寒熱錯雜型復(fù)發(fā)性泌尿系感染的證候分布初探

董園莉 王少杰 趙紅霞 李玫 段振靜 周玥琲

復(fù)發(fā)性泌尿系感染(recurrent urinary tract infection，rUTI)是指在一年內(nèi)發(fā)作3 次以上或6 個月內(nèi)發(fā)作2 次以上的泌尿系感染［1］。該病初起多表現(xiàn)為膀胱濕熱證，患者由于長期使用多種抗生素或苦寒、清利中藥，極易由單純濕熱證轉(zhuǎn)化為寒熱錯雜證［2］。寒熱錯雜型rUTI 病程長、易反復(fù)發(fā)作，其證候分布特點可受到年齡等多種混雜因素的影響［3］。因此對寒熱錯雜型rUTI 證候分布影響因素的研究具有重要臨床意義，有助于客觀指導(dǎo)臨床針對性用藥。本文對寒熱錯雜型rUTI 根據(jù)伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程及病情輕重分層后的中醫(yī)證候分布特點進行了初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年7月至2013年7月北京大學(xué)人民醫(yī)院門診或住院診斷為寒熱錯雜證的復(fù)發(fā)性泌尿系感染患者240例，其中，糖尿病患者和非糖尿病患者各120例，男性85例，年齡(62.30±4.33)歲，女性155例，年齡(61.44±4.57)歲。

1.2 西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準

西醫(yī)診斷標準:參照1985年第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議制定的泌尿系統(tǒng)感染診斷標準［4］。糖尿病符合1999年WHO 診斷標準［5］。

中醫(yī)辨證標準:寒熱錯雜證的診斷標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準:(1)符合西醫(yī)診斷標準;(2)符合寒熱錯雜證的中醫(yī)辨證標準;(3)神志清醒，思維及語言表達能力正常者;(4)患者已簽有知情同意書。

排除標準:(1)尿道綜合征(尿頻—排尿困難綜合征):女性患者有明顯的排尿困難、尿頻，但無發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀，多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)＜105/ml，尿中紅、白細胞數(shù)增加不明顯(＜10/HP);(2)乳糜尿、膀胱癌、腎結(jié)核及各種結(jié)石的病例;(3)血肌酐＞442 μmol/L 的慢性腎炎病例;(4)因尿路解剖畸形而發(fā)病的病例;(5)年齡小于18 歲或大于85 歲的病例;(6)妊娠或哺乳期婦女;(7)不愿意合作者(指不能按規(guī)定填寫中醫(yī)證候調(diào)查表者)及精神病患者;(8)合并有心血管等嚴重原發(fā)性疾病的患者。

1.4 觀察指標與方法

入組后分別行1 次尿常規(guī)、尿細菌學(xué)檢查，并參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］判定寒熱錯雜證主癥:尿頻不暢，解時刺痛;次癥:腰酸乏力，午后低熱，手足煩熱，心煩，下肢冷，口干口苦。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù);具備主癥+次癥2 項或2 項以上，結(jié)合舌、脈即可診斷。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，將癥狀按輕重程度用－、+、+ +、+ + + 四個等級表示，主癥賦分0、2、4、6 分，次癥賦分0、1、2、3 分，病情輕重分級規(guī)定:尿頻尿急、尿痛主癥≥4分為重，主癥2 分為輕。根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候分布。將240例寒熱錯雜型rUTI 患者按伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程及病情輕重進行分層，分別比較不同分層下各組的中醫(yī)證候分布和證候積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分層證候分布情況比較

2.1.1 以不同伴發(fā)疾病分層的證候分布比較 除尿頻尿急、尿痛主癥外，寒熱錯雜型rUTI 患者的證候分布比率從高到低依次為:下肢冷、乏力、腰酸、心煩、口干、口苦、發(fā)熱。將伴發(fā)糖尿病組和不伴發(fā)糖尿病組的證候分布比率分別進行χ2檢驗，伴發(fā)糖尿病組的乏力、腰酸、心煩、口干的證候分布比率高于不伴發(fā)糖尿病組，而下肢冷的分布比率低于不伴發(fā)糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表1。

2.1.2 以不同病程分層的證候分布比較 將病程1年以下組和病程1年以上組的證候分布比率分別進行χ2檢驗，病程1年以下組的口苦、發(fā)熱的證候分布比率高于病程1年以上組，而下肢冷、乏力、腰酸的分布比率低于病程1年以上組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表2。

2.1.3 以不同病情分層的證候分布比較 將病情輕組和病情重組的證候分布比率分別進行χ2檢驗，病情輕組的下肢冷、乏力的證候分布比率高于病情重組，而心煩、口苦、發(fā)熱的分布比率低于病情重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表1 不同伴發(fā)疾病的證候分布比較［n(p/%)］

表2 不同病程的證候分布比較［n(p/%)］

表3 不同病情的證候分布比較［n(p/%)］

2.2 分層證候積分比較

將按照伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程、不同病情分層的層內(nèi)兩組的證候積分分別進行t 檢驗，結(jié)果顯示，按照伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程、不同病情分層的證候積分的差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

表4 分層證候積分比較(±s)

表4 分層證候積分比較(±s)

注:P 值為按照不同分層分別組內(nèi)比較，aP＜0.01

分層分組例數(shù) 證候積分伴發(fā)疾病伴發(fā)糖尿病組不伴發(fā)糖尿病組120 120 9.69±3.15a 11.64±2.96病程病程1年以下組病程1年以上組114 120 11.40±3.04a 9.73±3.14病情主癥2 分以下組主癥4 分以上組146 88 8.75±2.29a 11.64±3.34

3 討論

寒熱錯雜型rUTI 具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點，屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，其證候分布特點受到年齡等混雜因素的影響［3］。證候診斷對于臨床研究極為重要，在研究開始時可作為類證鑒別或剔除病例的依據(jù)，而研究結(jié)束時各項證候積分指數(shù)的變化通常作為療效評價的依據(jù)。臨床研究中由于未經(jīng)過大樣本臨床流行病學(xué)的驗證，僅以復(fù)方制劑的主治證候指導(dǎo)一個證候制定判定標準會影響證候診斷標準的客觀性和科學(xué)性［8］。本研究分別以伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病、不同病程、不同病情分層研究寒熱錯雜型rUTI的中醫(yī)證候分布特點，以客觀指導(dǎo)臨床針對性用藥，進而提高臨床療效。

3.1 伴發(fā)或不伴發(fā)糖尿病的證候分布

糖尿病患者蛋白質(zhì)合成功能減弱，分解代謝加速，組織修復(fù)能力和抵抗力降低，易發(fā)生泌尿系感染［9］，臨床中糖尿病患者患泌尿系感染的發(fā)生率可達26.7%［10］，其感染風(fēng)險較正常人高10 倍左右［11］，且部分患者可表現(xiàn)為起病隱匿的無癥狀性菌尿［12］。由于糖尿病病程較長，燥熱之邪傷害氣陰，可導(dǎo)致陰虧于內(nèi)、熱結(jié)于下。本研究中伴發(fā)糖尿病組的寒熱錯雜型rUTI 患者的中醫(yī)證候分布以陰虧于內(nèi)的癥狀為主，符合疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。結(jié)合證候積分比較，其rUTI 主癥的發(fā)生率低于不伴發(fā)糖尿病組，而以陰虧于內(nèi)的次癥為主，從而導(dǎo)致證候積分降低，該結(jié)果可指導(dǎo)該類疾病臨床研究中證候療效判定標準的制定。

3.2 不同病程的證候分布

rUTI 患者隨著病程延長逐漸由單純濕熱證向寒熱錯雜證轉(zhuǎn)變，臨床可表現(xiàn)為伴或不伴尿頻、尿急、尿痛等濕熱證候，常以下肢冷、畏寒、失眠等主訴就診，rUTI 病程長，濕熱毒邪隨時間推移與氣血相搏結(jié)益甚，久而成“毒”。毒邪滯于絡(luò)脈，陽氣不達四末，則出現(xiàn)下肢冷、畏寒等陰盛內(nèi)寒癥狀［13］。本組病例中病程1年以下組以濕熱內(nèi)蘊癥狀明顯，而病程1年以上組則表現(xiàn)為內(nèi)寒陰盛癥狀突出，符合寒熱錯雜型rUTI 隨病程延長的證候演變規(guī)律。結(jié)合證候積分比較，病程1年以下患者由于熱盛明顯導(dǎo)致rUTI 主癥賦分較高，而病程1年以上組則以內(nèi)寒陰盛癥狀突出而造成總體證候積分下降，提示臨床中可針對不同病程進行證候療效分層研究，提高證候療效評價的客觀性。

3.3 不同病情的證候分布

隨著rUTI 的病程延長，濕熱毒邪與氣血相搏結(jié)更甚，則下肢冷、乏力等陰盛內(nèi)寒癥狀明顯，可表現(xiàn)為伴或不伴有尿頻、尿急、尿痛等濕熱癥狀。由于本研究以rUTI 主癥尿頻、尿急、尿痛等濕熱證的賦分高低作為病情輕、重的評價標準，主癥賦分較低的患者可對應(yīng)為病程較長的患者，該部分患者由于濕熱證候不明顯而主癥賦分反而降低，可指導(dǎo)臨床研究中針對不同病情分層研究該病的病情輕重評價標準。

本研究結(jié)果表明，不同伴發(fā)疾病、不同病程、病情輕重的寒熱錯雜型rUTI 的證候分布各有特點。因此，以不同伴發(fā)疾病、病程、病情分層研究寒熱錯雜型rUTI，有助于客觀指導(dǎo)寒熱錯雜型rUTI 的針對性用藥，提高臨床療效。

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