重視妊娠失敗中的男性因素評(píng)估

白文俊 耿 沖

北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)人民醫(yī)院男性健康管理研究所（北京 100044）

·專家述評(píng)·

重視妊娠失敗中的男性因素評(píng)估

白文俊 耿 沖

北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)人民醫(yī)院男性健康管理研究所（北京 100044）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，公眾對(duì)不孕不育及妊娠失敗的關(guān)注度不斷增加，尤其發(fā)生反復(fù)妊娠失?。催B續(xù)兩次或兩次以上發(fā)生在妊娠早期、中期的自然流產(chǎn)[1]）的時(shí)候，而其中男性因素越來越受到重視。妊娠失敗的男性因素常被關(guān)注的有：年齡、身體狀況、精液常規(guī)異常（如少精、弱精、畸形精子）、免疫學(xué)異常（存在抗精子抗體）、內(nèi)分泌異常（性腺軸或甲狀腺功能異常）、生殖系統(tǒng)感染炎癥、精索靜脈曲張、染色體異常（體細(xì)胞染色體異常、精子染色體異常、精子DNA損傷等）、藥物、手術(shù)、不良生活方式（如吸煙、酗酒）、電離輻射及其他未知因素。

那么上述哪些因素是導(dǎo)致妊娠失敗的直接原因和間接原因呢？為此，許多專家學(xué)者對(duì)此做了相關(guān)的研究。

精液參數(shù)異常與妊娠失敗

Gil-Villa等[1]對(duì)23例反復(fù)妊娠失敗者及11例近期生育者進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)與比較兩組精液參數(shù)、精子膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、精漿抗氧化能力及精子染色質(zhì)的完整性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近期生育組的精子正常形態(tài)率、精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)能力更高，而反復(fù)妊娠失敗組患者精子畸形率及精子膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)較高。

Bhattacharya等[2]對(duì)74例反復(fù)妊娠失敗男性精液進(jìn)行常規(guī)參數(shù)及精子DNA完整性檢測(cè)，并以65位正常生育男性精液作為對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組樣本年齡、精子濃度、精子總數(shù)及精子前向運(yùn)動(dòng)能力無顯著性差異；而兩組的活動(dòng)精子總數(shù)、活動(dòng)精子百分率，更重要的是精子DNA完整率有顯著性差異；結(jié)論認(rèn)為精子DNA完整性檢測(cè)應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目。

有研究[3,4]表明大頭、多尾精子的染色體多倍體、非整倍體率高，精子DNA碎裂指數(shù)高，超過99%的精子染色體數(shù)目異常發(fā)生在X, Y, 13, 18, and 21；精子二倍體、三倍體及四倍體率分別為18.42%, 6.14%和33.99%。該類患者不建議行卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI），不只成功率低，且易出現(xiàn)染色體異常妊娠失敗。

氧化應(yīng)激反應(yīng)異常與妊娠失敗

精子漿膜富有多元不飽和脂肪酸，胞質(zhì)內(nèi)僅含有低濃度清除酶，DNA修復(fù)能力有限，所以容易受到氧化應(yīng)激反應(yīng)的損害。而精子胞質(zhì)內(nèi)含有大量抗氧化劑以保護(hù)DNA免受損傷及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。但是過量的氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量氧化應(yīng)激產(chǎn)物，致使DNA損傷，從而造成精子DNA碎片形成，胚胎發(fā)育異常，最終妊娠失敗。形態(tài)異常的精子及白細(xì)胞產(chǎn)生氧化應(yīng)激產(chǎn)物，導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷。這些氧化應(yīng)激產(chǎn)物及損傷可以影響到精子的質(zhì)量和功能，進(jìn)一步影響到精卵結(jié)合、受精卵植入及胚胎早期發(fā)育。Gil-Villa等[5]研究選取17例其配偶于懷孕12周內(nèi)有2次以上流產(chǎn)病史的男性患者，其中9例（53%）精子DNA斷裂指數(shù)增高或硫代巴比妥酸反應(yīng)物升高。這9例男性中的6例攝入富抗氧化劑食物或抗氧化輔劑（β胡蘿卜素、維生素C、維生素E、鋅）至少3個(gè)月，其配偶均成功生育。結(jié)論提示：增加攝入富抗氧化劑食物或抗氧化輔劑有助于降低精子DNA斷裂或精子脂質(zhì)過氧化水平，改善反復(fù)妊娠失敗的患者其生育結(jié)局。

病原體感染與妊娠失敗

Matovina等[6]對(duì)108例妊娠失敗患者（其中54例染色體核型正常，38例不正常，16例染色體核型不明）進(jìn)行回顧性研究，沒有檢測(cè)出解脲脲原體、人型支原體、人巨細(xì)胞病毒（HCMV）或腺病毒相關(guān)病毒；1例患者（0.9%）檢測(cè)出衣原體DNA，8例患者（7%）檢測(cè)出人乳頭狀病毒（HPV）DNA 。研究未能證實(shí)衣原體、解脲脲原體、人型支原體、人巨細(xì)胞病毒、腺病毒相關(guān)病毒感染在早期妊娠失敗中的作用，而人乳頭狀病毒在胚胎染色體異常及妊娠失敗中的作用有待進(jìn)一步研究。

遺傳學(xué)異常與妊娠失敗

男性不育相關(guān)性遺傳學(xué)異常包括：染色體異常、基因突變（缺失、錯(cuò)義、無義，異常終止碼）、基因表達(dá)異常（表觀遺傳、外顯率）和精子DNA損傷。其中與妊娠失敗有明確相關(guān)的是染色體異常和精子DNA損傷，見圖1。

一、染色體異常的類型與原因

染色體異常包括了數(shù)目異常（如三體，Down綜合征、21三體；克氏征等）、結(jié)構(gòu)異常（如染色體片段重復(fù)、缺失、易位或倒位，標(biāo)記染色體等）及多態(tài)性（如Y染色體大小、隨體大小有無、次級(jí)縊痕的增長(zhǎng)或縮短等）。

染色體異常的原因也有化學(xué)因素（藥物如抗腫瘤藥物，苯妥英鈉等；農(nóng)藥如有機(jī)磷等； 工業(yè)毒物如苯、甲苯、鋁、砷、氯丁二烯等；食品添加劑如環(huán)己基糖精等）、物理因素（如電離輻射）、生物因素（生物類毒素如真菌毒素；病毒如風(fēng)疹、巨細(xì)胞及乙肝病毒等）、 年齡因素（有報(bào)道稱母親年齡在35歲以上，由于生殖細(xì)胞老化，宮內(nèi)環(huán)境差，易出現(xiàn)染色體畸變；而父親年齡在35歲以上，與染色體異常的關(guān)系目前初步確定）。

二、染色體數(shù)目異常的雙方概率

胚胎染色體數(shù)目異?？赡茉醋愿改鸽p方，常見的非整倍體胚胎中雙方來源概率，見表1

圖1 妊娠失敗的遺傳學(xué)原因

三、染色體異常與妊娠結(jié)局

染色體數(shù)目異常導(dǎo)致胚胎出現(xiàn)非整倍體及染色體不平衡，可能導(dǎo)致胎停育及自然流產(chǎn)。常見染色體多倍體及非整倍體胚胎發(fā)育的結(jié)局，見表2

表1 染色體非整倍體的來源

表2 染色體數(shù)目異常與妊娠結(jié)局

（一）染色體易位與妊娠結(jié)局

1. 相互易位與妊娠結(jié)局 正常情況染色體減數(shù)分裂（2:2分離）形成四價(jià)體，分離方式如為對(duì)位分離（見圖2A：AD和BC），則形成正常精子或平衡易位精子，可能正常生育。

異常染色體分離有以下幾種情況：（1）減數(shù)分裂時(shí)，染色體如果2:2分離（如圖2B），鄰位1（AC和BD）分離，鄰位2 （AB和CD）分離，均產(chǎn)生不平衡易位精子。這表現(xiàn)為胎兒異常（部分三體或缺體）。（2）減數(shù)分裂時(shí)，染色體如果3:1分離：ACD，ABD，BCD形成三體，A、B、C、D形成單體。這表現(xiàn)為胎兒異常（三體或缺體）。（3）減數(shù)分裂時(shí)，染色體如果4:0分離，表現(xiàn)為胎兒異常（多體或缺體）。以上情況均可能導(dǎo)致妊娠失敗。

圖2 減數(shù)分裂時(shí)，發(fā)生易位的同源染色體（AB和CD）形成4價(jià)體及分離模式

2. 羅伯遜易位與妊娠結(jié)局 （1）非同源性（非同源染色體間易位），如45,XY, der(14;21)(q10;q10),減數(shù)分裂時(shí)，染色體如果2:2分離，可能出現(xiàn)正常胚胎；平衡易位攜帶；三體（21）、單親雙體（14）或妊娠失敗。其發(fā)生的概率分別為：1/6、1/6、4/6（見圖3）；（2）同源性（同源染色體間易位），如21:21融合（見圖4），減數(shù)分裂時(shí)不能形成正常精子——必然產(chǎn)生染色體缺體或雙體。不能正常妊娠生育——出生子代或?yàn)镈own綜合征，或妊娠失敗。 國(guó)外6 例家族報(bào)告，出生了21個(gè) Down綜合征孩子， 發(fā)生12例 妊娠失敗。

（二）倒位與妊娠結(jié)局

如果著絲粒在倒位環(huán)的外面時(shí)（見圖5A），則減數(shù)分裂后期出現(xiàn)雙著絲粒染色體及無著絲粒的染色體斷片。如果著絲粒在倒位環(huán)的里面時(shí)（圖5B），減數(shù)分裂時(shí)在環(huán)內(nèi)發(fā)生染色體片段交換后，會(huì)使交換后的染色單體帶有缺失或重復(fù)。上述情況均可能形成染色體不平衡的精子，導(dǎo)致妊娠失敗。

（三）環(huán)狀染色體與妊娠結(jié)局

細(xì)胞在有絲分裂時(shí)表現(xiàn)不穩(wěn)定，只有部分細(xì)胞可見環(huán)狀染色體，其他細(xì)胞為染色體缺體（無環(huán)狀染色體），可能造成妊娠失敗。

（四）染色體多態(tài)性與妊娠結(jié)局

染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為異染色質(zhì)的變異，特別是含有高度重復(fù)DNA的結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)。染色體的多態(tài)性包括：Y染色體的長(zhǎng)度變異：大Y（大于18號(hào)染色體）或小Y（小于1/2G組染色體）；隨體的大小、有無；次級(jí)縊痕的增長(zhǎng)或縮短。目前對(duì)于染色體多態(tài)性與胚胎發(fā)育的關(guān)系有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)專家多認(rèn)為二者有關(guān)，國(guó)外則不然。

四、男女雙方年齡與染色體異常及妊娠失敗率

Elise等[7]根據(jù)歐洲不育癥多中心研究數(shù)據(jù)（1991～1993）（N=3174），結(jié)合男女雙方年齡單變量多因素邏輯回歸分析得出：女性年齡≥35歲，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高；在女性≥35歲且男性≥40歲，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤為突出。故當(dāng)雙方年齡均較高時(shí)，妊娠失敗風(fēng)險(xiǎn)較高。

Singh等[8]選取66例年齡20～57歲個(gè)體，評(píng)價(jià)精子DNA損傷與凋亡和年齡的關(guān)系，結(jié)果顯示：DNA損傷比例隨年齡增加而逐漸增加，而凋亡率相關(guān)性呈相反趨勢(shì)。

Fisch等[9]根據(jù)紐約州衛(wèi)生署先天異常登記信息，統(tǒng)計(jì)1983～1997間共3419例 Down綜合征患者出生時(shí)父母年齡，得出結(jié)論：男性在35歲前對(duì)子代患Down綜合征無明確影響；35歲以后隨年齡增長(zhǎng)患病風(fēng)險(xiǎn)提高，并且男性年齡在子代患Down綜合征中占50%的風(fēng)險(xiǎn)。

五、Y染色體與妊娠結(jié)局[10]

完全性AZFc缺失患者的大量精子存在性染色體缺體，子代可能出現(xiàn)45, X0 Turner’s綜合征及兩性畸形 。46, XY/45, X0嵌合型患者，部分兩性畸形患者的AZFc 缺失率為33%；有證據(jù)表明，Yq微缺失患者存在Y染色體整體不穩(wěn)定性，以致形成45, X0 細(xì)胞系。

盡管有上述的理論風(fēng)險(xiǎn)，但Yq微缺失者的子代表型通常正常，其原因可能在于45,XO胚胎的低種植率和高自然流產(chǎn)率。

六、精子DNA損傷與妊娠失敗

（一）精子的遺傳學(xué)及表觀遺傳學(xué)與胚胎發(fā)育[11-17]

圖3 減數(shù)分裂時(shí)，非同源性羅伯遜易位染色體的分離模式及胚胎結(jié)局

圖4 同源性羅伯遜易位

圖5 減數(shù)分裂時(shí)，發(fā)生倒位的同源染色體聯(lián)會(huì)及片段交換模式

精子核基因組獨(dú)特地分為兩部分：中心為環(huán)狀線圈形的魚精蛋白包裝的DNA，無轉(zhuǎn)錄及翻譯活性，外周為組蛋白包裝的DNA（5-15%），保留了核小體結(jié)構(gòu)，該區(qū)域包含了發(fā)育所需基因、microRNA及信號(hào)因子（ signaling factors ）的激活子，見圖6

圖6 精子核基因組

其中組蛋白包裝的DNA對(duì)環(huán)境有害因素高度敏感，特別是氧化損傷。染色體端粒維持著染色體和基因組的完整性，該段富含鳥嘌呤的重復(fù)序列對(duì)自由基誘導(dǎo)的DNA損傷高度敏感。精子染色體端粒的快速改變，即端粒的加速老化，是男性不育癥的病因基礎(chǔ)。端粒短對(duì)卵裂有不利影響，生成異形的囊胚。

卵母細(xì)胞受精時(shí)，精子除輸送核DNA外，還包括卵母細(xì)胞活化因子（受精所必需）、中心體（細(xì)胞分裂必需）及多種受精卵發(fā)育必需的mRNA。發(fā)育中精子表觀性修飾的研究提示，精子表觀基因組在胚胎發(fā)育中發(fā)揮的關(guān)鍵作用。

表觀修飾作用包括DNA甲基化、組蛋白尾部修飾、定向組蛋白保留及魚精蛋白整合入核染色質(zhì)，所有變化對(duì)精子發(fā)育有重要影響。精子經(jīng)歷的上述變化，其目的不僅是通過精子生成屏蔽DNA，而且需要表觀修飾作用為后續(xù)的胚胎發(fā)育做準(zhǔn)備。精子遺傳物質(zhì)的損害或上述表觀修飾作用的異常勢(shì)必影響精子的授精潛力及胚胎的早期發(fā)育。

（二）精子染色體異常與精子DNA損傷[10]

精子的非整倍體，特別是性染色體的非整倍體、染色體易位與嚴(yán)重的生精障礙相關(guān)；精子的非整倍體及精子DNA損傷（單鏈或雙鏈），與妊娠結(jié)局相關(guān)。

（三）精子DNA損傷的原因

精子DNA損傷包括精索靜脈曲張[18-20]、化療及放療[21-23]、吸煙[23-26]、ROS及白細(xì)胞精子癥[27-31]、凋亡異常[32,33]、魚精蛋白缺乏[34]等。

（四）精子DNA損傷的檢測(cè)

精子DNA損傷可通過彗星實(shí)驗(yàn)（Comet試驗(yàn)）及精子染色質(zhì)擴(kuò)散試驗(yàn)（ SCD ）等方法進(jìn)行檢測(cè)。

1. Comet試驗(yàn) 細(xì)胞溶解后堿性液使DNA變性，進(jìn)行電泳。正常對(duì)照的精子表現(xiàn)為球形，核濃聚。而DNA損傷的細(xì)胞表現(xiàn)如彗星，彗星尾部為DNA碎片（圖7）。

2. 精子染色質(zhì)擴(kuò)散試驗(yàn)（ SCD ） SCD是彗星試驗(yàn)的改版（圖8）。

圖7 Comet實(shí)驗(yàn)

（五）精子DNA損傷與妊娠結(jié)局

Henkel等[35]通過對(duì)249例接受體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)（IVF）患者標(biāo)本進(jìn)行研究。結(jié)果顯示包含DNA損傷的精子可使卵母細(xì)胞受精，形成2原核期，但到4細(xì)胞期，父方基因啟動(dòng)表達(dá)，由于氧化損傷，精子DNA碎裂，即使已形成囊胚，也會(huì)出現(xiàn)胚胎發(fā)育中止。

成熟精子修復(fù)DNA損傷的能力有限，而卵母細(xì)胞修復(fù)精子DNA損傷的能力取決于其胞質(zhì)和基因組的品質(zhì)，后者隨女方年齡增加而顯著下降。同時(shí)精子DNA的品質(zhì)也與男方年齡相關(guān)，年齡越大精子DNA損傷的概率可能越大。精子DNA修復(fù)失敗，可能導(dǎo)致妊娠失敗或胎兒異常。

綜上所述，目前認(rèn)為，妊娠失敗的男性的直接因素主要是精子染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常及精子DNA損傷，間接因素是可能導(dǎo)致精子染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常及精子DNA損傷的內(nèi)部因素（如精子凋亡異常，氧化應(yīng)激反應(yīng)異常，精索靜脈曲張、吸煙等）和外部因素（某些藥物，化學(xué)品，電離輻射等）。處理策略是染色體異常應(yīng)做遺傳咨詢，精子DNA損傷過度應(yīng)積極尋找病因（如吸煙、靜脈曲張及感染及炎癥等），并做相應(yīng)的預(yù)防和治療。胚胎發(fā)育異常男方檢查項(xiàng)目：體檢及影像學(xué)檢查（B超）、精液常規(guī)、染色體核型分析、精子DNA損傷的檢測(cè)等。還應(yīng)告知夫妻雙方，目前反復(fù)妊娠失敗的干預(yù)方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，觀察試孕是合理策略，即使無任何治療，2/3夫妻能正常生育[36]。

圖8 精子染色質(zhì)擴(kuò)散試驗(yàn)

流產(chǎn), 自然; 男性不育

1 Gil-Villa AM, Cardona-Maya W, Agarwal A, et al. Assessment of sperm factors possibly involved in early recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2010; 94(4): 1465-1472

2 Bhattacharya SM, et al. Association of various sperm parameters with unexplained repeated early pregnancy loss-which is most important? Int Urol Nephrol 2008; 40(2): 391-395

3 Perrin A, Morel F, Moy L, et al. Study of aneuploidy in large-headed, multiple-tailed spermatozoa: case report and review of the literature. Fertil Steril 2008; 90(4): 1201.e13-e17

4 Brahem S, Mehdi M, Elghezal H, et al. Study of aneuploidy rate and sperm DNA fragmentation in largeheaded, multiple-tailed spermatozoa. Andrologia 2011; 4(2): 130-135

5 Gil-Villa AM, Cardona-Maya W, Agarwal A, et al. Role of male factor in early recurrent embryo loss: do antioxidants have any effect? Fertil Steril 2009; 92(2): 565-571

6 Matovina M, Husnjak K, Milutin N, et al. Possible role of bacterial and viral infections in miscarriages. Fertil Steril 2004; 81(3): 662-669

7 Elise de La Rochebrochard, Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage result of a multicentre European study. Hum Reprod 2002; 17(6): 1649-1656

8 Singh NP, Muller CH, Berger RE. Effects of age on DNA double-strand breaks and apoptosis in human sperm. Fertil Steril 2003; 80(6): 1420-1430

9 Fisch H, Hyun G, Golden R, et al. The infl uence of paternal age on down syndrome. J Urol 2003; 169(6): 2275-2278

10 Siffroi JP, Le Bourhis C, Krausz C, et al. Sex chromosome mosaicism in males carrying Y-chromosome long arm deletions. Hum Reprod 2000; 15(12): 2559-2562

11 Krawetz SA. Paternal contribution: new insights and future challenges. Nat Rev Genet 2005; 6(8): 633-642

12 Carrell DT. Contributions of spermatozoa to embryogenesis: assays to evaluate their genetic and epigenetic fitness. Reprod Biomed Online 2008;16(4):474-484.

13 Matzuk MM, Lamb DJ. The biology of infertility: research advances and clinical challenges. Nat Med 2008; 14(11): 1197-1213

14 Barroso G, Valdespin C, Vega E, et al. Developmental sperm contributions: fertilization and beyond. Fertil Steril 2009; 92(3): 835-848

15 Sutovsky P, Schatten G. Paternal contributions to the mammalian zygote: fertilization after sperm-egg fusion. Int Rev Cytol 2000; 195: 1-65

16 Ostermeier GC, Goodrich RJ, Moldenhauer JS, et al. A suite of novel human spermatozoal RNAs. J Androl 2005; 26(1): 70-74

17 Jenkins TG, Carrell DT. The paternal epigenome and embryogenesis: poising mechanisms for development. Asian J Androl 2011; 13(1): 76-80

18 Saleh RA, Agarwal A, Sharma RK, et al. Evaluation of nuclear DNA damage in spermatozoa from infertile men with varicocele. Fertil Steril 2003; 80(6): 1431-1436

19 Fischer U, J?nicke RU, Schulze-Osthoff K. Many cuts to ruin: a comprehensive update of caspase substrates. Cell Death Differ 2003;10(1):76-100

20 Zini A, Finelli A, Phang D, et al. Influence of semen processing technique on human sperm DNA integrity. Urology 2000; 56(6): 1081-1084

21 Chatterjee R, Haines GA, Perera DM, et al. Testicular and sperm DNA damage after treatment with fl udarabine for chronic lymphocytic leukaemia. Hum Reprod 2000; 15(4): 762-766

22 Deane L, Sharir S, Jarvi K, et al. High levels of sperm DNA denaturation as the sole semen abnormality in a patient after chemotherapy for testis cancer. J Androl 2004; 25(1): 23-24

23 Kobayashi H, Larson K, Sharma RK, et al. DNA damage in patients with untreated cancer as measured by the sperm chromatin structure assay. Fertil Steril 2001; 75(3): 469-475

24 Mak V, Jarvi K, Buckspan M, et al. Smoking is associated with the retention of cytoplasm by human spermatozoa. Urology 2000; 56(3): 463-466

25 Künzle R, Mueller MD, H?nggi W, et al. Semen quality of male smokers and nonsmokers in infertile couples. Fertil Steril 2003; 79(2): 287-291

26 Potts RJ, Newbury CJ, Smith G, et al. Sperm chromatin damage associated with male smoking. Mutat Res 1999; 423(1-2): 103-111

27 de Lamirande E, Eiley D, Gagnon C. Inverse relationship between the induction of human sperm capacitation and spontaneous acrosome reaction by various biological fl uids and the superoxide scavenging capacity of these fl uids. Int J Androl 1993; 16(4): 258-266

28 Zini A, De Lamirande E, Gagnon C. Low levels of nitric oxide promote human sperm capacitation in vitro. J Androl 1995; 16(5): 424-431

29 Twigg J, Fulton N, Gomez E, et al. Analysis of the impact of intracellular reactive oxygen species generation on the structural and functional integrity of human spermatozoa: lipid peroxidation, DNA fragmentation and effectiveness of antioxidants. Hum Reprod 1998; 13(6): 1429-1436

30 Iwasaki A, Gagnon C. Formation of reactive oxygen species in spermatozoa of infertile patients. Fertil Steril 1992; 57(2): 409-416

31 Zini A, de Lamirande E, Gagnon C. Reactive oxygen species in semen of infertile patients: levels of superoxide dismutase- and catalase-like activities in seminal plasma and spermatozoa. Int J Androl 1993; 16(3): 183-188

32 Baccetti B, Collodel G, Piomboni P. Apoptosis in human ejaculated sperm cells (notulae seminologicae 9). J Submicrosc Cytol Pathol 1996; 28(4): 587-596

33 Sakkas D, Seli E, Bizzaro D, et al. Abnormal spermatozoa in the ejaculate: abortive apoptosis and faulty nuclear remodelling during spermatogenesis. Reprod Biomed Online 2003; 7(4): 428-432

34 Cho C, Jung-Ha H, Willis WD, et al. Protamine 2 defi ciency leads to sperm DNA damage and embryo death in mice. Biol Reprod 2003; 69(1): 211-217

35 Henkel R, Hajimohammad M, Stalf T, et al. Infl uence of deoxyribonucleic acid damage on fertilization and pregnancy. Fertil Steril 2004; 81(4): 965-972

36 Branch DW, Gibson M, Silver RM. Recurrent miscarriage. N Engl J Med 2010; 363(18): 1740-1747

（2013-12-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.001

R 698.2; R 714.21