急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)對(duì)老年患者的評(píng)估價(jià)值

路 琴，付萬發(fā)，陳 明

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急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)對(duì)老年患者的評(píng)估價(jià)值

路 琴*，付萬發(fā)，陳 明

（北京老年醫(yī)院消化科，北京 100095）

探討急性胰腺炎（AP）嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分對(duì)老年AP嚴(yán)重程度的評(píng)估?；仡櫺缘胤治?010年1月至2013年6月在北京老年醫(yī)院住院的96例老年AP患者，通過與Ranson評(píng)分比較，分析BISAP評(píng)分對(duì)老年AP病情嚴(yán)重度及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。輕度胰腺炎63例，中、重度胰腺炎33例，BISAP評(píng)分及Ranson評(píng)分對(duì)老年AP嚴(yán)重程度及死亡率預(yù)測(cè)無顯著性差異；BISAP評(píng)分在預(yù)測(cè)老年AP嚴(yán)重度中有較高的敏感性；BISAP評(píng)分與C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、血鈣、血清白蛋白有相關(guān)性，BISAP分值越高血清CRP、血糖值越高，血鈣、血清白蛋白值越低。BISAP評(píng)分操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)老年AP的病情及預(yù)后有一定價(jià)值。

急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)；老年人；胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)病情輕重分為輕度、中度和重度AP，病情分級(jí)和發(fā)展不同、治療及預(yù)后差異很大。重度AP并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高。老年中度AP/重度AP患者預(yù)后更差，故早期預(yù)測(cè)和正確評(píng)估AP的嚴(yán)重程度更為重要。目前臨床常用的急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、Ranson評(píng)分系統(tǒng)在重度AP的診療中發(fā)揮極為重要作用，但需在入院后48h后才能完成，指標(biāo)多且相對(duì)復(fù)雜，其時(shí)效性差、操作繁瑣，根據(jù)臨床需要，研究人員提出一種更簡(jiǎn)單、敏感的客觀指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過前瞻性研究認(rèn)為AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis，BISAP）評(píng)分系統(tǒng)能有效判斷AP病情[1,2]，且能準(zhǔn)確地對(duì)AP患者進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)[3]。我國(guó)2013年AP診治指南已把BISAP作為AP的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本文探討B(tài)ISAP評(píng)分對(duì)老年AP患者嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)及不同BISAP評(píng)分與AP預(yù)后危險(xiǎn)因子關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年1月至2013年6月在北京老年醫(yī)院消化科住院的資料完整的老年AP患者96例，其中男60例，女36例，年齡61～88（72.32±22.35）歲；收集同期住院的58例非老年患者作為對(duì)照組，其中男37例，女21例，年齡18～57（46.48±14.38）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 AP診斷標(biāo)準(zhǔn) AP的診斷及分級(jí)參照2013年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[4]，中度AP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性期滿足下列情況之一：Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)（Modified CT Severity Index，MCTSI）評(píng)分≥4分，可有一過性（＜48h）的器官功能障礙，恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。重度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)≥48h、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及≥1臟器）。

1.2.2 BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照夏璐等[1]改進(jìn)的BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：血尿素氮＞8.93mmol/L，精神神經(jīng)狀態(tài)異常，全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），年齡＞60歲，胸腔積液，以上5項(xiàng)，24h內(nèi)出現(xiàn)1項(xiàng)記1分，BISAP評(píng)分≥3分為中、重度AP。其中神經(jīng)精神異常簡(jiǎn)化為意識(shí)清楚0分，意識(shí)障礙1分，凡臨床出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷均為1分。SIRS包括以下4項(xiàng)：體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90次/min，呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg＝0.133kPa），白細(xì)胞總數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟中性粒細(xì)胞＞0.1。

1.2.3 Ranson評(píng)分 老年組均在入院后24h采集靜脈血檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血糖、血清白蛋白及血鈣水平，48h進(jìn)行Ranson評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述。計(jì)量資料比較采用檢驗(yàn)，受試者工作特征曲線（ROC）分析比較兩種評(píng)分對(duì)AP輕重分型及死亡的預(yù)測(cè)，Spearman相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

96例老年AP患者中，膽源性胰腺炎64例（66.67%），酒精性胰腺炎3例（3.13%），高脂血癥性胰腺炎11例（11.46%），暴飲暴食2例（2.08%），其他16例（16.67%）；并發(fā)局部并發(fā)癥12例，其中假性囊腫1例，胰腺壞死11例；并發(fā)臟器功能不全29例，輕度AP63例，中度AP/重度AP33例；BISAP≥3的例數(shù)為34例，BISAP＜3的例數(shù)為62例；非老年組膽源性胰腺炎33例（56.90%），酒精性胰腺炎4例（6.90%），高脂血癥性胰腺炎7例（12.08%），暴飲暴食5例（8.62%），其他9例（15.52%）；局部并發(fā)癥3例，其中胰腺壞死2例，假性囊腫1例；臟器功能不全3例；其中輕度AP52例，中度AP/重度AP6例。因老年患者合并癥多，并發(fā)癥多，AP預(yù)后差，因此本研究把胰腺炎新指南中的中度AP及重度AP分為重度，輕度AP為輕度。

2.2 BISAP及Ranson評(píng)分比較

BISAP及Ranson評(píng)分對(duì)老年AP嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），BISAP評(píng)分及Ranson評(píng)分均以3分為最佳截點(diǎn)（表1）；BISAP及Ranson評(píng)分對(duì)老年AP死亡預(yù)測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表2）。

表1 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)老年急性胰腺炎嚴(yán)重程度的價(jià)值

BISAP: Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; AUC: area under curve

表2 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)老年急性胰腺炎死亡的價(jià)值

BISAP: Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; AUC: area under curve

2.3 BISAP評(píng)分在不同年齡組重度急性胰腺炎診斷比較

以BISAP≥3分為中、重度AP，老年組BISAP評(píng)分對(duì)重度AP診斷敏感性較非老年組高（＜0.05；表3）。

2.4 不同BISAP評(píng)分時(shí)胰腺炎嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)因子的變化

表4結(jié)果顯示，BISAP分值越高，血清CRP及血糖值越高，血鈣及血清白蛋白越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BISAP評(píng)分與上述指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，表明BISAP評(píng)分與CRP、血糖、血鈣、血清白蛋白之間存在相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)分別為0.63、0.43、-0.52、-0.35。

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化，老年AP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且老年AP患者多因年齡、慢性病、營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素存在，并發(fā)重度AP的比率高，病情重，死亡率高，故尋找一種更簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確的評(píng)分系統(tǒng)早期評(píng)價(jià)老年AP的進(jìn)展及預(yù)后更為重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年來提出的BISAP評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單、易操作，與Ranson、MCTSI評(píng)分系統(tǒng)相比，對(duì)AP臟器功能不全及病情惡化有更好的預(yù)測(cè)[5]。本研究回顧性地分析了北京老年醫(yī)院消化科近2年住院老年AP患者的BISAP評(píng)分，顯示老年AP患者BISAP評(píng)分≥3分，AP病情重，重癥發(fā)生率高，死亡率高，預(yù)后差，與研究報(bào)道一致[6]。本研究得出BISAP評(píng)分在評(píng)價(jià)老年AP嚴(yán)重程度及死亡、預(yù)后與Ranson評(píng)分比較無顯著差異，與報(bào)道一致[7,8]。我們未與MCTSI比較，因?yàn)檠芯空J(rèn)為CT在預(yù)測(cè)AP器官功能不全及死亡價(jià)值低于BISAP及Ranson評(píng)分[9]，且新指南指出需反復(fù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查來了解疾病進(jìn)展情況，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究比較了BISAP評(píng)分在評(píng)價(jià)老年及非老年AP患者重癥率的價(jià)值，結(jié)果表明BISAP評(píng)分在老年AP重癥診斷的敏感性優(yōu)于非老年患者，與郭小燕等[6]研究一致，BISAP評(píng)分在高齡組有較高的敏感性和特異性，可能與高齡患者更容易并發(fā)重度AP以及BISAP 5項(xiàng)指標(biāo)中年齡為其中一項(xiàng)有關(guān)；而在Ranson評(píng)分中年齡因素影響較小。

本研究還比較了不同BISAP評(píng)分時(shí)AP預(yù)后相關(guān)預(yù)測(cè)因子的變化，發(fā)現(xiàn)不同BISAP評(píng)分CRP、血糖、血鈣、血清白蛋白水平有顯著差異，BISAP評(píng)分與CRP、血糖、血鈣、血清白蛋白有相關(guān)性。

研究表明，CRP在早期評(píng)價(jià)AP預(yù)后中有重要意義，是評(píng)估AP嚴(yán)重程度較可靠的指標(biāo)。項(xiàng)和平等[10]研究表明，CRP可作為AP的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。Sehutte等[11]發(fā)現(xiàn)CRP質(zhì)量濃度與AP的嚴(yán)重程度呈正比，因此對(duì)判斷早期病情、并發(fā)癥及預(yù)后均有重要臨床價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，BISAP評(píng)分與CRP呈正相關(guān)，BISAP≥3分時(shí)血清CRP水平明顯高于＜3分，表明老年AP患者BISAP評(píng)分越高，CRP水平高，AP預(yù)后差。

Mentula等[12]研究認(rèn)為早期高血糖作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素促使AP患者發(fā)生器官衰竭等全身性并發(fā)癥。余賢恩等[13]發(fā)現(xiàn)入院時(shí)高血糖是AP發(fā)生器官衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。高鴻亮等[14]亦表明入院時(shí)血糖水平能反映AP病情嚴(yán)重程度，可作為AP預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)。我們分析結(jié)果顯示BISAP評(píng)分與血糖呈正相關(guān)，BISAP≥3分時(shí)血糖水平明顯高于BISAP＜3分，BISAP分值越高，血糖值越高，AP病情越嚴(yán)重。

AP血清鈣水平的高低與病情嚴(yán)重程度成正比，與預(yù)后密切相關(guān)，其血鈣水平已成為臨床診治中估計(jì)患者病情、判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)之一。血鈣下降是影響AP患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，血鈣＜2.0mmol/L可作為獨(dú)立指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)AP的病情嚴(yán)重程度。本研究BISAP評(píng)分與血鈣呈負(fù)相關(guān)，BISAP≥3分時(shí)血鈣水平明顯低于BISAP＜3分，提示老年AP病情重，預(yù)后差。

表3 BISAP評(píng)分在不同年齡組重癥急性胰腺炎診斷比較

BISAP: Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value. Compared with the elderly group,*＜0.05

表4　不同BISAP評(píng)分時(shí)急性胰腺炎預(yù)測(cè)因子的水平

BISAP: Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis; CRP: C reactive protein. Compared with BISAP＜3 group,*＜0.05,**＜0.01

國(guó)外學(xué)者綜述相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血清白蛋白＜25g/L可作為評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的主要指標(biāo)之一[15]。陳都等[16]研究認(rèn)為AP患者48h出現(xiàn)血清白蛋白減低時(shí)容易發(fā)生多器官功能不全綜合征，故血清白蛋白可作為AP預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。我們分析BISAP評(píng)分與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)，BISAP≥3分時(shí)血清白蛋白水平較BISAP＜3分組明顯低，表明BISAP≥3分，血清白蛋白水平低，老年AP預(yù)后差。

綜上，BISAP評(píng)分能方便、較好地判斷老年AP病情嚴(yán)重程度、重度AP發(fā)生率及預(yù)后，尤其與CRP、血糖、血鈣、血清白蛋白等結(jié)合能更準(zhǔn)確地對(duì)老年AP做出評(píng)估。但作為一種較新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，目前尤其缺乏老年AP患者的大樣本研究，尚需多中心大樣本前瞻性研究以更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)BISAP評(píng)分在老年AP中的應(yīng)用。

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（編輯: 周宇紅）

Predictive value of bedside index for severity of acute pancreatitis in the elderly

LU Qin*, FU Wan-Fa, CHEN Ming

(Department of Gastroenterology, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China)

To evaluate the significance of Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP) in the prediction of the severity and prognosis of acute pancreatitis (AP) in the elderly patients.A total of 96 elderly patients with AP, admitted into Beijing Geriatric Hospital from Jan 2010 to Jun 2013 were recruited in this study. BISAP was used to predict the severity and prognosis of AP, and the results were compared with the results by Ranson’s criteria.Among the 96 patients, 63 patients were identified as mild AP, and 33 as moderate and severe AP. There was no significant difference in predicting the severity and prognosis of AP between BISAP and Ranson scores. BISAP had relatively high sensitivity in the prediction of moderate and severe AP. BISAP score had positive correlation with C reactive protein and blood glucose, and had negative correlation with serum calcium and albumin.BISAP Score is a simple and practicable scoring system, and has significant value in predicting the severity and prognosis of AP in the elderly.

Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis; elderly; pancreatitis

R592; R576

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000138

2014?03?11;

2014?06?09

路 琴, E-mail: m13552466926@163.com