）中高溫修復(fù)抗原15 min，保溫10 min，自然冷卻至室溫。PBS洗3次，每次5 min。滴加一抗，置4 ℃冰箱過(guò)夜，PBS洗3次，每次5 min。滴加生物素標(biāo)記二抗（1∶200），37 ℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min。過(guò)氧化物酶標(biāo)鏈酶素一親和素復(fù)合物（1∶200），37 ℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min。新鮮配制DAB顯色，蘇木素復(fù)染胞核，透明并固封。

P16以瘤組織內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞為陽(yáng)性對(duì)照；Ki-67用已知陽(yáng)性乳腺癌切片為陽(yáng)性對(duì)照。以PBS液代替一抗做空白對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 組織學(xué)特點(diǎn)：本組STUMP嚴(yán)格參照WHO（2003）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。計(jì)數(shù)核分裂象時(shí)，選擇核分裂象最活躍的區(qū)域，用高倍鏡連續(xù)觀察計(jì)數(shù)10個(gè)視野的核分裂象總數(shù)，并重復(fù)4次，取平均值。本組STUMP標(biāo)本均經(jīng)過(guò)廣泛取材，充分觀察細(xì)胞異型性，看是否存在局灶或多灶顯著細(xì)胞異型性。壞死類(lèi)型的判斷是診斷的關(guān)鍵，疑難病例經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診明確。本組STUMP的組織學(xué)特征：核分裂數(shù)4～9個(gè)不等/10HPF；細(xì)胞呈輕-中度異型性，均未見(jiàn)明顯異型性；5例見(jiàn)凝固性壞死，其余壞死類(lèi)型不確定。

2.2 免疫組化結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果：P16在在STUMP、LM和LMS的陽(yáng)性率分別為63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16）。P16陽(yáng)性率在STUMP與LM間，STUMP與LMS間的表達(dá)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。STUMP中有2例P16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，該2例均復(fù)發(fā)；5例局灶陽(yáng)性者同其他4例陰性者暫時(shí)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。LM中4例P16均為局灶弱陽(yáng)性。LMS中15例陽(yáng)性表達(dá)，6例發(fā)生浸潤(rùn)和（或）轉(zhuǎn)移及死亡者均彌漫中-強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。Ki67陽(yáng)性指數(shù)在STUMP、LM和LMS的平均數(shù)分別為8.9%、7.4%及41.6%。11例STUMP及29例LM中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均不超過(guò)20%；16例LMS中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均＞20%，其中9例（56.3%）超過(guò)30%。本組研究標(biāo)本免疫組化結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 STUMP、LM、LMS中P16陽(yáng)性表達(dá)率及Ki67 index（%）

3 討 論

STUMP被定義為形態(tài)上介于平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間不能明確歸類(lèi)的一組獨(dú)立病變。其臨床及大體表現(xiàn)缺乏特異性，且無(wú)有用的輔助檢查手段，診斷靠組織形態(tài)學(xué)。臨床目前采用的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是綜合判斷核分裂象、有無(wú)腫瘤細(xì)胞性壞死及細(xì)胞異型性，另外結(jié)合細(xì)胞的豐富密集程度和腫瘤的邊界等指標(biāo)。有的情況下，在判斷是否為真正核分裂象時(shí)是困難的，只有明確的核分裂象才可計(jì)數(shù)：一是核膜必須消失；二是從染色質(zhì)中央凝塊中伸出茸毛狀染色質(zhì)[2]。另外鑒別腫瘤中壞死的類(lèi)型有時(shí)也很困難。子宮平滑肌腫瘤中有以下幾種類(lèi)型的壞死，即腫瘤細(xì)胞性壞死、玻璃樣變壞死及潰瘍型壞死。其中玻璃樣變壞死的早期，與腫瘤細(xì)胞性壞死的鑒別很困難；而有時(shí)三種壞死類(lèi)型可同時(shí)存在，使鑒別更為復(fù)雜[3]。另外STUMP生物學(xué)行為有時(shí)與形態(tài)學(xué)不一致，預(yù)后較難判斷，多數(shù)為良性經(jīng)過(guò)，但少數(shù)病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，為臨床處理帶來(lái)困難。

P16基因是一種細(xì)胞周期中的基本基因，直接參與細(xì)胞周期的調(diào)控，負(fù)調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖及分裂，在人類(lèi)50%腫瘤細(xì)胞株純發(fā)現(xiàn)有純合子缺失、突變，其編碼的蛋白稱(chēng)為P16蛋白。因此，檢測(cè)P16基因的突變與缺失，是判斷腫瘤的性質(zhì)及預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在平滑肌腫瘤中其表達(dá)情況研究較少。本研究顯示P16在STUMP、LM和LMS的陽(yáng)性率分別為63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16）。在STUMP隨訪到6例，其中有2例P16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，該2例均于44個(gè)月及28個(gè)月復(fù)發(fā)；5例局灶陽(yáng)性者同其他4例陰性者暫時(shí)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。LMS中15例陽(yáng)性表達(dá)，6例發(fā)生浸潤(rùn)和（或）轉(zhuǎn)移及死亡者均彌漫中-強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。薛延光等[4]研究顯示P16在STUMP、LM和LMS的陽(yáng)性率分別為50%（4/8）、13%（3/23）及80%（12/15）。8例STUMP中3例發(fā)生轉(zhuǎn)移者，有2例P16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。同本研究結(jié)果相似。O’Neill等[5]研究顯示，P16在STUMP和LMS中的陽(yáng)性比例分別為l/4及86.4%（19/22）；該例P16呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)的STUMP病例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)了脊髓轉(zhuǎn)移。我們檢測(cè)到P16陽(yáng)性率在STUMP與LM間，STUMP與LMS間的表達(dá)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），故認(rèn)為P16的檢測(cè)可能有助于子宮平滑肌腫瘤的鑒別診斷。同時(shí)有學(xué)者[6]認(rèn)為STUMP中P16呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，可能提示復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后不良。需要積累更多的資料進(jìn)一步研究明確。

Ki67表達(dá)于除G0期外的所有細(xì)胞周期階段。主要用于判斷細(xì)胞的增殖活性指數(shù)。Ki67增殖活性高低和腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移及預(yù)后有一定的關(guān)系，是判斷一些惡性腫瘤預(yù)后很好的標(biāo)志物，如乳腺癌，膠質(zhì)瘤等。本組研究結(jié)果表明，在子宮平滑肌腫瘤中，腫瘤分化程度的越低，Ki67的增生指數(shù)越高。Ki67陽(yáng)性指數(shù)在STUMP、LM和LMS的平均數(shù)分別為8.9%、7.4%及41.6%。11例STUMP及29例LM中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均不超過(guò)20%；16例LMS中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均＞20%，其中9例（56.3%）超過(guò)30%，這與目前的研究相一致。Mittal[7]等報(bào)道的7例STUMP中6例Ki67陽(yáng)性指數(shù)為5～10%，無(wú)1例超過(guò)15%；15例LM中14例均＜5%，僅1例為5%～10%；12例LMS中Ki67陽(yáng)性指數(shù)均超過(guò)15%。O’Neill等[5]研究顯示，4例STUMP和37例LM的Ki67陽(yáng)性指數(shù)幾乎均＜20%（除了1例）；22例LMS中77.3%（17/22）Ki67陽(yáng)性指數(shù)超過(guò)30%。因此我們認(rèn)為，Ki67也許是區(qū)別STUMP、LM和LMS的有用指標(biāo)；Ki67指數(shù)越高，惡性程度越高，預(yù)后越差。

STUMPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的判斷和掌握較困難，是臨床診斷工作中的難點(diǎn)。STUMP病理形態(tài)與生物學(xué)行為表現(xiàn)并不一致，預(yù)后判斷較困難，容易引起醫(yī)療糾紛。期待對(duì)其診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷有價(jià)值的免疫標(biāo)志物。通過(guò)本組研究及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為P16及Ki67對(duì)于區(qū)別STUMP、LM和LMS有一定幫助，并可能成為幫助判斷子宮平滑肌腫瘤預(yù)后的有用標(biāo)志物。需要對(duì)現(xiàn)有病例進(jìn)一步隨訪，同時(shí)不斷積累新病例進(jìn)行更充分的研究。

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Expression of P16 and Ki67 in Uterine Smooth Muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential and Clinical Significance

PENG Xiao-feng, ZHAO Wen-li*, SHEN Qin, ZHONG Ming, WEN Xiang, YUAN Shi-cheng, CHENG Ming-quan
(Department of Pathology, Huizhou First People’s Hospital, Huizhou 516003, China)

ObjectiveTo investigate the expression of P16 and Ki67 in STUMP and to evaluate its clinical significance.MethodsThe expression of P16 and Ki67 was detected by immunohistochemical SP method of in STUMP of 11 cases, LM of 29 cases and LMS of 16 cases.ResultsThe positive rates of P16 and Ki67 were 63.6% and 8.9% in STUMP of 11 cases, 13.8% and 7.4% in LM of 29 cases, 93.8% and 41.6% in LMS of 16 cases.ConclusionsThe detection of P16 and Ki67 is valuable for the diagnosis and differential diagnosis in STUMP, even for forecasting the prognosis.

Smooth muscle tumor; Immunohistochemistry; P16; Ki67

R737.33

B

1671-8194（2014）16-0037-02

*通訊作者:E-mail: haishishenlou_123@.126.com