老年肱骨遠(yuǎn)端骨折治療中垂直與平行雙鋼板的療效對(duì)比

韓愚弟，張里程，毛 智，郝 明，張 巍，張立海，唐佩福

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老年肱骨遠(yuǎn)端骨折治療中垂直與平行雙鋼板的療效對(duì)比

韓愚弟，張里程，毛 智，郝 明，張 巍，張立海，唐佩福*

（解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853）

探討垂直或平行雙鋼板在治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端骨折中的優(yōu)劣。回顧性地分析2008年9月至2013年1月解放軍總醫(yī)院收治的老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者39例，平均年齡64（60～81）歲，其中21例患者采用垂直雙鋼板內(nèi)固定，18例患者采用平行雙鋼板內(nèi)固定。評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）評(píng)估療效。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間12～25個(gè)月，垂直鋼板組平均（17.0±1.5）個(gè)月，MEPS平均（82.0±5.6）分，優(yōu)良率81.0%；平行鋼板組隨訪時(shí)間平均（15.0±2.0）個(gè)月，MEPS平均（83.1±5.5）分，優(yōu)良率88.9%。手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、功能評(píng)分等組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。垂直鋼板組中有2例骨折延遲愈合，經(jīng)二次手術(shù)植骨后愈合；1例發(fā)生異位骨化，輕度影響術(shù)后功能。兩種內(nèi)固定方式都可提供初期良好的復(fù)位與穩(wěn)定。與垂直雙鋼板相比，平行鋼板內(nèi)固定在減少老年人肱骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥方面可能更有優(yōu)勢。

肱骨骨折；肘關(guān)節(jié)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；老年人；骨質(zhì)疏松

肱骨遠(yuǎn)端骨折占成人全身骨折的2%～6%，占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的30%，并且發(fā)病率隨年齡而增長[1]。在中老年人群，特別是老年女性，肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松的程度隨年齡而加劇，輕微的外力就可導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折，其中又以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折居多（AO分型C型），因此對(duì)骨折的復(fù)位和固定都具有極高的要求；而且肘關(guān)節(jié)受力大，活動(dòng)靈活，長期的固定極易引起關(guān)節(jié)僵直，嚴(yán)重影響肢體功能。AO雙鋼板技術(shù)由于具有生物力學(xué)穩(wěn)定、可固定遠(yuǎn)端小骨塊、可重建關(guān)節(jié)面等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為老年肱骨遠(yuǎn)端骨折的主流治療選擇之一[2]。早期的雙鋼板技術(shù)將外側(cè)鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端的背外側(cè)，存在著外側(cè)柱固定欠牢[3]的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年患者，在肱骨小頭處骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)密度較低的情況下，此風(fēng)險(xiǎn)就更加明顯。因此，有人提出將雙鋼板平行放置，認(rèn)為這種固定方式對(duì)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的支撐更佳，且可以更好地進(jìn)行髁上部位的加壓。然而，垂直雙鋼板與平行雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折孰優(yōu)孰劣仍不清楚。因此本研究回顧性地分析解放軍總醫(yī)院2008年9月至2013年1月，年齡＞60周歲，采用垂直或平行雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組39例患者，男11例，女28例，平均年齡64（60～81）歲，左側(cè)17例、右側(cè)22例。本組病例皆為低能量平地摔倒導(dǎo)致的骨折，其中1例為GustiloⅠ型開放骨折，所有病例均無合并血管神經(jīng)損傷、非陳舊性或病理性骨折、無風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。合并疾?。焊哐獕翰?例，2型糖尿病5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，慢性阻塞性肺疾病1例，3例同時(shí)伴有≥2種基礎(chǔ)疾病。術(shù)前常規(guī)X線前后位、側(cè)位及CT平掃加三維重建確定骨折嚴(yán)重程度及分型。受傷至手術(shù)時(shí)間4～8d，平均5.5d?；仡櫥颊叩捏w檢報(bào)告，或在術(shù)前雙能X線骨密度儀加測髖部、腰椎或腕部骨密度，確診為骨質(zhì)疏松癥的患者。21例患者采用垂直鋼板固定，其中男性6例，女性15例，平均年齡63.5歲，C1型5例，C2型13例，C3型3例；18例采用平行鋼板固定，其中男性5例，女性13例，平均年齡65.5歲，C1型3例，C2型11例，C3型4例?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

麻醉滿意后取健側(cè)臥位，上臂近端安放氣囊止血帶，采用肘后正中切口，從尺骨鷹嘴頂點(diǎn)上方5cm，向外側(cè)弧，長10～15cm。C1型和部分C2型骨折12例采用肱三頭肌兩側(cè)入路；部分C2型骨折和C3型骨折27例采用尺骨鷹嘴V形截骨入路，仔細(xì)辨別各骨折片的位置及相互關(guān)系，將滑車和橈骨小頭關(guān)節(jié)面進(jìn)行精確復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏瑥?fù)位肱骨髁和肱骨干，再用兩塊解剖型鎖定鋼板進(jìn)行最終固定。垂直鋼板組的兩塊鋼板分別沿著內(nèi)側(cè)髁及外側(cè)柱的背外側(cè)擺放，平行鋼板組的兩塊鋼板分別沿著內(nèi)外側(cè)的髁上脊放置，鷹嘴截骨予以復(fù)位克氏針張力帶固定。術(shù)中仔細(xì)分離游離尺神經(jīng)，并用橡皮條牽引保護(hù)?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)無異常，正側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定良好，逐層縫合傷口常規(guī)引流。平行鋼板組1例患者關(guān)節(jié)面有缺損，取自體髂骨植骨。本組患者手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成，均行尺神經(jīng)前置術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、抗感染及內(nèi)科疾病的治療。術(shù)后2～3d拔除引流管。拔除引流管后，視患者情況，開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，包括屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)間隙采用長臂石膏肘關(guān)節(jié)屈曲90°保護(hù)。術(shù)后3周開始康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的主動(dòng)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，隨訪過程中分別在2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每6個(gè)月進(jìn)行臨床及影像學(xué)評(píng)估。末次隨訪時(shí)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo Elbow Performance Score，MEPS）[4]評(píng)價(jià)所有患者患肘關(guān)節(jié)總體功能，項(xiàng)目包括疼痛（45分），關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20分），穩(wěn)定性（10分），日常功能（25分）等。評(píng)價(jià)分級(jí)為：（1）優(yōu)：≥90分；（2）良：75～89分；（3）可：60～74分；（4）差：≤60分。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

垂直鋼板組與平行鋼板組手術(shù)時(shí)間及出血量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。39例患者術(shù)后獲得隨訪，前者隨訪12～25（17.0±1.5）個(gè)月，后者隨訪12～25（15.0±2.0）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5～7個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后未發(fā)生感染、無內(nèi)固定物松動(dòng)，垂直鋼板組2例骨折延遲愈合，經(jīng)再次手術(shù)植骨后愈合。兩組各有1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺麻木，經(jīng)對(duì)癥治療，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)麻木消失。垂直鋼板組1例患者發(fā)生輕度異位骨化，部分影響肘關(guān)節(jié)功能，但未再要求手術(shù)。因此，垂直鋼板組有4例并發(fā)癥，平行鋼板組有1例，并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.3%和5.6%。垂直鋼板組：肘關(guān)節(jié)屈伸60°～125°，屈肘90°～135°，伸肘0°～35°，MEPS評(píng)分為70～90，優(yōu)12例、良5例、中4例，優(yōu)良率81.0%；平行鋼板組：肘關(guān)節(jié)屈伸65°～120°，屈肘90°～135°，伸肘0°～30°，MEPS評(píng)分為70～100，優(yōu)11例、良5例、中2例，優(yōu)良率88.9%。兩組MEPS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表2）。典型病例見圖1，圖2。

3 討 論

3.1 老年肱骨遠(yuǎn)端骨折

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人口壽命的延長，老年性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年上升，伴隨而來的就是骨質(zhì)疏松性骨折的逐年上升。肱骨遠(yuǎn)端就是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位之一。雖然老年肱骨遠(yuǎn)端骨折的致傷原因都是低暴力的，如摔傷，但是骨折常呈粉碎性，且屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位及固定都非常困難。不恰當(dāng)?shù)奶幚頍o法提供足夠的穩(wěn)定性，不利于早期功能鍛煉，且長時(shí)間的制動(dòng)易引起肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化，導(dǎo)致肢體功能障礙甚至活動(dòng)喪失[5]。老年人常合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病，術(shù)前需要充分評(píng)估老年患者對(duì)于所施用手術(shù)方法的耐受性，術(shù)后積極的監(jiān)護(hù)治療以及正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練是治療成功的必要條件。

3.2 治療方式的選擇

對(duì)于老年肱骨遠(yuǎn)端骨折，骨折解剖復(fù)位、有效內(nèi)固定和早期功能鍛煉，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及肌肉的力量，防止肘關(guān)節(jié)僵硬及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是關(guān)鍵因素[6]。在過去幾十年，肱骨遠(yuǎn)端骨折的處理有了很大的進(jìn)步，主要進(jìn)展包括雙鋼板技術(shù)的提出、三維重建電子計(jì)算機(jī)斷層掃描的廣泛應(yīng)用、平行鋼板技術(shù)的理解等。盡管有人主張?jiān)诶夏耆穗殴沁h(yuǎn)端骨折后行一期人工全肘關(guān)節(jié)置換，但是由于其手術(shù)適應(yīng)證還存在爭議，假體有一定使用年限，所以使用雙鋼板內(nèi)固定還是更為可靠的選擇[7]。

表2 末次隨訪兩組之間功能對(duì)比

MEPS: Mayo Elbow Performance Score

圖1 65歲男性摔傷患者X線正側(cè)位片

Figure 1 X-ray radiographs of a 65-year old male patient with fall injury Distal humerus fracture in the right arm, C1 in AO classification (A). The perpendicular double plating was used (B).The fracture was healed after 6 months from the surgery and the plates were removed (C).

圖2 60歲女性摔傷患者X線正側(cè)位片

Figure 2 X-ray radiographs of a 60-year old female patient with fall injury Distal humerus fracture in the right arm, C2 in AO classification (A). The parallel double plating was used (B).The fracture was healed after 7 months from the surgery and the plates were removed (C).

垂直雙鋼板作為主要內(nèi)固定方式相關(guān)研究較多，認(rèn)為此種固定方式療效較滿意。但常出現(xiàn)內(nèi)固定失效或骨折不愈合，這是由于其對(duì)遠(yuǎn)端骨塊的支撐欠佳以及肱骨髁上水平的加壓作用受限。老年人肱骨遠(yuǎn)端肱骨小頭骨松質(zhì)密度及骨皮質(zhì)厚度均低，外側(cè)鋼板置于肱骨髁的背外側(cè)，骨折塊僅由1枚或2枚短螺釘固定遠(yuǎn)端骨折塊固定至肱骨干不牢靠，易發(fā)生髁上水平的骨折不愈合。因此，有學(xué)者提出采用平行鋼板技術(shù)進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定。平行雙鋼板固定的關(guān)鍵在于借助建筑學(xué)原理，重建肱骨遠(yuǎn)端的一種類似于“拱門”的穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)，使骨折塊之間相互咬合，而不只是依靠螺釘來維持穩(wěn)定性，螺釘通過鋼板到達(dá)對(duì)側(cè)骨折塊，受骨折間隙分割的多枚螺釘如同建筑混凝土中的鋼筋起到固定骨塊的作用[8]。生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，使用鎖定鋼板時(shí)，垂直或平行內(nèi)固定均效果良好，滿足早期活動(dòng)的要求，因而對(duì)于常見的骨折，垂直鋼板和平行鋼板均能提供足夠的穩(wěn)定性[9]。但是，對(duì)于老年肱骨遠(yuǎn)端骨折，短螺釘難以把持疏松的骨質(zhì)，粉碎的骨折形態(tài)則需要平行鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中央部分，這種固定方式對(duì)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的支撐更佳，且可以更好地進(jìn)行髁上部位的加壓。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，垂直鋼板固定與平行鋼板固定相比，骨折不愈合率更高[10]。在我們的研究中，因?yàn)椴±龜?shù)偏少，兩組的并發(fā)癥率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是仍可以看出平行鋼板在預(yù)后方面的優(yōu)勢，我們認(rèn)為與上述生物力學(xué)特性有關(guān)。

除內(nèi)固定的選擇之外，骨折分型、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后功能鍛煉等也是決定最終療效的重要因素[11]。本文病例中，兩組相比，愈合時(shí)間和術(shù)后功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除與病例數(shù)偏少有關(guān)之外，我們推測術(shù)中精確的復(fù)位、熟練的手術(shù)技術(shù)以及積極的術(shù)后康復(fù)可以縮小兩組之間的差異。平行雙鋼板對(duì)小骨折塊的牢固固定可能使得其在恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖形態(tài)方面更有優(yōu)勢，但是由于隨訪時(shí)間有限，一些晚期隨訪指標(biāo)，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率并沒有納入，因而此優(yōu)勢無法顯現(xiàn)，需要更進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，更全面地比較兩種方法預(yù)后之間的差異。本研究為回顧性研究，無法準(zhǔn)確了解兩組患者手術(shù)至術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的平均時(shí)間是否有差異，以及此對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響，還需要更嚴(yán)格的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)才能進(jìn)一步證明哪種固定方式的效果更佳。

綜上所述，無論垂直還是平行雙鋼板，在老年肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及固定、早期活動(dòng)及功能恢復(fù)方面都表現(xiàn)出了良好的效果。在遠(yuǎn)期療效及減少并發(fā)癥方面，平行雙鋼板可能更有優(yōu)勢。

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（編輯: 李菁竹）

Efficiency of parallelperpendicular double plating for distal humerus fracture in the elderly

HAN Yu-Di, ZHANG Li-Cheng, MAO Zhi, HAO Ming, ZHANG Wei, ZHANG Li-Hai, TANG Pei-Fu*

(Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

To determine the strengths and weaknesses between parallel double plating and perpendicular double plating in the treatment of elderly distal humeral fractures.Clinical data of 39 elderly patients (mean age 64 years, ranging from 60 to 81years) with distal humerus fractures who underwent parallel double plating (=18) or perpendicular plating (＝21) in Chinese PLA General Hospital from September 2008 and January 2013 were collected and retrospectively analyzed. Their surgical duration, blood loss, fracture healing time, flexion-extension arc, and the total range of flexion and extension were compared between the 2 groups. Mayo Elbow Performance Score (MEPS) was used to determine the elbow functional results.All patients were followed up for 12 to 25 months, with a mean duration of (17.0±1.5) months for perpendicular group and of (15.0±2.0) months for parallel group. For the former group, their mean MEPS was (82.0±5.6) points, and the rate of excellent and good results was 81.0%. While, for the latter, the mean MEPS was (83.1±5.5) points, and the rate of excellent and good results was 88.9%. No significant difference was seen in the surgical duration, blood loss, bone union time and functional results between the 2 groups. There were 2 cases of delay-union (finally healed after secondary operation) and 1 case of heterotopic ossification (mildly affecting postoperative outcomes) in the perpendicular group.Although both methods provide sound anatomical reconstruction and stable fixation in the early term for distal humeral fractures in elderly patients, the parallel double plating is superior to perpendicular one in reducing the complications.

humeral fractures; elbow joint; fracture fixation, internal; aged; osteoporosis

R683.413; R687.32

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000208

2014?10?07;

2014?11?16

唐佩福, E-mail: pftang301@126.com