胃癌術中脾門損傷的處理

沈曉軍 劉剛

醫(yī)源性脾臟損傷在胃癌根治術中較為常見，隨著操作技巧及能量平臺的發(fā)展，大部分受損脾臟經過恰當?shù)奶幚淼靡员Ａ鬧1-2]。然而累及脾門的損傷，情況復雜，因常累及脾動脈的主干或一級分支，出血量大，處理困難，是保脾失敗的主要原因[3]。目前關于醫(yī)源性脾臟損傷如何保脾的報道較多，但針對脾門損傷的處理，文獻中較少提及，鮮有專門的報道。我科自2008年起，對胃癌術中脾門損傷患者統(tǒng)一采用操作簡單易行的血管縫線縫合法處理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結如下。

對象與方法

一、對象

2008年3月至2014年3月在昆山市第一人民醫(yī)院胃腸外科行胃癌根治手術患者中，共31例出現(xiàn)醫(yī)源性脾臟損傷，其中有6例患者出現(xiàn)脾門損傷，占全部脾臟損傷的19.4%。其中男性4例，女性2例；年齡58～75歲，中位年齡64.5歲。術前胃鏡病理均已證實為胃癌，術中探查無遠處轉移，癌腫均無胰腺及脾臟浸潤，根治標準D2。其中全胃切除3例，遠端胃切除2例，近端胃切除1例。

二、損傷因素

胃癌根治術中脾門損傷常見原因有：①清掃脾門淋巴結手法欠熟練，電刀或超聲刀的銳性損傷?？梢园l(fā)生在脾門中央脾血管主干或脾臟臟面上下極脾門血管一級分支處，多不伴有脾實質的、為單純的血管損傷；②全胃切除及近端胃切除時，超聲刀處理脾胃韌帶過于靠近脾臟，常損傷脾臟上極的一級血管分支；③離斷結扎處理脾胃韌帶、脾結腸韌帶時，助手打結用力撕扯致脾門血管損傷，常損傷上極或下極血管；④銳性分離脾下極粘連束帶時過于分向脾門，致脾下極血管損傷；⑤暴力拉鉤致脾門實質及脾門血管的損傷。

三、脾門損傷具體處理方法

將脾門損傷進一步分為以下三種情況：①脾門血管損傷面小，迅速用手中血管鉗或腹腔鑷鉗夾控制出血，4-0或5-0血管縫線修補縫合損傷血管。②血管損傷嚴重，出血難以鉗夾控制，可迅速阻斷脾動脈主干，出血速度減慢后再辨認損傷血管予以修補。以上兩種情況在縫合時盡可能保持血管通暢性，避免脾臟的區(qū)域性壞死。③脾門血管分支入脾臟處損傷，損傷血管難以完全顯露，可直接將損傷血管與部分脾臟組織用血管縫合線縫合結扎止血，而不必考慮脾臟血供問題。

結 果

6例患者全部保脾成功，平均止血時間16.5 min，平均出血量320 ml。其中3例出現(xiàn)部分脾臟缺血，最大的缺血范圍占脾臟體積的50%，術后所有患者恢復良好，未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，出院前復查B超或CT，無脾臟內血腫或脾膿腫發(fā)生。

討 論

近年來，胃癌D2根治手術淋巴結清掃逐漸趨向規(guī)范，較為復雜、保留脾臟的第10組淋巴結的原位清掃及脾臟拖出式清掃被術者普遍采用，相比較而言，脾臟拖出式清掃更加徹底，隨之而來的是脾臟損傷的發(fā)生率有所上升[4-6]。資料顯示，胃癌術中醫(yī)源性脾臟損傷的發(fā)生率在4.3%～7.7%[7-9]。

一、醫(yī)源性脾臟損傷分類

醫(yī)源性脾臟損傷特點不同于外傷性脾破裂，致傷力強度小，損傷局限，深及脾臟中央的損傷少，致使脾臟內部出現(xiàn)血腫的損傷及脾臟撕脫傷幾乎不存在。傳統(tǒng)的脾臟損傷程度分級并不適用于醫(yī)源性脾臟損傷，更不能指導損傷后的處理。目前尚無一種能較好應用于醫(yī)源性脾臟損傷的分級方法。我科根據(jù)胃癌術中脾臟損傷的特點，以及脾臟損傷的范圍、深度，結合損傷后所采用的處理方法，將醫(yī)源性脾臟損傷概括為三類[10]。Ⅰ類損傷：損傷深度≤1 cm，且損傷面積≤1 cm2；Ⅱ類損傷：損傷深度>1 cm，或損傷面積>1 cm2，無脾門血管損傷者。Ⅲ類損傷：損傷累及脾門血管。本篇文章主要探討的是Ⅲ類損傷的處理。

二、脾門損傷后保脾失敗的因素

外科技術的進步使越來越多受損的脾臟得以保留，但仍然有部分病例，尤其是損傷累及脾門的Ⅲ類損傷病例，因為手術者缺乏相關經驗而選擇脾臟切除手術。分析脾門損傷后保脾失敗的因素有[11-13]：①脾門損傷往往累及脾臟血管主干或其一級分支，損傷后出血洶涌，瞬間使術野模糊不清，使術者難以進一步操作；②動、靜脈出血往往同時存在，處理不當時可使靜脈裂口逐漸增大，處理變得更為困難；③脾門損傷后第一時間采用紗布填塞等錯誤的止血方法，致使血液在腹腔內聚集，出血量大增，增加了術者心理負擔，最終被迫選擇脾臟切除手術；④處理脾門損傷缺乏經驗，信心不足，對脾臟生理功能認識不足，保脾意識不強等。

三、我科脾門損傷的處理經驗

(1)第一時間的止血處理是保脾成功的關鍵。對于Ⅲa類損傷，血管損傷面小，可以迅速使用手中的腹腔鑷或血管鉗鉗夾出血處，往往可以迅速止血。Ⅲb類損傷血管創(chuàng)面較大，難以鉗夾止血，可以暫時用指尖壓迫創(chuàng)面，然后迅速阻斷已基本顯露脾動脈主干，松開出血創(chuàng)面，再使用血管艾力斯等鉗夾止血。Ⅲc類損傷脾門血管分支進入脾臟處損傷，難以鉗夾止血，同樣可以采用指尖抵住脾門損傷處有效止血，再阻斷已基本顯露的脾動脈，控制出血速度，給隨后的縫合結扎創(chuàng)造條件。

(2)經第一步快速有效的止血后，對所有病例我們統(tǒng)一采用血管縫線縫合法進一步處理脾門損傷。Ⅲa、Ⅲb類損傷，可以完整地顯露損傷血管，根據(jù)損傷血管直徑選擇4-0或5-0血管縫線縫合修補，縫合前調整鉗夾范圍，盡可能在縫合時保持損傷血管的通暢性，減少脾臟區(qū)域性缺血發(fā)生率。Ⅲc類損傷位于血管分支進入脾門處，不僅有脾門實質的損傷，同時還合并有進入脾臟實質血管的損傷，難以完整地顯露損傷血管，處理較為棘手，我們的方法是直接將損傷血管與部分脾臟組織用血管縫合線縫合結扎止血，而不再考慮脾臟血供問題。緊貼脾臟縫扎的通常是脾臟的一、二級分支血管，部分患者會出現(xiàn)脾臟的節(jié)段性缺血，術后可能會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等脾臟梗死的癥狀，一般不會帶來較大的并發(fā)癥[14-15]。本組缺血范圍最大的1例患者，術中縫扎了脾上極的動脈一級分支，隨后出現(xiàn)了占脾臟體積50%左右的缺血區(qū)域，但術后未出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、腹痛等脾臟梗死癥狀，出院前復查B超，脾臟未出現(xiàn)囊腫、膿腫等改變。據(jù)朱曉玲等[16]報道，在介入下行部分脾臟栓塞治療中，栓塞脾臟體積的70%是安全可行的，而采用血管縫線縫合法處理脾門損傷，即使是可能出現(xiàn)區(qū)域性缺血的Ⅲc類損傷，因為是脾臟葉、段血管的縫扎，缺血脾臟體積通常不會超過50%，故而是安全可行的。

(3)在脾門上下極出現(xiàn)損傷時，脾臟部分切除術是一種可被采用保脾方法[17-18]，我們認為這種方法雖然止血效果確切，不遺留脾臟梗死區(qū)。但與脾門血管縫線縫合法相比，費時較多，操作復雜，術后容易出現(xiàn)再出血等并發(fā)癥。胃癌根治術再加行部分脾臟切除明顯加重了患者的創(chuàng)傷，不利于術后恢復。根據(jù)黎介壽院士[19]所倡導的損傷控制理論，對于縫合后出現(xiàn)的脾臟區(qū)域性缺血梗死區(qū)，既然不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，就完全沒有必要將其再切除。

四、醫(yī)源性脾臟損傷重在預防

手術操作需規(guī)范嫻熟，動作應輕柔，選擇合適的拉鉤顯露脾臟，用力均勻，位置適宜。脾窩填墊時動作應輕柔，對脾臟周圍的解剖要非常熟悉，注意大網膜和脾臟下極之間有無束帶粘連，如果發(fā)現(xiàn)束帶性粘連要預先離斷。與助手之間的配合要默契，在游離胃大彎側時要避免對胃的過分牽拉，處理脾胃韌帶時不能緊貼脾臟。在脾臟周圍有嚴重粘連時手術操作更應輕柔、仔細，切勿強行牽拉，術中必須麻醉良好，選擇合理位置及大小適合的切口，盡量使術野得到充分、良好的暴露。預防脾門損傷時要做到：超聲刀清掃脾門淋巴結時動作輕柔，使用非功能頭準確地插入血管與周圍組織間隙后操作，熟悉脾門血管分型及可能存在的變異。若要行保留脾臟的第10組淋巴結清掃則必須做脾胰體尾游離，翻出腹腔之外進行脾門和胰體尾背側脾動脈11組淋巴群切除解剖，只有如此脾門解剖時才是安全的，不會引起大出血。電刀清掃時應使用小功率，左手鑷恰當角度牽拉顯露間隙，右手靈巧的使用電刀頭，使非帶電鈍性分離和帶電銳性分離有機結合。處理胃短韌帶時要注意適當遠離脾上極，防止脾門上極血管的損傷。始終要有防止脾臟損傷的意識，助手打結用力恰當，強調原位打結。同時術者還要了解脾臟生理功能，知道保脾的重要性。其中，提高胃癌術中脾損傷的防范意識最為重要。與外傷性脾破裂不同，醫(yī)源性脾破裂往往受傷部位明確，受傷時術野顯露清楚，腹腔無大量積血，且傷情簡單、程度較輕，故醫(yī)源性脾破裂更容易成功保脾[20]。我科系統(tǒng)性總結了胃癌術中脾臟損傷的特點，將可能的損傷分成三類，對每一類損傷采用相對固定的保脾措施。通過這種系統(tǒng)的分類處理方法，保脾成功率得到了大幅度的提升。我們通過血管縫線縫合法處理脾門血管損傷，6例患者全部保脾成功。該方法操作簡單、止血效果可靠，術后并發(fā)癥少，可以在臨床上推廣使用。最后還要明確一點，和外傷性脾破裂一樣，醫(yī)源性脾破裂治療原則仍是搶救生命第一，保留脾臟功能第二。

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