在基層醫(yī)院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會(huì)

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（新疆若羌縣人民醫(yī)院外科，新疆 若羌 841800）

在基層醫(yī)院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會(huì)

庫爾班·木薩吐爾遜·肉孜

（新疆若羌縣人民醫(yī)院外科，新疆 若羌 841800）

目的 探討在基層醫(yī)院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會(huì)。方法 2011 年 8 月至 2013 年 8 月選擇在我院進(jìn)行急診的腹部開放性損傷合并顱腦損傷患者 72 例，均進(jìn)行了損傷控制性外科手術(shù)治療。結(jié)果 72 例患者存活 66 例，死亡 6 例，病死率為 8.3%；存活 66例患者急診后住院時(shí)間（21.53±5.64）d，出院后第 3 個(gè)月患者的精神、疲乏、疼痛、家庭、社會(huì)評(píng)分與出院第 1 個(gè)月相比，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 損傷控制性手術(shù)在腹部開放性損傷合并顱腦損傷中的應(yīng)用能降低病死率，改善存活患者的預(yù)后生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

顱腦損傷；腹部開放性損傷；損傷控制性手術(shù)

腹部開放性損傷合并顱腦損傷的病情嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)激烈，病情變化很快，易發(fā)生休克、多器官功能衰竭，病死率高[1]。近年來由于各種因素的影響，因交通事故引起的腹部開放性損傷合并顱腦損傷逐漸增多，對(duì)于其急診處理是各大醫(yī)院所共同關(guān)注的重要問題[2]。但是腹部開放性損傷的傷情復(fù)雜，腹腔污染嚴(yán)重，顱腦損傷可導(dǎo)致患者意識(shí)不清楚，為此診治的要求更高[3]。當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，損傷控制技術(shù)的應(yīng)用得到了廣泛關(guān)注，其為量化損害控制治療指征研究奠定了基礎(chǔ)[4]。本文為此具體探討了在基層醫(yī)院腹部開放性損傷合并顱腦損傷的處理體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 兩組出院后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，xˉ±s）

1.1 研究對(duì)象

2011年8月至2013年8月選擇在我院進(jìn)行急診的腹部開放性損傷合并顱腦損傷患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹部開放性損傷合并顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝、肺、腎損傷按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；患者（親屬）知情同意或者經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷后經(jīng)外院處理轉(zhuǎn)入我院后續(xù)治療者；受傷前有腹部基礎(chǔ)疾病者。其中男42例，女30例；年齡最小24歲，最大68歲，平均（40.98±2.36）歲；致傷原因：交通事故傷50例，高處墜落傷10例，擠壓傷9例，外物純擊傷3例；傷后至就診時(shí)間1～18 h，平均為（3.48±0.44）h。顱腦損傷類型（可合并）：腦挫傷48例，蛛網(wǎng)膜下腔出血34例，顱底骨折28例，顱骨骨折18例。

1.2 急診方法

所有患者均進(jìn)行了損傷控制性外科手術(shù)治療，先行復(fù)蘇抗休克，建立多條靜脈通道，維持機(jī)體的基本需要。積極邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，對(duì)活動(dòng)性出血即在床旁進(jìn)行壓迫填塞止血處理，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。采取姑息的簡短剖腹探查手術(shù)，積極防止污染、控制污染。腸段損傷嚴(yán)重時(shí)，在損傷腸段的近、遠(yuǎn)端用絲線穿腸系膜結(jié)扎或胃腸吻合器直針進(jìn)行封閉。幽門、胰腺頸、近端空腸用吻合器縫合，膽道可經(jīng)膽囊造口引流。膀胱廣泛損傷時(shí)，行雙側(cè)輸尿管插管，使尿液改道。暫時(shí)關(guān)閉腹腔，避免硬性關(guān)腹導(dǎo)致腹壓快速升高帶來嚴(yán)重的腹腔間隙綜合征。對(duì)于腦部損傷，積極進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)治療與復(fù)蘇，糾正凝血功能障礙及代謝性酸中毒，給予機(jī)械通氣，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心肺功能和各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)有所改善，對(duì)各種損傷情況進(jìn)行不同的確定性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者的急診處理情況，分為死亡與存活情況，同時(shí)對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。存活的患者出院后隨訪3個(gè)月，在隨訪第1個(gè)月與第3個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)分，選擇世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100（WHOQOL-100）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為精神、疲乏、疼痛、家庭、社會(huì)等5個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05代表有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 急診效果

經(jīng)過急診，72例患者存活66例，死亡6例，病死率為8.3%，死亡原因包括：失血性休克3例，腦干功能衰竭2例，肺部感染1例。

2.2 預(yù)后效果

存活66例患者急診后住院時(shí)間10～30 d，平均住院時(shí)間（21.53± 5.64）d。經(jīng)過調(diào)查，出院后第3個(gè)月患者的精神、疲乏、疼痛、家庭、社會(huì)評(píng)分出院第1個(gè)月，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

在現(xiàn)代社會(huì)，腹部開放性損傷合并顱腦損傷已經(jīng)成為死亡和傷殘的最主要原因之一，多發(fā)病于成年人，主要由于這個(gè)年齡階段人群參與各種高強(qiáng)度及危險(xiǎn)度的工作，乘坐交通工具及高處作業(yè)等機(jī)會(huì)較多，而導(dǎo)致較高的疾病的發(fā)生率。

腹部開放性損傷合并顱腦損傷不是簡單相加的幾種單獨(dú)傷，而是一種對(duì)全身狀態(tài)影響較大、病理生理變化嚴(yán)重的疾病，后期也可并發(fā)重癥感染、膿毒癥、多器官功能衰竭而威脅生命。其中腹部開放性損傷如多發(fā)性肋骨骨折、心臟損傷、血?dú)庑?、肺挫裂傷可能?dǎo)致大出血而危及生命[5]。顱腦損傷以腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱底骨折最常見，這些部位也是顱腦外傷患者最常見的著力部位。在發(fā)病原因中，交通事故傷50例，高處墜落傷10例，擠壓傷9例，外物鈍擊傷3例，病因主要是交通事故。

在其診治中，需要進(jìn)行早期的評(píng)估與診斷，應(yīng)對(duì)傷情的嚴(yán)重度及生命體征進(jìn)行初步評(píng)估，立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇；必要時(shí)采取氣管切開等措施，以保持呼吸道通暢[6]。連續(xù)性進(jìn)行生命體征監(jiān)測、動(dòng)態(tài)的血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測。而在急診治療中，應(yīng)遵循先急后緩，先重后輕，先救命，爭取生命與肢體均挽救的原則，有窒息時(shí)立即保持呼吸道通暢，四肢大出血立即予緊急止血。而在損傷控制手術(shù)中，要積極的通過對(duì)腹腔臟器的早期處理，防止污染、控制污染，有利于后期確定性手術(shù)的進(jìn)行[7]。進(jìn)腹后立即開始填塞，手術(shù)巾、單及敷料是最常用的填塞材料，可采用簡單且安全的側(cè)面修補(bǔ)、結(jié)扎、暫時(shí)性腔內(nèi)插管分流。輸尿管損傷不宜直接縫合，應(yīng)代以插管引流。在復(fù)蘇中，要積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙。待血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有所改善，酸堿平衡失調(diào)基本糾正后，可考慮行確定性手術(shù)[8]。本文72例患者經(jīng)過急診后，存活66例，死亡6例，病死率為8.3%，死亡原因包括3例死于失血性休克，腦干功能衰竭2例，肺部感染1例。為此需要積極注重防治肺部感染及多臟器功能衰竭，及時(shí)地行氣管切開術(shù)。治療過程中應(yīng)注重水、電解質(zhì)平衡，減少多臟器功能衰竭的發(fā)生。本文存活66例患者急診后住院時(shí)間10～30 d，平均住院時(shí)間（21.53±5.64）d。經(jīng)過調(diào)查，出院后第3個(gè)月患者的精神、疲乏、疼痛、家庭、社會(huì)評(píng)分出院第1個(gè)月，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，損傷控制性手術(shù)在腹部開放性損傷合并顱腦損傷中的應(yīng)用能降低病死率，改善存活患者的預(yù)后生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[1] 高興斌,王同德,張善繪,等.123 694例交通傷患者的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(3):324-325.

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