踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效觀察

（湖南省臨湘市人民醫(yī)院，湖南 臨湘 414000）

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效觀察

陳濤

（湖南省臨湘市人民醫(yī)院，湖南 臨湘 414000）

目的 分析研究踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效。方法 選取我院 2008 年 2 月至 2011 年 11 月住院治療的 50 例踝關(guān)節(jié)骨折的患者，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組的患者采取手術(shù)治療后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組的患者采取內(nèi)固定手術(shù)治療后進(jìn)行常規(guī)的訓(xùn)練。然后分別比較兩組的踝關(guān)節(jié)功能狀況和臨床療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)后兩年之內(nèi)踝關(guān)節(jié)屈、伸、旋前、旋后、負(fù)重時(shí)內(nèi)翻、負(fù)重時(shí)外翻活動(dòng)度比手術(shù)前有了明顯的改善（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的患者在各項(xiàng)指標(biāo)中分別和對(duì)照組的同時(shí)段的各項(xiàng)指標(biāo)相比較，也有了明顯的改善，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在同一時(shí)段的優(yōu)良率比較上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折的患者在手術(shù)治療后接受早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效地改善關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療；早期康復(fù)訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)骨折是一種最為常見的一類骨折，多見于青壯年，無論在日常生活中還是在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上都容易發(fā)生，多為扭傷、墜落傷或者車禍等較大暴力所造成[1]。選取我院自2008年2月至2011年11月住院治療的50例踝關(guān)節(jié)骨折的患者，我們采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練的治療方法，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2008年2月至2011年11月住院治療的50例踝關(guān)節(jié)骨折患者，男28例，女22例，年齡20～70歲。受傷到手術(shù)時(shí)間為2 h～7 d，平均為3.6 d，兩組的致傷原因相同，右側(cè)受傷肢體17例，左側(cè)33例，其中單純外踝骨折12例，單純內(nèi)踝骨折10例，雙踝骨折16例，三踝骨折12例；按照Danis-Weber分類，A型8例，B型31例，C型11例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組28例，對(duì)照組22例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷肢體、Danis-Weber分類比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療的方法

1.2.1 進(jìn)行手術(shù)的方法：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的患者都按照同樣的手術(shù)治療的方法，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)，對(duì)所有的外踝骨折的患者進(jìn)行克氏針或者鋼板螺釘固定，對(duì)所有內(nèi)踝骨折進(jìn)行克氏針張力帶或者加壓螺釘?shù)姆椒ü潭ā９钦刍謴?fù)原位的標(biāo)準(zhǔn)是在肉眼觀察下解剖復(fù)位，在手術(shù)之后用石膏固定。

1.2.2 康復(fù)的方法：對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行 內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，不僅要達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)還要鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行修復(fù)的整個(gè)過程中會(huì)出現(xiàn)很多問題，早期的患者的下肢可能會(huì)出現(xiàn)水腫并伴有局部疼痛感，后期患者會(huì)使關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到限制，患者失去活動(dòng)的自由。因此，患者在接受治療后，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，用來提高患者肢體功能的恢復(fù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組使用下面的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：患者在手術(shù)后第1天，采用袖套和馬鐙形夾板或者后托夾板；鼓勵(lì)患者在早期輕輕活動(dòng)自己的足趾；在手術(shù)后2～3 d就可以開始未被固定的關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，像伸趾訓(xùn)練時(shí)保持最高限度的抬升。如果在手術(shù)治療后24～48 h傷口正常，則患者可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在治療1～2周后，保持中立位，拿著雙拐做三點(diǎn)式步行，患者的腳應(yīng)不著地，保證患肢不是承重行走。增加趾屈伸和踝屈伸靜力性肌收縮的練習(xí)，在做整個(gè)練習(xí)的過程中要格外地注意因訓(xùn)練而使局部患肢腫脹和疼痛加重，來避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。當(dāng)恢復(fù)到第3周時(shí)，應(yīng)該查看患者的傷口，如果傷口愈合不錯(cuò)，內(nèi)固定的比較穩(wěn)定，這時(shí)可以去掉石膏中的支撐物和開始輕度非承重的主動(dòng)練習(xí)。做輕微牽伸運(yùn)動(dòng)特別是背屈運(yùn)動(dòng)是很重要的，每天2～3次，然后繼續(xù)使用雙拐著地負(fù)重行走，如果內(nèi)固定比較穩(wěn)定，則患者可以在治療4周后使用雙拐做雙腳受重行走的練習(xí)，但是應(yīng)在不能引起局部疼痛和腫脹的前提下進(jìn)行[2]。在去除內(nèi)固定后，腳趾和踝部向各方向做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在手術(shù)經(jīng)過6周后，患者可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下做一下運(yùn)動(dòng)進(jìn)行練習(xí)：為了方便治療，可以每天將支具拆下4～5次，開始背屈、內(nèi)翻、外翻等練習(xí)；可以開始進(jìn)行跟腱的牽伸、ROM的牽伸運(yùn)動(dòng)、腓骨肌腱的牽伸等運(yùn)動(dòng)；開始進(jìn)行本體感覺運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)覺敏捷性的訓(xùn)練；如果骨折穩(wěn)定和關(guān)節(jié)囊明顯僵硬，則可以使用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)；經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練，患者肢體康復(fù)的效果明顯。

表1 兩組患者手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量比較（度數(shù)）

1.2.3 手術(shù)后進(jìn)行訪問：手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪，隨訪的最長(zhǎng)時(shí)間為兩年，在訪問期間認(rèn)真觀察患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，分別在手術(shù)后半年、1年、兩年對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)度的測(cè)量，并且同時(shí)進(jìn)行Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分，踝關(guān)節(jié)評(píng)分包括兩部分：患肢疼痛和踝關(guān)節(jié)功能，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是80～100分是優(yōu)，75～85分是良，70～74分是可，＜70分是差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.00統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在手術(shù)前和手術(shù)后的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，見表1。

2.2 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：50例患者在出院后均得到了訪問觀察，分別對(duì)患者手術(shù)后半年、1年、兩年內(nèi)進(jìn)行Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分，以此來評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。實(shí)驗(yàn)組Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)后兩年優(yōu)27例，良1例，優(yōu)良率分別為100.00%，對(duì)照組同一時(shí)段優(yōu)17例，良3例，中1例，差1例，優(yōu)良率分別為87.45%，兩組在同一時(shí)段的優(yōu)良率比較上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié) 論

踝關(guān)節(jié)包括距骨、腓骨下端和脛骨，而且關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間緊密結(jié)合在一起，它的主要功能就是負(fù)重行走，而且是對(duì)人體垂直狀重力進(jìn)行轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵關(guān)節(jié)。人們的踝關(guān)節(jié)所承受的重力大于髖膝關(guān)節(jié)并且受傷時(shí)來自外界的反作用力作用在踝關(guān)節(jié)上得不到有效的緩沖，所以踝關(guān)節(jié)骨折的治療較其他部位骨折的要求更高，各種類型的骨折都要求脛骨遠(yuǎn)端踝穴與距骨體的鞍狀關(guān)節(jié)面對(duì)合完好，而且要求內(nèi)、外踝恢復(fù)其正常的生理斜度，為適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的形態(tài)，達(dá)到解剖復(fù)位。如果踝關(guān)節(jié)的復(fù)位沒有達(dá)到要求就會(huì)使關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到抑制，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛感，甚至在后期還會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者以后的日常生活，所以在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行修復(fù)的整個(gè)過程中，解剖復(fù)位是十分重要的一步，是患者以后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提。傳統(tǒng)的治療方法強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折在接受治療后應(yīng)采用石膏外固定的方法至少6周后才能開始進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。但近期醫(yī)學(xué)者大部分主張踝關(guān)節(jié)骨折的患者為了促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能能夠迅速康復(fù)，應(yīng)該接受手術(shù)治療后在早期就開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)的要求：臨床上普通螺釘、克氏針、加壓螺釘和張力帶鋼絲都可以用來固定踝關(guān)節(jié)骨折，前兩個(gè)是在早期使用的方法，雖然有良好的效果，但最大的缺點(diǎn)就是不夠穩(wěn)固；后兩個(gè)不僅有良好的效果，好比較穩(wěn)固，經(jīng)檢驗(yàn)是治療踝關(guān)節(jié)骨折理想的技術(shù)。目前臨床上大部分都在用內(nèi)固定的方法治療踝關(guān)節(jié)骨折，療效顯著?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療后越早地進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，就越利于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可以防止肢體深靜脈血栓的形成。有研究表明，在經(jīng)過早期康復(fù)訓(xùn)練后，踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)者回到工作崗位的平均時(shí)間是54 d，6周以后功能康復(fù)者回到工作崗位上的平均時(shí)間為105.7 d。 此次試驗(yàn)說明，兩組患者在手術(shù)后半年、1年、兩年踝關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈、伸、負(fù)重時(shí)內(nèi)翻、負(fù)重時(shí)外翻的活動(dòng)度較手術(shù)前有明顯的提高（P＜0.05）；并且實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后兩年的活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)值分別和對(duì)照組同時(shí)段相比較，實(shí)驗(yàn)組患者的活動(dòng)度明顯比對(duì)照組患者要好，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后半年、1年、兩年的Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分的優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)段的優(yōu)良率，且手術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練能更好地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的有效方法。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:717.

[2] 梁志強(qiáng),林昀展,黃亞茹,等.手法整復(fù)外固定配合中藥治療旋后外旋型三踝骨折[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2011,9(5):65-66.

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