抗凝治療18例中危肺栓塞的療效評(píng)價(jià)

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 宜興 214200）

抗凝治療18例中危肺栓塞的療效評(píng)價(jià)

李亞強(qiáng)陳如華魯珊劉侃

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 宜興 214200）

目的 分析抗凝治療 18 例中危肺栓塞的臨床效果，評(píng)價(jià)其有效性及安全性。方法 回顧性分析我院 2010 年 1 月至 2013 年 12 月收治的 18 例中危肺栓塞患者，給予低分子肝素皮下注射，同時(shí)加用口服華法林，觀察其治療前后的呼吸頻率、心率、PO2、PCO2等變化及并發(fā)癥情況。結(jié)果 患者的呼吸頻率、心率、PO2、PCO2等指標(biāo)較治療前顯著改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；所有患者無嚴(yán)重出血。結(jié)論 抗凝治療中危肺栓塞臨床療效明確，是有效安全的方法。

抗凝治療；中危肺栓塞；療效

急性肺栓塞（APE）是一種常見疾病，在西方發(fā)達(dá)國家每年死于肺栓塞的患者占死亡人數(shù)的10%～15%，在死亡病因中肺栓塞高居第3位[1]。血壓正常的APE患者中至少25%的患者超聲心動(dòng)圖提示伴有右心功能不全（RVD）[2]，在這些APE患者中右心壓力的超負(fù)荷增加了短期病死率（9%）和不良事件的發(fā)生，這部分患者的預(yù)后不一致，需要給予中危肺栓塞足夠的重視，初始治療方案給予溶栓還是抗凝治療仍有很大的爭議。本文回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收治的18例中危肺栓塞患者，入院后對(duì)患者進(jìn)行低分子肝素加華法林抗凝治療，觀察其各項(xiàng)臨床指標(biāo)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2010年1月至2013年12月收治的18例中危肺栓塞患者資料，其中男13，女5例，年齡（58.5±9.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①CT肺動(dòng)脈造影確診為急性肺栓塞，存在右心功能不全（RVD）指標(biāo)（超聲心動(dòng)圖、螺旋CT示右室擴(kuò)大、B型尿鈉肽或N-末端尿鈉肽前體升高、右心導(dǎo)管示右心壓力增高）和/或心肌損傷標(biāo)志物（心肌鈣蛋白Ⅰ或心肌鈣蛋白T陽性）陽性的中危肺栓塞；②血流動(dòng)力學(xué)方面無顯著變化；③無相應(yīng)的抗凝禁忌證；④病程＜14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動(dòng)圖顯示無右心功能不全的低危肺栓塞；②有休克癥狀的高危肺栓塞；③有抗凝禁忌證。

1.2 方法

一般治療：臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)痛，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)庾兓？鼓委煟旱头肿痈嗡芈?lián)合華法林抗凝，用法：低分子肝素0.1 mL/10 kg，q12h皮下注射，同時(shí)口服華法林，初始劑量為2.5 mg/d，與低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4～5 d，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)至2.0～3.0時(shí)，停用低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療，定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)節(jié)華法林的劑量。治療后14 d內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、CT肺動(dòng)脈造影。

1.3 隨訪及術(shù)后用藥

出院后第1個(gè)月每周隨訪1次，每次檢測凝血四項(xiàng)及血?dú)夥治?，調(diào)整華法林用量，使INR達(dá)至2.0～3.0。此后每月隨訪1次，患者服用華法林至少6個(gè)月并復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

1.4 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：指呼吸困難等癥狀消失，CT顯示缺損肺段完全消失；②顯效： 指呼吸困難等癥狀明顯減輕，CT顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%；③好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，CT顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%；④無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，CT顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化；⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重，CT顯示缺損肺段數(shù)較前增加；⑥死亡。將治愈、顯效與好轉(zhuǎn)定義為有效，將無效、惡化、死亡定義為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療及轉(zhuǎn)歸：采用低分子肝素加華法林抗凝治療中危肺栓塞患者18例。其中治愈10例、顯效4例、好轉(zhuǎn)3例、無效1例、惡化0例、死亡0例。總有效率為94.4%。

2.2 治療前與治療后患者臨床癥狀比較：患者經(jīng)過抗凝治療前后在呼吸頻率、心率、PO2、PCO2有了顯著改善，見表1。

表1 治療前后患呼吸頻率、心率、PO2、PCO2比較 （）

表1 治療前后患呼吸頻率、心率、PO2、PCO2比較 （）

注：治療前后比較，*P＜0.05

時(shí)間 呼吸頻率(次/分) 心率(次/分) PO2 PCO2治療前 24.2±6.3 108.9±15.2 67.2±6.5 28.1±4.7治療后 17.3±4.5* 88.1±17.3* 89.0±6.8* 37.3±6.8*

2.3 不良反應(yīng)：出現(xiàn)大便潛血陽性1例，牙齦出血1例，眼結(jié)膜出血1例。

3 討 論

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與其他疾病相混淆，有較高的病死率，且該病的發(fā)病率近年來似有逐漸增加的趨勢[3]，可能引起嚴(yán)重臨床后果。APE的病死率為7%～11%。與APE早期死亡（即住院30 d病死率）相關(guān)的危險(xiǎn)指標(biāo)包括：臨床指標(biāo)（休克或低血壓）、RVD指標(biāo)（超聲心動(dòng)圖、螺旋CT示右室擴(kuò)大、B型尿鈉肽（BNP）或N-末端尿鈉肽前體升高、右心導(dǎo)管示右心壓力增高）及心肌損傷標(biāo)志物（心肌鈣蛋白I或心肌鈣蛋白T陽性）。對(duì)每1例APE患者應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將APE分為低、中、高3個(gè)等級(jí)。伴有休克或低血壓臨床表現(xiàn)的高危APE患者，無論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的超聲心動(dòng)圖證據(jù)或肌鈣蛋白增高均屬于高危患者，其病死率＞15%。若患者無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，且同時(shí)無右室功能不全的超聲學(xué)證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高者為低危APE，其病死率＜1%。無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但超聲示右室功能不全和（或）肌鈣蛋白水平升高者為中危APE，其病死率為3%～15%[4]。

急性 肺 栓 塞 主要 的 治 療 方法 為 溶 栓 和抗 凝 。 目 前達(dá) 成 的共 識(shí)[4,5]是：高危肺栓塞應(yīng)首選溶栓治療，可以降低病死率；低危肺栓塞抗凝治療有效，不需溶栓；而中危肺栓塞行溶栓或抗凝治療存在爭議[6,7]。溶栓治療的支持者認(rèn)為：溶栓治療可以迅速溶解或部分溶解血栓，減小肺動(dòng)脈阻力而降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心室功能，恢復(fù)肺組織的灌注，防止肺動(dòng)脈高壓的形成可能，提高患者的存活率。溶栓治療的反對(duì)者認(rèn)為：除高危APE外，溶栓治療沒有降低APE患者的住院病死率和長期病死率，溶栓劑導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改善持續(xù)時(shí)間很，用溶栓治療后和用肝素治療1周后，大多數(shù)患者的血管梗阻嚴(yán)重程度和右心功能不全（RVD）的改善程度是相似的，而危及生命的顱內(nèi)出血或內(nèi)臟大出血增加。不同的指南針對(duì)中危APE都提出了相應(yīng)的治療建議，在2008年的ESC指南[8]中提出，中危APE患者，需詳細(xì)評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)后，可以慎重考慮溶栓治療；對(duì)非高危APE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用溶栓治療；在2011年AHA指南[7]中，對(duì)于低危APE或中危APE患者中有輕度RVD，或沒有臨床癥狀加重的患者不推薦溶栓治療，如中危APE伴有新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難加重、嚴(yán)重的RVD亦或是大面積心肌損害合并較低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可進(jìn)行溶栓治療。

有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，在首次抗凝治療急性肺栓塞肺后血流方面無顯著改善，而溶栓后肺灌注缺損的肺容積減少了30%～35%，能迅速恢復(fù)肺血流和右心室功能，減少具有惡化風(fēng)險(xiǎn)患者的病死率，但至5～7 d核素肺灌注顯像示血流改善二者相似，經(jīng)數(shù)天單純抗凝治療后大多數(shù)患者可出現(xiàn)等同于溶栓治療的效果。對(duì)于血壓正常的中危肺栓塞，德國美因茲大學(xué)醫(yī)學(xué)中心血栓與止血中心的Konstantinides等進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)研究（PEITHO研究）[9]提示，溶栓聯(lián)合抗凝治療可預(yù)防患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況的發(fā)生，但也增加其卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)，受試者隨機(jī)分配接受替奈普酶聯(lián)合肝素，或安慰劑聯(lián)合肝素治療，共1005例患者納入意向治療分析。替奈普酶組與安慰劑組相比，死亡或血流動(dòng)力學(xué)失代償率分別為13/506例（2.6%）和28/499例（5.6%），非顱內(nèi)出血發(fā)生情況分別為32例（6.3%）和6例（1.2%）；卒中發(fā)生率分別為12例（2.4%，其中10例為顱內(nèi)出血）和1例（0.2%，均為出血性），第30天時(shí)，2組的病死率分別為12例（2.4%）和16例（3.2%）。研究結(jié)果顯示，對(duì)于中危肺栓塞患者，溶栓治療可預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生，但會(huì)增加出血和卒中的發(fā)生率。我院18例中危肺栓塞患者，在沒有出現(xiàn)新的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難加重、嚴(yán)重的RVD亦或是大面積心肌損害的情況下，采用低分子肝素加華法林能有效有效治療中危肺栓塞，明顯改善患者右心功能、呼吸頻率、心率、SO2、PO2、PCO2等指標(biāo)，病程中出現(xiàn)1例大便潛血陽性，1例牙齦出血，1例眼結(jié)膜出血，未停用抗凝藥物，所有患者均未出現(xiàn)危及生命的顱內(nèi)出血或內(nèi)臟大出血的并發(fā)癥。

綜上所述，抗凝可以有效治療急性中危肺栓塞，改善患者臨床癥狀和預(yù)后，出血風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣。

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