胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院口腔科，山東 濟(jì)南 250132）

胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

孫廣平趙儀云董思辰

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院口腔科，山東 濟(jì)南 250132）

目的 探討胸鎖乳突肌瓣在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 196 例腮腺良性腫瘤患者隨機(jī)分為對照組和實驗組。對照組75 例，采用常規(guī)手術(shù)方法切除腺體和腫瘤后，遺留凹陷處不做任何處理。實驗組 121 例，應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣修復(fù)腺體和腫瘤切除后遺留的凹陷缺損。病例隨訪 6～48 個月。結(jié)果 實驗組患者術(shù)后面部凹陷畸形、Frey 綜合征及涎瘺的發(fā)生率均顯著低于對照組患者（P＜0.001）。結(jié)論 胸鎖乳突肌瓣能夠顯著改善腮腺良性腫瘤切除術(shù)后面部凹陷畸形，明顯降低 Frey 綜合征及涎瘺的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

胸鎖乳突肌瓣；腮腺良性腫瘤；面部凹陷畸形；Frey 綜合征；涎瘺

我科2009年3月至2013年3月，應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣修復(fù)腮腺良性腫瘤手術(shù)中局部凹陷缺損，降低Frey綜合征及涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)6～48個月的隨訪觀察，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年3月至2013年3月在我科手術(shù)治療的腮腺良性腫瘤患者共196例（男106例，女90例），年齡24～75歲，平均54.5歲。術(shù)后病理確診為：乳頭狀囊腺瘤3例、基底細(xì)胞腺瘤3例、肌上皮瘤5例、沃辛瘤78例、多形性腺瘤107例。手術(shù)方式：腮腺全葉切除33例、腮腺區(qū)域性切除38例、腮腺淺葉切除125例。

1.2 方法：所有患者隨機(jī)分為對照組和實驗組，對照組75例，采用常規(guī)手術(shù)方法切除腺體和腫瘤后，遺留凹陷處不做任何處理。實驗組121例，應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣修復(fù)腺體和腫瘤切除后遺留的凹陷缺損。所有手術(shù)都是在經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管全麻下，患者取墊肩頭偏健側(cè)仰平臥位，作常規(guī)s形切口，先切取部分腫瘤組織送冰凍病理檢查，均提示為良性腫瘤，根據(jù)腫瘤位置、大小等具體情況分別行腮腺淺葉、全葉或淺葉部分切除。胸鎖乳突肌瓣制作：首先要暴露胸鎖乳突肌上半部分，在切口下炎頸闊肌深面向頸后分離，距離乳突6～8 cm處切斷胸鎖乳突肌淺層一半，沿著胸鎖乳突肌的肌纖維切至乳突下1.5～2 cm處，形成一個帶蒂皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋于術(shù)后凹陷區(qū)，與周圍組織縫合。兩組所有患者術(shù)畢均常規(guī)放置負(fù)壓引流，分層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎7～10 d。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，囑患者餐前30 min口服阿托品片0.3 g，連用7～10 d。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后面部凹陷畸形程度的判斷：患者與健側(cè)進(jìn)行比較，自乳突至下頜角做一連線，耳垂凹陷處與該連線做一垂直線，測量兩條線交叉點與耳垂凹陷處的距離，此距離記為凹陷程度，＞1.5 cm者為不滿意，1～1.5 cm者為比較滿意，＜1 cm者為滿意。誕漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察瘺口和術(shù)區(qū)縫合傷口有無清亮液體流出。Frey判定標(biāo)準(zhǔn)：本組患者Frey判定采用碘-淀粉實驗法，男性修面，女性除去化妝，室溫≤24 ℃，排除外界干擾。準(zhǔn)備蓖麻20 g，碘3 g，均加入到200 mL無水乙醇中，患側(cè)腮腺咬肌涂抹碘溶液，干燥后撒上淀粉，患者進(jìn)食酸性食物，2 min后觀察涂抹在咬肌的淀粉顏色變化，不變色為陰性，變藍(lán)色為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statisticsl7.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，分析對照組和實驗組患者在腮腺良性腫瘤術(shù)后面部凹陷畸形、Frey綜合征和涎瘺的發(fā)生有無顯著差異性。

2 結(jié) 果

術(shù)后兩組患者均隨訪6～48個月，并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。

表1 對照組與實驗組兩組間術(shù)后并發(fā)癥比較（%）

3 討 論

在本組121例實驗組患者中僅有19例出現(xiàn)術(shù)后面部凹陷畸形，而75例對照組患者中則有64例出現(xiàn)術(shù)后面部凹陷畸形，二者有顯著差異性。本組患者均采用胸鎖乳突肌皮瓣，是因為其解剖特點，胸鎖乳突肌位于腮腺下方，術(shù)中可以暴露其前緣，不需要額外增加切口，轉(zhuǎn)移方便[2]。

Frey綜合征是腮腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)為在進(jìn)食酸性食物后出現(xiàn)耳前部、頰部、顳部皮膚潮紅、發(fā)熱、出汗等不適現(xiàn)象，一般發(fā)生于術(shù)后3～6個月。有學(xué)者統(tǒng)計其發(fā)生率在1.7%～97.6%[3]。121例實驗組患者中發(fā)生Frey綜合征的有18例，而對照組75例患者中則有38例發(fā)生Frey綜合征，二者有顯著差異性。我們在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中將胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移至腺體和腫瘤切除后遺留的凹陷缺損處，不僅明顯改善了術(shù)后面部凹陷畸形，而且阻斷了副交感神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維末梢的錯位愈合，從而有效地降低了Frey綜合征的發(fā)生[4]。

誕瘺主要表現(xiàn)為在局部縫合口處出現(xiàn)瘺口，有清亮液體流出，做多發(fā)生于腮腺淺葉切除或者局限性切除之后，引起誕瘺的最常見原因是在手術(shù)過程中切斷腮腺組織、術(shù)中腺泡殘留過多，或術(shù)中切斷或殘端未嚴(yán)密縫合，涎液集聚在術(shù)中凹陷區(qū)域，壓力過大從切口薄弱部位溢出形成瘺[5]。在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中將胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移至腺體和腫瘤切除后遺留的凹陷缺損處，有效減少了涎液的積聚，降低了壓力，從而減少了涎瘺的發(fā)生。

Kiemer[6]等通過尸體解剖對胸鎖乳突肌的動脈血運(yùn)進(jìn)行了較為詳細(xì)的描述。胸鎖乳突肌的血液供應(yīng)主要分為3個部分，上1/3血液供應(yīng)主要依靠枕動脈，中1/3段血液供應(yīng)依靠甲狀腺上動脈、頸外動脈和二者的分支，下1/3血液供應(yīng)依靠肩胛上動脈。當(dāng)然，應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣改善腮腺良性腫瘤切除術(shù)后引起的面部凹陷畸形時也有不足之處：肌瓣萎縮致凹陷處組織量填充不足，肌瓣缺血壞死等影響修復(fù)效果；副神經(jīng)損傷出現(xiàn)不能抬肩癥狀；胸鎖乳突肌損傷過重出轉(zhuǎn)頭功能障礙等。

綜上所述，胸鎖乳突肌瓣能夠顯著改善腮腺良性腫瘤切除術(shù)后面部凹陷畸形，明顯降低Frey綜合征及涎瘺的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 李冠斌,唐有盛.腮腺手術(shù)應(yīng)用胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移預(yù)防味覺出汗綜合征的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,24(1):21-23.

[2] 王寧,楊湛,吳勇,等.胸鎖乳突肌瓣整復(fù)術(shù)在腮腺術(shù)后畸形中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志,2011,12(2):159.

[3] 余海,劉德裕,李傳真,等.耳后肌筋膜骨膜瓣及改良除皺切口在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(10): 1167-1169.

[4] 陳林林,劉曉霞,譚偉兵,等.蒂在后的頸闊肌肌皮瓣修復(fù)腮腺咬肌區(qū)皮膚組織缺損[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,15(11):612-614.

[5] 王軍,馬世紅,宋一丁,等.垂直斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(5):554-557.

[6] Kiemer AC,Aigner M,Zelenka I,et al.The blood supply of the stemocleidomastoid muscle and its clinical implications[J].Arch Surg,2010,134(2):144-147.

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