全面預(yù)算管理應(yīng)用于公立醫(yī)院之我見(jiàn)

張焰朝

[摘要]隨著市場(chǎng)環(huán)境的變化及公共醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放，公立醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，尋找一種新的、完善的且在醫(yī)院中能夠廣泛應(yīng)用的預(yù)算管理制度已迫在眉睫。公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)做好全面預(yù)算管理目標(biāo)的確定，全面預(yù)算的編制，全面預(yù)算執(zhí)行與控制，全面預(yù)算的核算，全面預(yù)算差異分析與調(diào)整，全面預(yù)算的考評(píng)等方面工作。

[關(guān)鍵詞]全面預(yù)算管理；公立醫(yī)院；必要性；實(shí)施

[中圖分類號(hào)] F230 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

一、引言

隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深化，經(jīng)濟(jì)改革逐漸進(jìn)入了深水區(qū)，事業(yè)單位的改制和新醫(yī)改的頒布，標(biāo)志著公立醫(yī)院發(fā)生了革命性的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院未來(lái)的方向?qū)?huì)成為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》已經(jīng)于2012年1月1日起實(shí)施，在新醫(yī)改背景下，新制度對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了比較高的要求，制度第10條明確規(guī)定“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。”醫(yī)院財(cái)務(wù)制度第一次提出了全面預(yù)算管理，而全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院很多財(cái)務(wù)人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)較為陌生的概念，了解全面預(yù)算，按照新制度要求實(shí)施全面預(yù)算管理，成為當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)人員亟需解決的問(wèn)題。全面預(yù)算管理（MasterBudgeting Management，MBM）是按照企業(yè)制定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展目標(biāo)，層層分解、下達(dá)于企業(yè)內(nèi)部各個(gè)經(jīng)濟(jì)單位，以一系列的預(yù)算、控制、協(xié)調(diào)、考核為內(nèi)容建立的一整套科學(xué)完整的指標(biāo)管理控制系統(tǒng)，自始至終地將各個(gè)職能部門(mén)、責(zé)任單位工作的目標(biāo)同企業(yè)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)，對(duì)其分工負(fù)責(zé)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行管理控制，并對(duì)實(shí)現(xiàn)的績(jī)效進(jìn)行考評(píng)與激勵(lì)的管理系統(tǒng)。全面預(yù)算管理自從20世紀(jì)初在美國(guó)企業(yè)誕生以來(lái)，很快成為企業(yè)管理的標(biāo)準(zhǔn)程序，對(duì)現(xiàn)代工商業(yè)的成熟與發(fā)展起到了重大推動(dòng)作用。90年代中后期，全面預(yù)算管理逐步引入我國(guó)，部分企業(yè)開(kāi)始推行全面預(yù)算管理。由于我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)長(zhǎng)期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和管理意識(shí)，所以公立醫(yī)院大多仍采用傳統(tǒng)的預(yù)算方法，并沒(méi)有建立起完善的全面預(yù)算管理體系。

二、公立醫(yī)院建立全面預(yù)算管理的必要性

公立醫(yī)院作為典型的非營(yíng)利性組織，它的特征有社會(huì)公益性和不以營(yíng)利為目的；但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)的不斷放開(kāi)，公立醫(yī)院面臨著越來(lái)越大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，其所獲得的財(cái)政補(bǔ)貼已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足發(fā)展需要，拋棄過(guò)去觀念，樹(shù)立全面預(yù)算理念，建立全面預(yù)算管理制度就成為公立醫(yī)院管理的一個(gè)必然選擇。

健全的全面預(yù)算管理體系是全面預(yù)算管理能夠有效運(yùn)作的組織保證。當(dāng)前我國(guó)大部分醫(yī)院的預(yù)算管理還處于隨意、松散的狀態(tài)，預(yù)算管理的深度和廣度都還沒(méi)有滲透到醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理中，因此效果也微乎其微。究其原因，與沒(méi)有建立一個(gè)強(qiáng)有力的全面預(yù)算管理組織體系有著直接的關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)目標(biāo)的確定、預(yù)算的執(zhí)行及考評(píng)等都不能落到實(shí)處。因此，一個(gè)良好的組織體系是全面預(yù)算管理能夠有效開(kāi)展的保障，在全面預(yù)算管理中起到關(guān)鍵性的主導(dǎo)作用。公立醫(yī)院在設(shè)立組織體系時(shí)，可以分成以下三部分：預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理常務(wù)機(jī)構(gòu)、預(yù)算管理責(zé)任中心。

（一）預(yù)算管理委員會(huì)

預(yù)算管理委員會(huì)在全面預(yù)算組織體系中居于主導(dǎo)地位，應(yīng)由院長(zhǎng)、各科室負(fù)責(zé)人及專家組成。負(fù)責(zé)擬定預(yù)算目標(biāo)、政策，制定具體措施，審議預(yù)算方案，解決執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題，考核最終成果。

（二）預(yù)算管理常務(wù)機(jī)構(gòu)

醫(yī)院應(yīng)在預(yù)算委員會(huì)下下設(shè)一個(gè)預(yù)算管理辦公室，作為預(yù)算管理常務(wù)機(jī)構(gòu)。預(yù)算管理辦公室可單獨(dú)設(shè)立或由財(cái)務(wù)部門(mén)下設(shè)一個(gè)專職機(jī)構(gòu)，它的主要職責(zé)是協(xié)助委員會(huì)進(jìn)行日常的預(yù)算管理工作及為各科室提供咨詢，所以它的成員不能僅由財(cái)務(wù)人員構(gòu)成，還需要其他科室參與進(jìn)來(lái)，其作用應(yīng)涵蓋醫(yī)院的投資、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（三）預(yù)算管理責(zé)任中心

責(zé)任中心是指承擔(dān)一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任并有一定權(quán)力和利益的內(nèi)部責(zé)任單位，也就是預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。特征是責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合，有能力承擔(dān)責(zé)任，責(zé)任和權(quán)力皆可控，有一定經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)收支活動(dòng)，能進(jìn)行責(zé)任會(huì)計(jì)核算。在一個(gè)醫(yī)院里，責(zé)任中心可以是一個(gè)部門(mén)、一個(gè)科室、一名員工，甚至是整個(gè)醫(yī)院。劃分責(zé)任中心是全面預(yù)算管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院根據(jù)具體的責(zé)任目標(biāo)和各科室運(yùn)作情況，可以分成投資中心、利潤(rùn)中心和成本中心。

1.投資中心。投資中心作為醫(yī)院最高級(jí)別的責(zé)任中心，擁有較大的自主權(quán)，能相對(duì)獨(dú)立的使用所掌握的資金?，F(xiàn)在相當(dāng)一部分醫(yī)院有“投資饑渴癥”，不斷地投資建設(shè)住院部、購(gòu)置新的設(shè)備，而不考慮實(shí)際的市場(chǎng)需求，造成了極大的資源浪費(fèi)。所為居于主導(dǎo)地位的投資中心要避免設(shè)備盲目采購(gòu)，遏制沖動(dòng)投資。在預(yù)算期內(nèi)，對(duì)沒(méi)有列入采購(gòu)預(yù)算的設(shè)備除特殊情況外，一律不予批準(zhǔn)。投資中心包括：采購(gòu)中心、行政管理部門(mén)。

2.利潤(rùn)中心。利潤(rùn)中心在日常活動(dòng)中有較大的權(quán)力，不僅要核算各項(xiàng)收入，還要核算各項(xiàng)支出，進(jìn)而考核其利潤(rùn)。利潤(rùn)中心包括：各門(mén)診部門(mén)。

3.成本中心。成本中心并不考核收入情況，只是考核各種成本費(fèi)用。成本中心包括：手術(shù)室、病房、供應(yīng)室、監(jiān)護(hù)室。

三、全面預(yù)算管理的實(shí)施

（一）全面預(yù)算管理目標(biāo)的確定

當(dāng)人們的行動(dòng)有明確的目標(biāo)，并且把自己的行動(dòng)與目標(biāo)不斷加以對(duì)照，清楚地知道自己的行進(jìn)速度和與目標(biāo)相距的距離時(shí)，行動(dòng)的動(dòng)機(jī)就會(huì)得到維持和加強(qiáng)，人就會(huì)自覺(jué)地克服一切困難，努力達(dá)到目標(biāo)。目標(biāo)制定的恰當(dāng)與否，直接關(guān)系到全面預(yù)算的成敗。在確定預(yù)算目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮三個(gè)方面：目標(biāo)的導(dǎo)向性、可操作性及層次性。醫(yī)院在追求公益性及經(jīng)濟(jì)效益時(shí)，要注意目標(biāo)設(shè)立的合適度，不可好高騖遠(yuǎn)，容易打擊員工的信心，也不能太過(guò)保守，有違全面預(yù)算管理的初衷。目標(biāo)的制定除了財(cái)務(wù)指標(biāo)還應(yīng)包含非財(cái)務(wù)指標(biāo)；既需定性指標(biāo)，也需要定量指標(biāo)；不能只顧眼前效益，還應(yīng)注意長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）全面預(yù)算的編制

預(yù)算的編制應(yīng)采用“上下結(jié)合”的方式進(jìn)行；上下級(jí)部門(mén)要根據(jù)預(yù)算的目標(biāo)或草案反復(fù)協(xié)商，綜合平衡，最終確定編制程序。編制的原則首先是量入為出原則：根據(jù)收入來(lái)確定各項(xiàng)支出，不得搞赤字預(yù)算；其次是全面、完整原則，即要包括經(jīng)營(yíng)預(yù)算、資本預(yù)算、資金預(yù)算及賬務(wù)預(yù)算四部分；各指標(biāo)要保持鏈接，保證預(yù)算平衡。最后是實(shí)事求是原則：醫(yī)院要從自身的實(shí)際情況出發(fā)，保證預(yù)算的切實(shí)可行。預(yù)算還需留有余地，由于市場(chǎng)環(huán)境的千變?nèi)f化，預(yù)算要有一定的靈活性，以防不可控因素的出現(xiàn)打破預(yù)算平衡。在編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)采用“零基預(yù)算法”，即在編制成本費(fèi)用時(shí)，不考慮以往會(huì)計(jì)期間所發(fā)生的費(fèi)用項(xiàng)目或數(shù)額，而是所有的預(yù)算支出均以零為出發(fā)點(diǎn)，一切從實(shí)際需要與可能出發(fā)，逐項(xiàng)審議預(yù)算期內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用的內(nèi)容及開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)是否合理，在綜合平衡的基礎(chǔ)上編制預(yù)算。這種方法可以使醫(yī)院對(duì)有限的資源進(jìn)行合理的分配，以及調(diào)動(dòng)各科室降低費(fèi)用的積極性。

（三）全面預(yù)算執(zhí)行與控制

預(yù)算的執(zhí)行是全面預(yù)算的實(shí)施環(huán)節(jié)，編制再好的預(yù)算沒(méi)有嚴(yán)格的執(zhí)行無(wú)異于“空中樓閣”，預(yù)算執(zhí)行是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，有很多不確定因素，如果沒(méi)有必要的控制，實(shí)施就很容易偏離既定的目標(biāo)，所以執(zhí)行和控制是相輔相成的，缺一不可。預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程需要樹(shù)立預(yù)算的權(quán)威性，全面預(yù)算管理相當(dāng)于在醫(yī)院內(nèi)部推行一種全新的運(yùn)營(yíng)模式，它推翻了以往粗放的管理模式，要求一切以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)；上至院長(zhǎng)下至員工，都須按預(yù)算為準(zhǔn)則行事，它具有內(nèi)部“法律效力”。醫(yī)院還須建立財(cái)務(wù)預(yù)算報(bào)告制度，定期由預(yù)算管理委員會(huì)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)于偏離預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)較大的項(xiàng)目，應(yīng)責(zé)成執(zhí)行單位找出原因，并提出改善方案。

（四）全面預(yù)算的核算

預(yù)算方案下達(dá)以后，要將預(yù)算目標(biāo)層層分解，落實(shí)到各科室及個(gè)人，轉(zhuǎn)化為各責(zé)任單位的核算。通過(guò)各責(zé)任單位的執(zhí)行、控制與考核，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體目標(biāo)。在這個(gè)過(guò)程中，以責(zé)任中心為會(huì)計(jì)對(duì)象，對(duì)責(zé)任中心進(jìn)行控制、核算、分析和考核的會(huì)計(jì)制度就是責(zé)任會(huì)計(jì)。醫(yī)院對(duì)各責(zé)任中心預(yù)算的計(jì)量、考核和監(jiān)督，都是通過(guò)責(zé)任會(huì)計(jì)實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)院要推行全面預(yù)算管理，就須建立責(zé)任會(huì)計(jì)制度，因?yàn)樗鼈冇兄懿豢煞值穆?lián)系，完善的責(zé)任會(huì)計(jì)制度，可以保證全面預(yù)算目標(biāo)的分解落實(shí)，明確責(zé)任中心的責(zé)任，核算全面預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程和結(jié)果，為預(yù)算控制提供工具和資料，從而為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（五）全面預(yù)算差異分析與調(diào)整

全面預(yù)算差異分析貫穿于預(yù)算執(zhí)行的全過(guò)程，通過(guò)實(shí)際結(jié)果和預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的比較，確定差異，找出原因，采取應(yīng)對(duì)措施保證醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)按預(yù)算正常進(jìn)行。進(jìn)行全面預(yù)算差異分析時(shí)，首先要注意重要性原則，導(dǎo)致發(fā)生差異的因素或許有很多，但一定要抓住主要因素，以一些細(xì)枝末節(jié)的問(wèn)題不必浪費(fèi)過(guò)多精力；其次要注意定量分析與定性分析相結(jié)合，定性分析是定量分析的前提，定量分析是定性分析的手段和工具。

預(yù)算調(diào)整，是指當(dāng)內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生變化，原制定的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)不再合適，醫(yī)院所進(jìn)行的預(yù)算修改。預(yù)算調(diào)整是全面預(yù)算管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，全面預(yù)算管理是對(duì)未來(lái)的管理，未來(lái)必然有不可預(yù)料因素，市場(chǎng)環(huán)境是永不間斷變化的，當(dāng)原先假設(shè)條件發(fā)生變化時(shí)，原有的預(yù)算與實(shí)際偏差就超出了承受范圍，這時(shí)的預(yù)算調(diào)整就成為必然。需要注意的是，預(yù)算調(diào)整是一個(gè)嚴(yán)肅的環(huán)節(jié)，要強(qiáng)化全面預(yù)算的“剛性”約束觀念，只有環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)才能進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，且要報(bào)由預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（六）全面預(yù)算的考評(píng)

全面預(yù)算考評(píng)，就是對(duì)各責(zé)任中心的考核和評(píng)價(jià)，是對(duì)預(yù)算執(zhí)行的一種激勵(lì)和約束，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲的管理活動(dòng)。預(yù)算考評(píng)的目的不僅對(duì)責(zé)任單位和個(gè)人業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，更主要的是引導(dǎo)責(zé)任單位和個(gè)人朝著醫(yī)院的預(yù)算總目標(biāo)前行。所以，在設(shè)計(jì)考評(píng)制度時(shí)，要把醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和全面預(yù)算管理體系聯(lián)系起來(lái)。沒(méi)有考評(píng)制度，全面預(yù)算管理就會(huì)流于形式，最終變得毫無(wú)意義。

四、結(jié)束語(yǔ)

全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的應(yīng)用尚不成熟，無(wú)論從體系的建立還是最后的實(shí)施，一些醫(yī)院即使建立了全面預(yù)算管理體系，但也只是表現(xiàn)在形式上。全面預(yù)算管理是經(jīng)過(guò)西方發(fā)達(dá)工商業(yè)檢驗(yàn)過(guò)的一種先進(jìn)的管理活動(dòng)，對(duì)于提高效益，降低成本有著顯著的效果，由于我國(guó)公立醫(yī)院受原有體制和傳統(tǒng)思想的束縛，所以全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的推行任重而道遠(yuǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張長(zhǎng)勝.企業(yè)全面預(yù)算管理[M].北京：北京大學(xué)出版社，2007

[2]李三喜主編.預(yù)算管理實(shí)務(wù)操作應(yīng)用[M].北京：中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社，2010

[3]于碩.中小型醫(yī)院建立責(zé)任中心制度的構(gòu)想[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007（11）：31-33

[責(zé)任編輯：潘洪志]