精索靜脈結(jié)扎術(shù)后陰囊疼痛改善的預(yù)測(cè)因子

吳科榮 蘇新軍 王國(guó)耀 方 立 程 躍

寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心（寧波 315000）

精索靜脈結(jié)扎術(shù)后陰囊疼痛改善的預(yù)測(cè)因子

吳科榮 蘇新軍 王國(guó)耀 方 立 程 躍*

寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心（寧波 315000）

目的精索靜脈曲張可表現(xiàn)為陰囊疼痛不適，本研究旨在探究精索靜脈曲張術(shù)后陰囊疼痛緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。方法本項(xiàng)研究共入組115例左側(cè)精索靜脈曲張患者?；颊咝g(shù)前排除其他可能導(dǎo)致陰囊疼痛的病因。精液常規(guī)均采用WHO第5版精液分析標(biāo)準(zhǔn)。多普勒超聲確定精索靜脈寬度和有無(wú)返流?；颊呓邮芙?jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)或者顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后患者不接受任何藥物治療或其他輔助治療。隨訪時(shí)間為3個(gè)月。結(jié)果103例患者完成3個(gè)月的隨訪（12名患者失訪）。平均年齡為（27.9±5.7）歲，平均病程為（14.4±17.2）月（中位病程為8個(gè)月）。在所有的參數(shù)中，病程長(zhǎng)短、靜脈血液返流情況、血清抑制素B水平與術(shù)后疼痛緩解有相關(guān)性（P值分別為0.044，0.001和0.014），可以作為術(shù)后疼痛緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；而年齡、精索靜脈寬度、精子濃度和前向運(yùn)動(dòng)精子比例、手術(shù)方式與術(shù)后疼痛緩解情況均無(wú)顯著相關(guān)性。結(jié)論 我們的研究提示精索靜脈曲張手術(shù)在合理選擇的患者中能夠有效緩解陰囊疼痛。病程長(zhǎng)短、靜脈血液返流情況以及血清抑制素B水平可以作為精索靜脈曲張術(shù)后疼痛是否緩解的獨(dú)立預(yù)后判斷因子。

精索靜脈曲張; 疼痛; 預(yù)測(cè)

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈、蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張和迂曲[1]。該病為男性人群常見(jiàn)病，尤其在青壯年高發(fā)，其發(fā)病率約為10%～15%[2]。精索靜脈曲張對(duì)于男性健康的危害已十分明確，是導(dǎo)致男性不育癥的主要原因之一；與此同時(shí)，有相當(dāng)比例的患者表現(xiàn)為陰囊的疼痛不適，并影響生活質(zhì)量而就診[3]。

精索靜脈曲張的治療手段主要是手術(shù)，然而手術(shù)對(duì)于疼痛的緩解率各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，從48%～80%不等[4-7]。術(shù)前如果能夠預(yù)測(cè)手術(shù)能否緩解疼痛，無(wú)疑將對(duì)患者的治療手段選擇有重要指導(dǎo)意義。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月、術(shù)前疼痛性質(zhì)及程度可作為預(yù)測(cè)因子[6,8]。然而，這些研究主要側(cè)重于主觀癥狀和體征，對(duì)于彩超情況及精液情況等客觀指標(biāo)很少涉及。此外，目前為止，未能有國(guó)內(nèi)的報(bào)道。因而，我們通過(guò)這項(xiàng)研究，納入了患者的臨床病程、彩超情況、精液情況及手術(shù)方式等，探討精索靜脈曲張術(shù)后患者陰囊疼痛緩解的預(yù)測(cè)因子。

材料與方法

一、病人情況

從2012年3月至2013年5月，共有115名患者入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）左側(cè)精索靜脈曲張；（2）主訴有陰囊脹痛不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有睪丸附睪炎、斜疝、睪丸腫瘤或外傷、前列腺炎、泌尿系結(jié)石病史；（2）既往有隱睪病史或曾經(jīng)行陰囊手術(shù)。所有患者均于寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心接受精索靜脈曲張手術(shù)：經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)或者顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（腹股溝下）。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS），從0～10分代表患者的疼痛程度，0為無(wú)疼痛，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。

二、精液質(zhì)量評(píng)估

患者手術(shù)前和手術(shù)治療3 個(gè)月后，于本中心男科實(shí)驗(yàn)室分別接受2 次精液質(zhì)量評(píng)估，術(shù)前術(shù)后均取其平均值（差異過(guò)大時(shí)需要多次檢測(cè)）。患者一律被要求禁欲3～5 d，通過(guò)手淫來(lái)獲取精液。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的精液常規(guī)分析標(biāo)準(zhǔn)（第5版），手工法對(duì)患者的精液質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定和評(píng)估。

三、彩色多普勒超聲（Color Doppler Ultrasonography，CDUS）

CDUS均由同一位超聲科醫(yī)師完成。儀器為EUB8500（HITACHI）彩色超聲診斷儀，探頭頻率選用7.5～10.0MHz。每一位患者均測(cè)量精索靜脈最寬徑（maximum vein diameter，MVD）。所有患者均于做Valsalva動(dòng)作時(shí)采用高頻探頭測(cè)定有無(wú)血液返流。

四、血清抑制素B（ Inhibin B）測(cè)定

患者血液標(biāo)本均于上午8:00～10:00在本中心男科實(shí)驗(yàn)室空腹采集。血液標(biāo)本離心后，注入血清分離管，取上清液保存于-20℃冰柜內(nèi)待測(cè)。24h內(nèi)使用Inhibin B Gen ELISA酶聯(lián)免疫試劑盒（Beckman, MEIGUO）進(jìn)行測(cè)定。

五、術(shù)后隨訪

患者均隨訪3個(gè)月。3個(gè)月內(nèi)，患者避免服用可能對(duì)疼痛產(chǎn)生影響的藥物或其他輔助治療。3個(gè)月時(shí)，患者返回我科，詢(xún)問(wèn)癥狀改善情況、體格檢查及行精索靜脈彩超等。術(shù)后疼痛緩解情況參照Kim等人的研究[6]：術(shù)后疼痛評(píng)分0～2分為完全緩解；評(píng)分較術(shù)前降低，但仍≥3分為部分緩解；術(shù)后評(píng)分≥術(shù)前評(píng)分為無(wú)緩解。

六、統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析中，用x2檢驗(yàn)兩組患者之間的計(jì)數(shù)資料，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)使用ANOVA 檢驗(yàn)。多因素分析參照Park等人的研究[8]，采用linear regression。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

12例患者（10.4%）失訪。103例完成隨訪的患者中，平均年齡為（27.9±5.7）歲，平均病程為（14.4±17.2）月（中位病程為8個(gè)月）。CDUS提示，MVD為（2.7±0.6）mm， 發(fā)現(xiàn)血液返流有69 例（67.0%）。34例患者（33.0%）行經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)，69例（67.0%）行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（腹股溝下）。術(shù)后3個(gè)月后隨訪，無(wú)一例發(fā)生睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥，精索靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

術(shù)前疼痛評(píng)分為（4.8±1.1）分（范圍3～7分），術(shù)后疼痛評(píng)分為（3.2±1.5）分（范圍0～7分），術(shù)前與術(shù)后相比，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。術(shù)后疼痛緩解的患者總共為66例（64.1%），其中部分緩解為42例（40.8%），完全緩解為24例（23.3%）。通過(guò)單因素分析（表1），病程長(zhǎng)短與術(shù)后疼痛緩解有關(guān)（P＜0.044）。靜脈血液存在返流的患者較無(wú)返流的患者更容易獲得疼痛的緩解（P=0.005）。此外，Inhibin B水平與術(shù)后疼痛緩解同樣具有相關(guān)性（P＜0.026）。而年齡、MVD、精子濃度和前向運(yùn)動(dòng)精子比例、手術(shù)方式均與術(shù)后疼痛緩解情況無(wú)顯著相關(guān)性。如果以中位病程（8個(gè)月）、Inhibin B平均值（77.8pg/ml）分別作為界值，通過(guò)x2檢驗(yàn)，同樣提示病程、Inhibin B水平與疼痛緩解有相關(guān)性（P值分別為0.018和0.008）。

表1 單因素分析

如圖1所示，在病程＜8個(gè)月的50例患者中，疼痛總緩解率為76.0%（38/50）；存在血液返流的69例患者中，疼痛緩解者（包括完全和部分）為50例（72.5%）；同樣，在Inhibin B≥77.8 pg/ml的患者有81.4%（35/43）獲得疼痛緩解。在這些人群中，疼痛的緩解率要明顯高于總體人群緩解率。而如果同時(shí)滿(mǎn)足病程＜8個(gè)月、存在血液返流和Inhibin B≥77.8 pg/mL，這部分的患者共計(jì)34例，其術(shù)后疼痛緩解率能達(dá)到82.4%（28/34）。

通過(guò)linear regression行多因素分析（表2）可以得出，病程＜8月、靜脈血存在返流、Inhibin B水平≥77.8pg/ml的患者術(shù)后容易獲得疼痛的緩解，與術(shù)后疼痛緩解有相關(guān)性（P值分別為0.044，0.001和0.014），可以作為術(shù)后疼痛緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

圖1 不同病程、靜脈血返流情況及Inhibin B水平患者的術(shù)后疼痛緩解率

表2 多因素分析（linear regression）

討 論

精索靜脈曲張患者盡管無(wú)癥狀者居多，但在主動(dòng)求醫(yī)者中，陰囊脹痛不適是除不育外的第二大原因。手術(shù)至今為止仍然是精索靜脈曲張主要的治療手段，但是，手術(shù)后患者疼痛癥狀的緩解率卻不盡令人滿(mǎn)意。因而，術(shù)前如果能夠預(yù)判手術(shù)對(duì)于癥狀緩解的療效，對(duì)于更好地選擇合適的治療手段和提供滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)無(wú)疑有重大意義。

本研究中，所有患者行精索靜脈曲張手術(shù)后，疼痛緩解的比例為64.1%。我們納入了年齡、CDUS、精液情況以及激素指標(biāo)等，從多個(gè)角度探索術(shù)后疼痛緩解的預(yù)測(cè)因素。

Park等[9]發(fā)現(xiàn)病程＜6個(gè)月的精索靜脈曲張患者在經(jīng)歷手術(shù)后，更加能夠獲得疼痛的緩解。本研究中我們采用了中位病程8個(gè)月作為界值。在病程＜8個(gè)月的患者中，疼痛的緩解率為38/50（76.0%）；而病程≥8個(gè)月的患者中，疼痛的緩解率僅為28/53（52.8%）（P=0.018）。我們考慮其中的原因?yàn)椋?）疼痛病程越長(zhǎng)，一定程度上反應(yīng)了病變的程度越重；（2）當(dāng)疼痛持續(xù)6或8個(gè)月以上，其疼痛的病因可能不僅僅與組織損傷有關(guān)，還可能存在組織病變以后所遺留的神經(jīng)損害狀態(tài)下的一種神經(jīng)因性疼痛；（3）慢性疼痛或長(zhǎng)病程疼痛還常見(jiàn)于心因性的原因，除疼痛外，還可伴有不眠、憂(yōu)郁、驚慌、恐怖、性欲減退等精神癥狀[10]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)病程較長(zhǎng)的患者經(jīng)歷手術(shù)后其疼痛緩解率不高，提示對(duì)于這一類(lèi)患者或許可先采取藥物保守治療或者采取藥物與手術(shù)的聯(lián)合治療。

超聲檢查尤其CDUS提供了一種無(wú)創(chuàng)、客觀的檢查手段。通過(guò)CDUS，不僅可以以評(píng)價(jià)MVD，還能測(cè)定是否存在靜脈血液返流，而后者是精索靜脈曲張血液動(dòng)力學(xué)改變的最重要標(biāo)志。有研究提示，MVD越大，存在血液返流的幾率也越大，但是目前尚無(wú)一個(gè)明確的MVD閾值來(lái)提示返流[11,12]。由于血液返流的存在，導(dǎo)致睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，同時(shí)將腎上腺分泌的兒茶酚胺等逆流至睪丸引起血管收縮[13]。精索靜脈曲張手術(shù)主要為解決血液返流問(wèn)題。我們的研究中，術(shù)前有血液返流的患者術(shù)后獲得疼痛改善幾率較高（50/69，72.5%），提示血液返流對(duì)于術(shù)后疼痛緩解有預(yù)判價(jià)值；而MVD則無(wú)意義。本結(jié)果與國(guó)外的研究一致，即MVD無(wú)法預(yù)判手術(shù)成功與否，而血液返流是較MVD更優(yōu)的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[14]。

Inhibin B作為一種生殖內(nèi)分泌激素，在男性的生育功能調(diào)節(jié)中起著非常重要的角色。Inhibin B是Sertoli細(xì)胞合成的產(chǎn)物。Andersson等[15]指出，Inhibin B水平反映了整個(gè)睪丸組織的功能。在精索靜脈曲張患者中，因?yàn)檠旱臏?、淤積，導(dǎo)致睪丸生殖細(xì)胞、Leydig、Sertoli細(xì)胞等的損害，而Inhibin B則可能提供了睪丸功能的損害程度和恢復(fù)的潛力。在本研究中，Inhibin B水平是預(yù)后的有效判斷因子，我們考慮其原因可能為：Inhibin B水平較高提示睪丸功能的損害較小，因而這一類(lèi)患者在經(jīng)歷精索靜脈曲張手術(shù)后能夠有較好的恢復(fù)潛能。

顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)借助顯微鏡或其他視覺(jué)放大設(shè)備，能夠較好地顯示并保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低[16]。但在手術(shù)效果方面，比如術(shù)后陰囊疼痛的改善情況，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外研究尚無(wú)定論。本研究中同時(shí)納入了兩種手術(shù)方式的病例，經(jīng)過(guò)單因素和多因素分析，結(jié)果提示兩種手術(shù)方案對(duì)于術(shù)后疼痛的緩解無(wú)顯著性差異。我們考慮兩種手術(shù)方式均能有效改善靜脈回流；在靜脈回流順暢的情況下，兩者均能減少陰囊水腫引起的局部脹痛，并能減少炎性介質(zhì)在局部的淤積。因而，為了解除陰囊疼痛不適，從手術(shù)方式的選擇上，本項(xiàng)研究認(rèn)為兩種手術(shù)方式均為可行的方案。

目前認(rèn)為，除了精液質(zhì)量異常之外，陰囊疼痛是精索靜脈曲張的主要手術(shù)適應(yīng)證之一。陰囊疼痛是一種主觀的癥狀，常常為鈍痛或者墜脹感。既往的一些研究提示精索靜脈手術(shù)緩解陰囊疼痛有效率不盡令人滿(mǎn)意[4,8]，但是我們的研究揭示，可以憑借術(shù)前的臨床及輔助檢查結(jié)果對(duì)術(shù)后療效做一預(yù)判。

為了更好地應(yīng)用于臨床工作，我們分別計(jì)算了病程、Inhibin B的中位值和平均值，并通過(guò)多因素分析其作為閾值的可行性。在滿(mǎn)足這些預(yù)測(cè)因子所提示的條件時(shí)（病程＜8個(gè)月，或血液返流存在，或Inhibin B≥77.8pg/ml），患者能獲得較高的疼痛緩解率。我們的研究結(jié)果提示，針對(duì)單純因?yàn)殛幠姨弁炊驮\的精索靜脈曲張患者，如果術(shù)前因子預(yù)判術(shù)后疼痛能夠緩解，可以考慮積極手術(shù)；而對(duì)于術(shù)前預(yù)判術(shù)后疼痛無(wú)法緩解的精索靜脈病例，可以考慮先給予藥物保守治療。

結(jié) 論

病程長(zhǎng)短、靜脈血液返流情況以及Inhibin B水平可以作為精索靜脈曲張術(shù)后疼痛緩解的獨(dú)立預(yù)后判斷因子。對(duì)于精索靜脈曲張伴有陰囊疼痛癥狀的患者，本研究提示，可以通過(guò)術(shù)前對(duì)這些參數(shù)的評(píng)估，為患者選擇合適的治療手段。

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（2013-10-13收稿）

Predictors of scrotal pain resolution after varicocelectomy for varicocele patients

Wu Kerong, Su Xinjun, Wang Guoyao, Fang Li, Cheng Yue*
Urologic Center, Ningbo No.1 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang Province, China Corresponding author: Cheng Yue, Email: dongbaba9@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the predictive factors for scrotal pain relief of patients with varicocle after varicocelectomy.MethodsA total of 115 cases with varicocele were enrolled in this study. Patients with other causes of scrotal pain were excluded from the study. Sperm routine analysis was in accordance with the “WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen” (5th edition). Doppler ultrasound was performed to determine the width of the spermatic vein, and the presence of blood refl ux. Patients received either retroperitoneal ligation or microscopic varicocelectomy. Patients were followed up for 3 months without receiving any medication or other adjuvant therapy postoperatively.ResultsOf all patients, 103 patients completed 3 months’ follow-up (12 patients lost to follow). The average age was 27.9±5.7 years; while the mean disease duration was 14.4±17.2 months (median duration was 8 months). Of all the parameters, the disease duration, venous refl ux, and serum Inhibin B level was correlated with postoperative pain relief (P=0.044, 0.001, 0.014, respectively), able to serve as independent predictors. While age, spermatic vein width, sperm concentration, percentage of motile sperm, and surgery type showed no signifi cant correlation with postoperative pain relief.ConclusionThe study suggests that varicocelectomy is an effective treatment for painful varicocele in properly selected patients. Duration of pain, venous refl ux, and serum Inhibin B level before surgery may be predictive of outcome.

varicocele; pain; forecasting

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.011

R 697.24

*通訊作者, Email: dongbaba9@hotmail.com