后腹腔鏡治療腹膜后異位嗜鉻細胞瘤

丁立1高順立1武玉東楊俊福金志波

（1 河南省周口市淮陽縣人民醫(yī)院，河南 周口 466700；2 河南省鄭州市鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450012）

后腹腔鏡治療腹膜后異位嗜鉻細胞瘤

丁立1高順立1武玉東2楊俊福2金志波2

（1 河南省周口市淮陽縣人民醫(yī)院，河南 周口 466700；2 河南省鄭州市鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450012）

目的 探討后腹腔鏡技術在治療腹膜后異位嗜鉻細胞瘤中的有效性和安全性。方法 采用后腹腔鏡技術治療腹膜后異位嗜鉻細胞瘤19 例。結果 19 例患者，主動脈旁 8 例，膈下與腎上極 3 例，腎門 5 例，腎下級至髂窩以上 3 例，完成后腹腔鏡 18 例，1 例中轉開放手術。腫瘤直徑 1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.0）cm，手術時間 45～140 min，平均 100 min，術中出血 30～150 mL，平均 60 mL，住院時間 3～7 d，平均 5.7 d，術后病理示 17 例為良性嗜鉻細胞瘤，2 例為惡性嗜鉻細胞瘤，所有患者均未輸血，無嚴重手術并發(fā)癥。術后患者隨訪 6～25 個月，1例惡性嗜鉻細胞瘤復發(fā)。結論 采用腹膜后腹腔鏡技術治療腹膜后異位嗜鉻細胞瘤性病變，具有創(chuàng)傷小、出血少，住院時間短等優(yōu)勢，可以作為治療腹膜后異位嗜鉻細胞瘤的有效方法。

異位嗜鉻細胞瘤；后腹腔鏡；有效性；安全性

腹膜后異位嗜鉻細胞瘤是指膈肌以下髂窩以上腎上腺外嗜鉻細胞 瘤，臨床上較為少見[1]。2010年6月至2013年4月我們用腹腔鏡技術治療19例腹膜后異位嗜鉻細胞瘤患者，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者19例，女8例，男11例，年齡20～73歲，其中主動脈旁8例，膈下與腎上極3例，腎門5例，腎下級至髂窩以上3例。術前根據臨床癥狀，血、尿生化檢查及CT/MRI等確診為腹膜后異位嗜鉻細胞瘤。臨床癥狀：高血壓10例，其中持續(xù)性高血壓5例，陣發(fā)性高血壓5例，以心悸、惡心、嘔吐為主3例，無明顯癥狀者5例；內分泌檢查：尿3-甲基4-羥基苦杏仁酸（VMA）升高9例，血腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）升高7例；影像學檢查：腫瘤位于左側12例，右側7例，腫瘤直徑1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.1）cm。按嗜鉻細胞瘤臨床功能進行分級1：①0級：7例，血壓＜140/90 mm Hg，尿VMA或血E、NE正常范圍；②Ⅰ級：5例，血壓＜140/90 mm Hg，尿VMA或血E、NE高于正常范圍；③Ⅱ級：4例，有典型兒茶酚胺增多癥表現；④Ⅲ級：2例，有典型兒茶酚胺增多癥表現且引起心腦血管意外。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備[2]：術前1～2周常規(guī)擴容，術前將血壓、心率控制至正常范圍，連續(xù)監(jiān)測3 d血壓無明顯波動。

1.2.2 手術方法：全部采用經腹膜后途徑，術中常規(guī)麻醉監(jiān)測，同時行中心靜脈壓及橈動脈壓監(jiān)測。建立多條輸液通道，全麻完成后，健側臥位，腰部墊高。選擇腋后線第12肋下緣0.5～l cm處一長約2 cm手術切口，鈍性分離肌層，戳開腰背筋膜至后腹腔間隙內。手指推開腹膜，于后腹腔間隙內置入一個自制人工打氣囊，充氣400～500 mL，留置3～5 min后放氣拔除氣囊。再在手指引導下分別于腋前線肋緣下穿入12 mm Trocar，腋中線髂嵴上2 cm處穿入10 mm Trocar，腋后線通道穿入12 mm Trocar，置入操作器械及監(jiān)視鏡，開氣腹使壓力達12 mm Hg。分離腹膜外脂肪，分離層面應盡可能大，上至膈肌，下至髂窩以上。充分暴露占位組織，先分離相對容易分離的一側，鈍性、銳性分離相結合，尋及較大血管時用hom-o-lock夾夾閉并離斷，術中盡量減少直接牽拉瘤體，以免引起血壓驟變，完整游離出腫瘤并切除[3]。將標本置入自制標本袋內取出。

2 結 果

19例患者，主動脈旁8例，膈下與腎上極3例，腎門5例，腎下級至髂窩以上3例。完成后腹腔鏡18例，1例因術中出血過多中轉開放手術，腫瘤直徑1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.0）cm，手術時間45～140 min，平均100 min，術中出血30～150 mL，平均60 mL，住院時間3～7 d，平均5.7 d，術后病理示17例為良性嗜鉻細胞瘤，2例為惡性嗜鉻細胞瘤，所有患者均未輸血，無嚴重手術并發(fā)癥。術后患者隨訪6～25個月，1例惡性嗜鉻細胞瘤復發(fā)。見圖1。

圖1 兩期病理結果比較

3 討 論

異位嗜鉻細胞瘤也稱作腎上腺外嗜鉻細胞瘤或腎上腺外副神經節(jié)瘤，由1980年Alezais首次報道，臨床少見[4]。以前認為異位嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占整個嗜鉻細胞瘤的10%[5]，近年來隨著檢查手段的進步及人們健康意識的提高，其發(fā)病率和診斷率明顯增加，文獻報道占20.5%～50%[6]。其發(fā)病機制不明。

嗜鉻細胞瘤臨床表現復雜多變，主要取決于腫瘤是否有內分泌功能[7]。無功能者，臨床癥狀不典型，無高血壓表現，有的甚至無癥狀，易誤診、漏診。有功能者，臨床表現典型，最常見的臨床表現為發(fā)作性高血壓，伴頭痛、心悸、全身冷汗等。患者尿中兒茶酚胺等升高可協(xié)助診斷。腹膜后異位嗜鉻細胞瘤，大多為靜止型，無典型的嗜鉻細胞瘤臨床表現，常于體檢時偶然被發(fā)現。

腎上腺異位嗜鉻細胞瘤血運較豐富，且腫瘤越大血管越豐富，與周圍大血管關系密切，術中操作有可能引起血壓的劇烈變化，充分的術前準備、術中充分的暴露、快速準確的操作、減少對腫瘤的擠壓是本病手術成功的關鍵。雖然腹腔鏡手術風險較大，技術要求較高，但近幾年來腹腔鏡手術有了很大的進步，腹膜后異位嗜鉻細胞瘤手術也有很大的發(fā)展，吳瑜璇等總結了腹膜后腫瘤中嗜鉻細胞瘤19例報告，療效滿意[8]。

腹膜后異位嗜鉻細胞瘤占腹膜后占位的30%左右，診斷異位嗜鉻細胞瘤的方法主要靠詢問病史，內分泌檢查，間位碘芐胺測定以及影像學檢查。腹膜后腫瘤有時很難與嗜鉻細胞瘤鑒別，對于無法判斷是否為嗜鉻細胞瘤的患者可以行細針穿刺病理檢查，但風險較大，對術前高度懷疑嗜鉻細胞瘤的腹膜后腫瘤患者，術前均要擴容及控制血壓，以提高手術的安全系數。

異 位 嗜 鉻 細 胞 瘤 的 惡 性 率 可 達30%甚 至 更 高[9]。 但 良 惡 性 即 便病理亦難以區(qū)分，以往認為腫瘤巨大（＞5 cm）和包膜侵犯提示惡性，但目前認為淋巴結和遠處轉移是診斷惡性的唯一標準，其他指標如腫瘤大小、周圍組織或血管浸潤、核分裂相增多等僅有提示作用。

總之，腹膜后異位嗜鉻細胞瘤是一種相對比較隱蔽，手術風險較大，術后癥狀改善較明顯的疾病。后腹腔鏡技術是治療這一疾病的有效方法，效果滿意，由于本病發(fā)病率低，誤診率高，術后隨訪時間短，樣本量小，本文仍有很大的局限性。但加強對本病的認識、注意圍手術期護理及術中處理是本病診斷和治療的關鍵。

[1] 孟令勤,劉源,王勇,等.腹膜后異位嗜鉻細胞瘤的診斷和治療[J].中國血液流變學雜志,2011,21(4):664-666,671.

[2] 劉毅,傅強,張宏,等.異位嗜鉻細胞瘤術前收縮壓與術中血流動力學變化的關系[J].徐州醫(yī)學院學報,2011,31(4):211-214.

[3] 王志華,劉雙林,劉海華,等.異位嗜鉻細胞瘤的診治及預后(附31例報告)[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2011,40(1):113-115.

[4] 湯坤龍,林毅,李黎明,等.異位嗜鉻細胞瘤的診斷與治療[J].中華內分泌外科雜志,2011,5(3):191-193.

[5] 陳玲軍,銀小輝,方虹,等.腎上腺嗜鉻細胞瘤及異位嗜鉻細胞瘤的CT、MRI表現[J].實用放射學雜志,2013,29(7):1125-1128.

[6] 王養(yǎng)民,趙志強,王楠,等.異位嗜鉻細胞瘤的診斷和治療[J].現代泌尿外科雜志,2010,15(2):96-98.

[7] 江昌新,曾智,王婷,等.腎上腺髓質內、外嗜鉻細胞瘤181例與多發(fā)性內分泌腫瘤的臨床病理資料分析[J].中華病理學雜志, 2011,40(11):762-766.

[8] 吳瑜璇,祝宇.腹膜后腫瘤中異位嗜鉻細胞瘤19例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):439.

[9] 王寧,蔡菊芳,盧洪勝,等.惡性嗜鉻細胞瘤臨床病理特征分析及標志物研究[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(8):96-99.

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