不同中醫(yī)證型視神經(jīng)脊髓炎患者臨床特點(diǎn)比較

王蘇 樊永平 張永超 萬(wàn)江龍

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，又稱Devic 病，是一種灰白質(zhì)同時(shí)受累的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，主要侵犯視神經(jīng)和脊髓。目前針對(duì)NMO 的中醫(yī)藥研究甚少，其中醫(yī)診療體系尚不完善。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型NMO患者約占總數(shù)的2/3［1］，而不同中醫(yī)證型的NMO 臨床特點(diǎn)是否存在一定的差異尚無報(bào)道。本研究納入NMO 病例73例，就不同證型NMO 之間臨床特點(diǎn)的差異進(jìn)行探討，為NMO 中醫(yī)診療規(guī)范的建立提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2008年10月至2014年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科門診的NMO 病例，共73例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有NMO 病例均符合2006年Wingerchuk等修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家確診。(2)納入病例至少有一次復(fù)發(fā)，均處于緩解期。

1.3 觀察項(xiàng)目

由1 名中醫(yī)主任醫(yī)師確定中醫(yī)辨證分型，73例NMO 病例根據(jù)是否屬于肝腎陰虛型，分為兩組:肝腎陰虛組和非肝腎陰虛組。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》［3］。兼證辨證主要依據(jù)舌脈，舌苔厚膩為痰，舌質(zhì)暗為血瘀，苔黃為熱。詳細(xì)記錄兩組患者具體證型、性別、發(fā)病年齡、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、年復(fù)發(fā)率、首發(fā)癥狀，并進(jìn)行分析比較。年復(fù)發(fā)率(次/年)=復(fù)發(fā)次數(shù)(次)/病程(年)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者發(fā)病年齡及年復(fù)發(fā)率比較采用t 檢驗(yàn)，不同首發(fā)癥狀所占比率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證型分布

NMO 患者73例，肝腎陰虛組49例，占67.12%;非肝腎陰虛組24例，占32.88%。其中肝腎陰虛組證型主要為肝腎陰虛兼痰、熱、血瘀;非肝腎陰虛組以氣虛、氣血不足、痰熱血瘀等證型為主。各組具體證型，見表1。

表1 73例NMO 患者中醫(yī)證型分布

2.2 性別比例

73例NMO 患者中，男性10例，女性63例，男女比例1∶6.3。其中肝腎陰虛組男女比例為1∶8.8，非肝腎陰虛組男女比例為1∶3.8。肝腎陰虛型患者女性比例更高，見表2。

表2 兩組患者男女比例比較

2.3 發(fā)病年齡

NMO 患者發(fā)病年齡7～69 歲，平均(34.42±12.88)歲。其中肝腎陰虛組患者發(fā)病年齡7～65歲，非肝腎陰虛組患者14～69 歲。肝腎陰虛組發(fā)病平均年齡較小，平均相差3 歲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者發(fā)病年齡比較(±s)

表3 兩組患者發(fā)病年齡比較(±s)

組名 發(fā)病年齡(歲)33.36±12.71非肝腎陰虛組肝腎陰虛組36.58±13.20

2.4 病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、年復(fù)發(fā)率

納入患者病程3 個(gè)月至17年，復(fù)發(fā)次數(shù)1～16 次，年復(fù)發(fā)率0.18～7.14 次/年，平均1.40±1.27 次/年。肝腎陰虛組病程3 個(gè)月至15年，復(fù)發(fā)次數(shù)1～16次，年復(fù)發(fā)率0.30～7.14 次/年;而非肝腎陰虛組病程7 個(gè)月至17年，復(fù)發(fā)次數(shù)1～11 次，年復(fù)發(fā)率0.18～4.0 次/年。肝腎陰虛組患者年復(fù)發(fā)率顯著高于非肝腎陰虛組，P＜0.05，見表4。

表4 兩組患者年復(fù)發(fā)率比較(±s)

表4 兩組患者年復(fù)發(fā)率比較(±s)

注:與非肝腎陰虛組相比，aP＜0.05。

分組年復(fù)發(fā)率(次/年)肝腎陰虛組 1.60±1.39 a 0.99±0.86非肝腎陰虛組

2.5 首發(fā)癥狀

73例患者首發(fā)癥狀為視神經(jīng)受累、脊髓損傷、兩者同時(shí)受累分別為42例(57.53%)、20例(32.5%)、11例(20.0%)。肝腎陰虛組與非肝腎陰虛組患者首發(fā)癥狀比例不同。與其他證型相比較，肝腎陰虛組患者以視神經(jīng)受累、視神經(jīng)合并脊髓受累為首發(fā)癥狀者較多，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者首發(fā)癥狀比較

3 討論

NMO 是一種自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，長(zhǎng)時(shí)間以來被歸為多發(fā)性硬化(Multiple Sclerosis，MS)的一個(gè)亞型，其血清特異性抗體—抗水通道蛋白4 抗體(AQP4-Ab/NMO-IgG)的發(fā)現(xiàn)將NMO 獨(dú)立出來［4］?；颊叱榧毙云鸩。瑥?fù)發(fā)緩解病程［5］，同時(shí)或相繼出現(xiàn)視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)和長(zhǎng)節(jié)段橫斷性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)。

NMO 致殘率高，發(fā)病較晚，女性更多見，約為男性的10 倍［5-6］。國(guó)外報(bào)道NMO 發(fā)病年齡為35～40 歲，而國(guó)內(nèi)報(bào)道平均發(fā)病年齡31.7～39.4 歲不等［1，7-9］。本研究73例NMO 患者，男女比例1∶6.3，發(fā)病年齡平均為34.42 歲，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致。

NMO 長(zhǎng)期被歸為MS 的一個(gè)亞型，故中醫(yī)藥針對(duì)NMO 的研究大都混雜在MS 中。兩種疾病在中醫(yī)辨病辨證上有相似之處，均為本虛標(biāo)實(shí)之病，但也存在一定差異。80%以上MS 屬痿證，其次是麻木不仁，視物昏渺、顫證等，病變累及肝脾腎，腎主骨生髓，與腎的關(guān)系更為密切。MS 本虛以腎陰不足(肝腎陰虛)、脾氣虧虛居多，標(biāo)實(shí)以痰熱瘀為主［10］。NMO 患者突發(fā)視力下降、肢體無力常見，故多歸為暴盲、痿證的范疇。NMO 均有嚴(yán)重視力下降，多伴有痛性痙攣，病變部位在目、脊髓、筋，病變臟腑累及肝脾腎，與肝腎的關(guān)系最為密切。本研究團(tuán)隊(duì)前期對(duì)63例NMO 臨床證型分析發(fā)現(xiàn)，43例為肝腎陰虛，多兼痰熱瘀邪，其他證型主要為氣虛兼痰瘀8例、單純痰熱瘀邪4例［1］，本研究與前期研究結(jié)果基本一致。因此NMO 本虛以肝腎陰虛為主，多兼實(shí)邪，主要為痰熱瘀邪;氣虛及氣血虧虛亦為本，均兼夾痰瘀。痰瘀在本病發(fā)病中占重要地位。

NMO 患者病變與肝關(guān)系密切，女子以肝為先天，肝腎陰虛型患者中女性比例應(yīng)相對(duì)更高。肝開竅于目，肝腎陰虛型患者較其他證型患者視力受累應(yīng)更為嚴(yán)重。本研究顯示與非肝腎陰虛組相比，肝腎陰虛型NMO 患者女性比例更高，發(fā)病年齡較非肝腎陰虛型早3年左右，年復(fù)發(fā)率較高，首次發(fā)病出現(xiàn)視力下降或視力與脊髓同時(shí)受累更為常見，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示本病中醫(yī)研究中要重視性別差異，突出肝的重要性。氣虛或氣血虧虛為主的患者主要病變?cè)谄?，其肢體無力等癥狀較先出現(xiàn)。

誠(chéng)然NMO 患者中醫(yī)證型并非一成不變，絕大多數(shù)患者呈復(fù)發(fā)緩解病程［7］，急性期與緩解期中醫(yī)證型少數(shù)會(huì)有變化，但縱觀病程中，這種變化常體現(xiàn)在程度及兼夾病機(jī)上，基本病機(jī)相對(duì)穩(wěn)定，如遇新的外感內(nèi)傷引起的證候變化另當(dāng)別論。本研究所觀察的NMO 患者均為緩解期，急性期尤其是激素沖擊治療之后陰虛火旺及痰熱癥狀更加明顯，緩解期熱象減輕，則轉(zhuǎn)化為以肝腎陰虛、氣虛、痰瘀為主。

綜上所述，與非肝腎陰虛型視神經(jīng)脊髓炎相比，肝腎陰虛型患者女性更多，發(fā)病年齡較早，首次發(fā)病出現(xiàn)視力下降以及脊髓合并視神經(jīng)癥狀者較多，復(fù)發(fā)率高，這都提示肝腎陰虛型患者較其他證型患者嚴(yán)重，預(yù)后較差，治療上更應(yīng)予以重視。

［1］樊永平，胡蕊，鮑顯慧，等.63例視神經(jīng)脊髓炎患者臨床特點(diǎn)和中醫(yī)證型分布［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(3):322-325.

［2］Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica［J］.Neurology，2006，66:1485-1489.

［3］孫怡.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

［4］Lennon V A，Wingerchuk D M，Kryzer T J，et al.A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinction from multiple sclerosis［J］.The Lancet，2004，364(9451):2106-2112.

［5］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.European Journal of Neurology，2010，17(8):1019-1032.

［6］Wingerchuk D M，Hogancamp W F，O'Brien P C，et al.The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome)［J］.Neurology，1999，53(5):1107-1107.

［7］武雷，楊揚(yáng)，黃德暉，等.61例視神經(jīng)脊髓炎患者腦和脊髓MRI 特征［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，(12):2733-2737.

［8］李曉暉，魏世輝.62例視神經(jīng)脊髓炎的臨床特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2010，20(2):90-92.

［9］曹小麗，秦嬌琴.63例視神經(jīng)脊髓炎患者臨床特點(diǎn)及尿酸水平分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(15):4009-4010.

［10］樊永平.多發(fā)性硬化的中醫(yī)藥病證結(jié)合治療［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(5):289-292.