腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療對策

黃 鋼 郎根強(qiáng)章益峰 褚 健 莊劍秋 曹建偉 陳元貴中國人民解放軍第411醫(yī)院泌尿外科（上海 200081）

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療對策

黃 鋼 郎根強(qiáng)*章益峰 褚 健 莊劍秋 曹建偉 陳元貴中國人民解放軍第411醫(yī)院泌尿外科（上海 200081）

目的探討腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療對策。方法對33例雙側(cè)精索靜脈曲張經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，行經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)果33例再手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)，術(shù)后3個月27例精液質(zhì)量提高，占總例數(shù)81.8%。結(jié)論輸精管及提睪肌靜脈同時發(fā)生曲張是腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，術(shù)前行內(nèi)環(huán)壓迫試驗選擇合適的手術(shù)方式可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。

精索靜脈曲張; 顯微外科手術(shù); 腹腔鏡檢查; 復(fù)發(fā)

我院2010年10月至2013年2月對33例雙側(cè)精索靜脈曲張經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的患者(雙側(cè)復(fù)發(fā)9例，左側(cè)復(fù)發(fā)18例，右側(cè)復(fù)發(fā)6例)，行經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組33例，年齡22～41歲，平均28.3歲，為雙側(cè)精索靜脈曲張經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后2個月至2年復(fù)發(fā)。其中Ⅱ度曲張12例，Ⅲ度21例。

二、手術(shù)方法

平臥位，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方1cm處作斜行切口，長1.5cm。逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，顯露精索，牽出精索并固定，鈍性分開提睪肌找到輸精管予以保護(hù)。打開精索外、內(nèi)筋膜，在雙人雙目放大10倍視野下解剖血管束，保護(hù)睪丸動脈、淋巴管和神經(jīng)，游離所有精索靜脈分支，并用5-0細(xì)線結(jié)扎后切斷，仔細(xì)止血，如遇明顯曲張的精索外靜脈，一并結(jié)扎，關(guān)閉切口。如為雙側(cè)，同法處理對側(cè)。

三、觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個月精液質(zhì)量改善情況：精子數(shù)提高>10 ×106/mL，精子活率提高＞5%，精子濃度提高＞20%，a級和b級精子百分比升高＞5%，認(rèn)為精液質(zhì)量提高。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。手術(shù)前后計量資料比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

33例雙側(cè)精索靜脈曲張經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，行經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，再手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)，術(shù)前與術(shù)后3個月精液質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1），27例精液質(zhì)量提高，占81.8%（27/33）。

表1 術(shù)前與術(shù)后3個月精液質(zhì)量比較

討 論

手術(shù)是治療精索靜脈曲張合并精液異常、睪丸萎縮或疼痛的首選方案。傳統(tǒng)開放手術(shù)中，肉眼下操作易導(dǎo)致細(xì)小精索內(nèi)靜脈漏扎；同時，由于精索內(nèi)動脈、靜脈和淋巴管的密切解剖關(guān)系，開放手術(shù)時肉眼較難有效觀測到細(xì)小淋巴管和搏動的睪丸動脈，因此，術(shù)后復(fù)發(fā)率和鞘膜積液發(fā)生率較高[1]。有報道[2,3]，傳統(tǒng)開放手術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率高達(dá)3.9%。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點更是顯而易見[4]，但其麻醉及并發(fā)癥風(fēng)險較大、手術(shù)費用過高，不能有效保護(hù)睪丸動脈及淋巴管，也不能處理精索外靜脈，同時具有一定的復(fù)發(fā)率（8.0%）。有學(xué)者認(rèn)為精索動脈為睪丸的主要營養(yǎng)動脈，盡可能保留完好的睪丸血供、區(qū)域淋巴管及神經(jīng)，從而減少術(shù)后睪丸萎縮、睪丸間質(zhì)水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥[5,6]。然而，腹腔鏡手術(shù)通常將睪丸動脈與精索靜脈一并結(jié)扎，損傷睪丸動脈后睪丸萎縮的發(fā)生率可達(dá)14%，即使不發(fā)生睪丸萎縮，也可影響其生精過程[7]。

精索靜脈曲張表現(xiàn)為單純精索內(nèi)靜脈擴(kuò)張占到患者總數(shù)的67.0%，輸精管及提睪肌靜脈擴(kuò)張占到20.0%，同時發(fā)生擴(kuò)張占到13.0%[8]。腹腔鏡手術(shù)只結(jié)扎處理曲張的精索內(nèi)靜脈，而未處理同時可能存在曲張的輸精管及提睪肌靜脈，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為術(shù)前行內(nèi)環(huán)壓迫試驗選擇合適的手術(shù)方式可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。對于所有患者，術(shù)前行內(nèi)環(huán)壓迫試驗：患者平臥，托高陰囊使曲張靜脈消失，壓迫內(nèi)環(huán)后囑患者站立，屏氣增加腹壓，靜脈曲張程度較壓迫前明顯減少或者消失者為壓迫試驗陽性，反之為陰性[9]。內(nèi)環(huán)壓迫試驗陽性是腹腔鏡手術(shù)很好的適應(yīng)證，而陰性者選擇該術(shù)式將直接導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率升高。

對于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的患者來說，經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)是有效的補(bǔ)救方法。顯微鏡手術(shù)在改善精液質(zhì)量和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，以及微創(chuàng)及恢復(fù)方面，均優(yōu)于腹腔鏡及開放手術(shù)[10-12]，經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微外科手術(shù)可仔細(xì)地將精索動脈、淋巴管及精索靜脈分開，可以做到僅結(jié)扎靜脈，避免了動脈、淋巴管結(jié)扎引起的睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥，且其術(shù)后精液質(zhì)量恢復(fù)較好，是目前最佳的手術(shù)治療方法[13]。因此有學(xué)者認(rèn)為顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。文獻(xiàn)報道該術(shù)式治療復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的治愈率為98.0%[15]。

經(jīng)腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)能簡單確切的結(jié)扎精索內(nèi)靜脈及其廣泛吻合支（輸精管及提睪肌靜脈、陰部外靜脈、睪丸引帶靜脈等），保護(hù)睪丸動脈和淋巴管，同時結(jié)扎動脈旁細(xì)小的伴行靜脈，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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（2013-10-13收稿）

Study on varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy

Huang Gang, Lang Genqiang*, Zhang Yifeng, Chu Jian, Zhuang Jianqiu, Cao Jianwei, Chen Yuangui
Department of Urology, the 411th Hospital of PLA, Shanghai 200081, China Corresponding author: Lang Genqiang, Tel:021-81867322; E-mail: lgqdoctor@126.com

ObjectiveTo investigate the reason and treatment of varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy.MethodsA total of 33 patients with varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy underwent subinguinal microscopic varicocelectomy.ResultsAll the operations were successful, and there was no recurrent varicocele during the postoperative follow-up(6 months). Three months later, the semen quality of 27 patients were enhanced(81.8%).ConclusionThe significant roles of spermaductal and cremaster veins in varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy were supported. Preoperative pressure test of internal inguinal ring could reduce postoperative recurrence by selecting the appropriate operation method. Subinguinal microscopic varicocelectomy was an effective method for the treatment of varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy.

varicocele; microsurgery; laparoscopy; recurrence

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.008

R 697.24

*通訊作者, Tel: 021-81867322; E-mail: lgqdoctor@126.com