胰十二指腸切除胰腸/胃常見吻合方式的選擇

譚冠 沈世強(qiáng)

胰十二指腸切除術(shù)(PD)常見的并發(fā)癥包括胰瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染、膽漏等[1]。目前，在較大的胰腺外科中心，胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率已降至3%以下，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍高，為30%～60%。由此可見，預(yù)防PD術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)是取得滿意的療效、改善病人生命質(zhì)量、提高生存率的重要保證和基礎(chǔ)。國際胰瘺研究小組(the International Study Group for Pancreatic Fistula,ISGPF)在2005年將胰瘺定義為術(shù)后第3天或之后，在可測(cè)量的引流液中，其淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶上限的3倍[2]。并發(fā)癥中胰瘺的發(fā)生率為5%～25%，是導(dǎo)致病人術(shù)后死亡的重要原因[3-4]。胰瘺也是引起其他并發(fā)癥的重要因素，發(fā)生胰瘺時(shí)，膽汁和胰液進(jìn)入腹腔，胰酶被激活后感染腐蝕血管，可引起致命性大出血及腹腔感染[5]。因此如何有效地減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生是關(guān)鍵。而影響胰瘺的危險(xiǎn)因素主要包括病人因素，如年齡、伴隨疾病、黃疸、白蛋白水平；疾病因素，如胰腺外分泌功能、胰管直徑、胰腺質(zhì)地等；手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)方式、吻合方式、術(shù)中出血量等。因病人及疾病本身為較不可控制的因素，故手術(shù)相關(guān)因素對(duì)于有效減少胰瘺發(fā)生極為重要。手術(shù)因素中對(duì)于胰腺殘端的處理是預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵，胰腺重建是胰十二指腸術(shù)中對(duì)胰腺殘端處理的關(guān)鍵一步。目前，根據(jù)重建方式的不同，可分為胰腺-空腸吻合和胰-胃吻合。

一、胰腺-空腸吻合

空腸的血運(yùn)豐富，且活動(dòng)度大，大多數(shù)胰腺的殘端都能與腸腔相配。胰腺-空腸吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)發(fā)展至今，文獻(xiàn)中報(bào)道的PJ方式超過30多種，但尚不能證明哪種PJ方式術(shù)后效果最理想。目前，根據(jù)胰腺殘端與空腸吻合位置的不同，臨床上可分為端端吻合和端側(cè)吻合。

(一)胰腸端端吻合

1.胰腸端端套入式吻合

Desjardins在1907年就提出了胰腸套入式吻合，理由是胰液流入腸道可以避免胰瘺。胰腺端端套入式吻合主要可分為兩種術(shù)式[6],一種是傳統(tǒng)的套入式胰腸端端吻合，吻合前先游離胰體斷端2～3 cm。遠(yuǎn)端空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口拉至胰體斷端?？漳c后壁漿肌層與胰腺后壁縫合，縫線應(yīng)距離斷端1.5～2.0 cm。間斷縫合空腸后壁全層和胰體斷端后壁，勿縫閉胰管，而后在胰管內(nèi)放置引流管，長度約7～8 cm，將其遠(yuǎn)端置入空腸腔內(nèi)。再間斷縫合空腸前壁全層及胰腺斷端前壁。距離前壁第一層縫合1.0～1.5 cm處，間斷縫合空腸漿肌層和胰腺前壁，將胰腺斷端完全套入空腸內(nèi)。另一種是胰腸插入式荷包式吻合，即先將胰腺殘端插入空腸內(nèi)，縫合胰腺被膜與空腸6～8針，在距離縫合邊緣0.5～1.0 cm處空腸壁做荷包縫合，收緊后結(jié)扎，使空腸黏膜與胰腺被膜緊密相貼。由此可見，胰腸端端套入式吻合具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，需時(shí)較短，無需再去尋找胰管，適用于胰管細(xì)小、胰腺的殘端較小并且胰腺的質(zhì)地相對(duì)柔軟、不伴胰管梗阻的情況[7]。但是由于胰腺斷端暴露于空腸腸腔中，容易繼發(fā)出血，故并未降低胰瘺的發(fā)生率。而對(duì)于胰腺殘端寬大時(shí)不適于吻合，若是強(qiáng)行進(jìn)行吻合會(huì)造成胰腺組織的撕裂傷和缺血[8]。故套入式吻合不適合于胰體寬大和胰管擴(kuò)張者。也有學(xué)者主張對(duì)胰腺殘端寬大者切除后再套入空腸，此舉方便了吻合進(jìn)行，但是同時(shí)也增加了胰腺創(chuàng)傷，也增加了發(fā)生胰瘺的概率[9]。由于胰腺端端套入式吻合術(shù)需要逐針縫合胰腺殘端與空腸壁，所以遺留有大量的針眼，且胰腺質(zhì)地較脆，逐針縫合容易造成胰腺殘端的切割撕裂，導(dǎo)致胰腸吻合口的物理牢固度降低。為了增加胰腸吻合口的牢固度，減少吻合口間隙滲漏的發(fā)生。近年來，學(xué)者們對(duì)胰腸端端套入式吻合術(shù)進(jìn)行了不斷的改良，如胰腸端端套入式吻合采用雙“U”形貫穿縫合法[10-11]，即通過兩個(gè)或三個(gè)“U”形貫穿縫合，使胰腺殘端套入空腸1 cm與腸壁緊貼。此縫合法的優(yōu)點(diǎn)是：方法簡(jiǎn)單，縫合牢固可靠，腸襻不易滑脫；不需要游離過多的胰腺殘端。還有學(xué)者提出了一種網(wǎng)狀補(bǔ)片加固的胰腸吻合方法[12-13],即把補(bǔ)片如同“婚戒”一般牢固固定在胰腺殘端，在通過單層連續(xù)縫合與空腸吻合。這種方法主要優(yōu)點(diǎn)有：克服了胰腺組織脆弱、易撕脫的缺點(diǎn)，使吻合更加牢固，且不易出血；補(bǔ)片加固后，使扁平的胰腺殘端呈圓柱狀，易套入空腸；操作更加簡(jiǎn)便；網(wǎng)狀補(bǔ)片可以刺激成纖維母細(xì)胞生長，使胰腺與空腸黏膜更加容易粘連愈合。

2.捆綁式胰腸吻合

該胰腸吻合法是90年代由我國學(xué)者彭淑牖所提出的一種套入式胰腸吻合的改良方法。即彭氏I型捆綁式胰腸吻合術(shù)，主要分為斷胰、空腸斷端準(zhǔn)備、吻合、套入、捆綁五步。首先離斷胰腺，在擬定切線的胰腺近端上下緣各縫扎1針做牽引，切斷胰腺后斷面止血，主胰管內(nèi)插入硅膠管引流并固定。繼續(xù)游離胰腺斷端3 cm，以做套入和捆綁。在靠近一根終末動(dòng)脈處離斷空腸，向外翻轉(zhuǎn)空腸斷端黏膜3 cm，電凝破壞外翻的黏膜，使其失去分泌功能。把胰腺斷端和空腸斷端靠攏做間斷或連續(xù)縫合，先后壁再前壁的順序，腸端縫線只縫黏膜避免穿透漿肌層。把已電凝破壞黏膜的空腸漿肌層翻回原狀，同時(shí)將胰腺斷端送入腸腔。套入空腸腔內(nèi)的胰腺斷端約長3 cm。然后再間斷縫合空腸斷端和胰腺以固定。在靠近空腸斷端兩根動(dòng)脈之間的系膜上穿一根2-0可吸收線。用于環(huán)繞空腸并結(jié)扎，使空腸壁與胰腺緊密相貼，松緊度要適宜。該吻合法最大的優(yōu)點(diǎn)在于用捆綁代替了縫合?？漳c黏膜與胰腺斷端的縫合，未穿透空腸漿肌層，減少了縫合，消除了因針眼而產(chǎn)生的胰液外漏問題，此術(shù)式可使空腸漿肌層鞘被捆綁愈著于其內(nèi)包裹的胰殘端，兩者表面貼合緊密，使胰液無法滲入其間隙[14],此法能有效預(yù)防胰瘺。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道捆綁式胰腸吻合術(shù)后胰瘺的發(fā)生率明顯降低，且有學(xué)者不斷對(duì)此方法進(jìn)行了改進(jìn)。比如彭氏Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)，主要分為斷胰及胰腺斷端的游離、空腸斷端的準(zhǔn)備、捆綁、檢測(cè)吻合口四步。該吻合法首先在胰腺上下緣各預(yù)留一線環(huán)備用，利用空腸壁戳孔把輸液管及其縫線與預(yù)留的小線環(huán)送入，在不翻轉(zhuǎn)腸管的情況下將胰腺套入空腸內(nèi)，然后固定胰腺殘端并捆綁。抽除用于牽拉胰腺殘端的縫線，臨時(shí)將輸液管荷包固定于空腸壁戳孔處，在遠(yuǎn)端夾閉空腸襻，并通過輸液管向腸腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液，使腸腔充盈，觀察輸液管內(nèi)的液平面來檢測(cè)腔內(nèi)的壓力，使壓力達(dá)到30～40 cmH2O,并嚴(yán)密注意吻合口周圍有無藍(lán)色滲液(先墊上白色紗布)。檢測(cè)完吻合口后，吸盡腸腔內(nèi)液體并拔出輸液管，擴(kuò)大空腸壁上的戳孔做膽腸吻合之用。彭氏Ⅱ型捆綁式胰腸吻合術(shù)是在彭式I型捆綁式胰腸吻合術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，除具有捆綁式吻合的共同優(yōu)點(diǎn)外，還有兩大優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)化了胰腺殘端套入空腸管內(nèi)的過程，操作更加簡(jiǎn)便，縮短了吻合時(shí)間；還可以對(duì)吻合口的可靠性進(jìn)行檢測(cè),既能確保安全，又能避免捆綁過緊。Buc等[15]在法國進(jìn)行了一項(xiàng)彭氏吻合術(shù)的前瞻性研究，表明彭氏吻合術(shù)胰瘺發(fā)生率為8.9%，尤其是在胰腺質(zhì)地較軟的情況下，捆綁式胰腸吻合是安全有效的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明捆綁式胰腸吻合是安全簡(jiǎn)易的吻合方法，吻合強(qiáng)度更高，愈合速度更快，相比于胰腸端端套入式吻合胰瘺的發(fā)生率更低[16]。但捆綁式胰腸吻合法的缺點(diǎn)是不適于胰腺殘端太大的病例[17],該術(shù)式后又經(jīng)過多種改良為適用于不同情況[18]。

(二)胰腸端側(cè)吻合

1.胰管-空腸黏膜吻合

Varco在1945年首創(chuàng)了胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)，該吻合術(shù)能有效避免胰腺斷面出血及胰瘺。首先縫合空腸側(cè)壁與胰腺后壁，在胰管所對(duì)應(yīng)的部位將空腸漿肌層切開，切口大小與胰管相當(dāng)，向兩側(cè)游離空腸漿肌層,顯露與胰腺斷面相當(dāng)?shù)囊黄つ?間斷縫合空腸漿肌層與胰管后壁,用尖刀在空腸黏膜戳一小孔,間斷縫合胰管與空腸黏膜后壁2～3針后,將胰管支撐引流管插入空腸,間斷縫合胰管與空腸黏膜前壁2～3針,再將胰斷端前緣與空腸漿肌層間斷縫合。胰管空腸黏膜吻合由于空腸漿膜封閉了胰腺斷端面，能保護(hù)胰腸吻合口，避免胰腺殘端受到胰液及腸液的侵蝕，所以減少了出血、感染的概率。還可以根據(jù)胰腺殘端調(diào)整腸壁切口的大小，適用于胰管擴(kuò)張或胰體寬大，導(dǎo)致無法實(shí)施套入式的情況。也適用于胰腺質(zhì)地較硬、纖維化的情況。但是此技術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)手術(shù)者的吻合技術(shù)要求較高，對(duì)于不易找到胰管或胰管細(xì)小的病人進(jìn)行吻合會(huì)較困難。Bartoli等總結(jié)了大量文獻(xiàn)，對(duì)胰管-空腸黏膜吻合、胰腸端端套入式吻合及胰腸端側(cè)套入式吻合術(shù)進(jìn)行了比較，三者術(shù)后胰瘺率分別為11.5%(85/741)、11.7%(121/1037)、16.5%(96/583)，該結(jié)果表明前兩種胰腸吻合法胰瘺發(fā)生率相近，并且低于胰腸端側(cè)套入式吻合術(shù)?？漳c黏膜與胰管的直接縫合能加速其愈合，而且能最大限度的保證吻合口的通暢性和殘余胰腺的外分泌功能。Greene等[19]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較了胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合與胰腸端端套入式吻合術(shù)后胰管的開放比例，結(jié)果顯示套入式端端吻合術(shù)后半數(shù)動(dòng)物胰管完全閉塞，而胰管-黏膜吻合術(shù)后胰管依然開放。故他們認(rèn)為，只要條件允許，應(yīng)盡可能行胰管-空腸黏膜吻合術(shù)。

2.胰腸端側(cè)套入式吻合

若胰體寬厚，而胰管不擴(kuò)張，空腸腸腔口徑不大時(shí)，也可選擇胰腸端側(cè)套入式吻合。首先應(yīng)關(guān)閉空腸斷端，在空腸系膜對(duì)側(cè)緣距離盲端1.0～2.0 cm處，間斷縫合空腸漿肌層和胰腺后壁。距離后壁第一層縫合1.0 cm處，根據(jù)胰體寬度，縱形切開空腸，然后在以上述端端套入式同法完成胰腸端側(cè)套入式吻合。

二、胰胃吻合

早在1946年，Waugh和Clagett就首次采用了胰胃吻合的方式。至今為止，胰胃吻合(Pancreaticogastrostomy,PG)可分為經(jīng)典胰胃吻合和捆綁式胰胃吻合兩種。經(jīng)典胰胃吻合可分為胰管對(duì)黏膜吻合法和套入式吻合法。若胰管較大可采用胰管對(duì)黏膜胰胃吻合法；胰管正?；蜉^小可采用套入式胰胃吻合法。2009彭淑牖報(bào)道了捆綁式胰胃吻合法(binding pancreaticogastrostomy,BPG),該吻合法是針對(duì)胰腺殘端過大，不易套入空腸腔的缺點(diǎn)所設(shè)計(jì)。到現(xiàn)在為止，BPG可分為4種類型[20]。各種類型適用情況不同，在臨床上對(duì)于預(yù)防胰瘺的效果顯著。BPG還具有其他優(yōu)點(diǎn)：BPG具有內(nèi)外兩道捆綁，內(nèi)捆綁稱為黏膜捆綁，外捆綁稱為漿肌層捆綁，保證了穿過胰腺和胃腔的針眼不在表面顯現(xiàn)，消除了滲漏可能；實(shí)現(xiàn)了胰膽分流，減少了膽漏的危害；真正的吻合口總是處于胃腔液平線之上，有利于愈合。BPG的不足在于胃排空障礙，因胰腺殘端置于胃腔中，會(huì)增加胃癱的概率。另還因胃腸吻合口與胰胃吻合口較近，當(dāng)胃腸吻合口出血時(shí)易使胃內(nèi)壓力升高，影響吻合口愈合。

理論上PG更具優(yōu)點(diǎn)[21]：胰腺可緊貼胃后壁且吻合后無張力；胃內(nèi)容積大，無面臨寬大胰腺殘端時(shí)的套入困難；胃壁肥軟且血運(yùn)良好，有利于吻合口愈合；因缺乏腸激酶和胃酸的作用，胰酶不易激活；無長空腸襻所導(dǎo)致的牽拉作用；術(shù)后可胃鏡直接觀察吻合口愈合的情況。但也有學(xué)者認(rèn)為胰胃吻合術(shù)改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致胃癱和胃黏膜增生引起的胰管梗阻[22]，胰酶受到胃酸的破壞進(jìn)而影響消化功能。胃酸導(dǎo)致胰腺斷端壞死，纖維化。

由于胰瘺的定義長期以來未統(tǒng)一，直到2005年國際胰瘺研究組(ISGPF)才提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已受到廣泛的認(rèn)可和遵從。在此之前，Yeo等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將145例行PD手術(shù)病例隨機(jī)分為PG組(73例)和PJ組(72例)，比較兩組胰瘺發(fā)病率，其中PG組為12.3%(9/73)，PJ組為11.1%(8/72)，兩組胰瘺發(fā)病率幾乎相等。Bassi等[24]同樣進(jìn)行了關(guān)于PG組與PJ組胰瘺發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中PG組為13.0%(9/69)，PJ組為15.8%(13/82)，同樣兩組胰瘺發(fā)生率幾乎相等。由此可見，在ISGPF確定胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)之前,PJ與PG術(shù)后胰瘺發(fā)生率未見明顯差異。

而在2005年確定胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，F(xiàn)igueras等[25]進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將2008年4月至2012年8月的123例行PD術(shù)病人隨機(jī)分為PG組(65例)和PJ組(58例)，比較了兩者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，PG組為10.7%(7/65)，PJ組為32.7%(19/58)。同樣Topal等[26]做了相同的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將2009年6月至2012年8月的329例行PD術(shù)病人隨機(jī)分為PG組(162例)和PJ組(167例)，兩者在術(shù)后胰瘺發(fā)生率上分別為PG組8.0%(13/162)，PJ組19.7%(33/167)。Fang等[27]報(bào)道了1992～2005年377例胰十二指腸切除術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率和死亡率在胰腸吻合術(shù)為56.4%、17.6%和8.9%，而胰胃吻合為33.9%、3.7%和2.1%。有些學(xué)者認(rèn)為胰胃吻合在降低胰瘺發(fā)生率上優(yōu)于胰腸吻合。Wellner等[28]所做的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)PG與PJ胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胰胃吻合更省時(shí)。Wente等[29]對(duì)胰胃吻合和胰腸吻合進(jìn)行了薈萃分析，在3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果中表明，胰瘺發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在13個(gè)非隨機(jī)臨床病例報(bào)道顯示，胰胃吻合優(yōu)于胰腸吻合。但我們?nèi)孕枰髽颖尽⒍嘀行?、高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步說明兩者的差異。

三、結(jié)語

胰十二指腸切除術(shù)最早是采用胰管結(jié)扎和胰管栓塞，這樣雖然也會(huì)有胰瘺發(fā)生，但胰酶不被激活，并發(fā)癥不會(huì)致命。但是對(duì)胰腺的外分泌功能有影響，其術(shù)后生活質(zhì)量下降，已棄用。全胰切除能解決胰瘺的問題，但術(shù)后將使病人完全喪失胰腺的內(nèi)外分泌功能，消化功能障礙，血糖控制困難，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。上述方法雖然是解決胰瘺的基本方法，但因影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)已較少運(yùn)用于臨床。減少胰瘺的另一重要技術(shù)是胰管內(nèi)置支架管，將胰液引流到體外，待吻合完全愈合后拔出；或經(jīng)通過吻合口的支架管將胰液引流到吻合口遠(yuǎn)端腸管，利于吻合口的愈合。目前，我們認(rèn)為合適的胰腸吻合方式是降低胰瘺的關(guān)鍵，不同的胰腸吻合方式具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，任何一種吻合技術(shù)無法適用于所有情況[30]。一個(gè)合格的外科醫(yī)生應(yīng)該至少掌握2種以上的胰腸吻合方法[31]，根據(jù)病人的實(shí)際情況合理選擇相應(yīng)的吻合術(shù)。在較大的胰腺外科中心，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，說明術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生同樣重要[32]。

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