2019年度上海地區(qū)人身險十大理賠案例及承保案例分析報告

上海市保險同業(yè)公會人身險工作部

為大力弘揚(yáng)行業(yè)“守信用，擔(dān)風(fēng)險，重服務(wù)，合規(guī)范”的核心價值理念，進(jìn)一步提高上海保險業(yè)承保和理賠服務(wù)水平，全面展現(xiàn)保險公司專業(yè)、便捷、以客戶為中心的人性化保險服務(wù)品牌形象，傳遞保險業(yè)正能量，樹立保險行業(yè)形象，上海市保險同業(yè)公會于2020年2月20日向各人身險會員公司發(fā)起重大理賠和承保案例征集，對所收集的相關(guān)信息進(jìn)行了整理、歸納和分析，并在此基礎(chǔ)上形成本報告。

一、數(shù)據(jù)來源

（一）十大理賠案例：口徑為2019年度發(fā)生賠付支出的案例，各公司分別取本公司個人保單和團(tuán)體保單賠付支出金額排名前十的案例。參與報送的單位合計(jì)58家，報送案例992個，其中個人保單案例540個，團(tuán)體保單案例452個，個別公司報送理賠案例不足10個。

（二）十大承保案例：口徑為2019年度承保的個人和團(tuán)體保單，包括組合投保的主險及附加險，各公司分別取本公司個人保單和團(tuán)體保單中保險金額排名前十的案例。參與報送的單位合計(jì)58家，報送案例979個，其中個人保單案例540個，團(tuán)體保單案例439個，個別單位報送承保案例不足10個。

二、上海地區(qū)人身險理賠十大案例（分個人保單、團(tuán)體保單）

從各公司報送的賠付金額排名前十的案例來看，賠付類型主要為疾病死亡和意外死亡，險種類型主要為壽險，十大案例具體如下：

（一）個人保單部分

1.客戶劉某，賠付金額666.63萬元

62歲客戶劉某，自2016年1月開始投保萬能險和年金險，2019年8月因疾病身故。經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責(zé)任，賠付666.63萬元。

2.客戶何某，賠付金額400.00萬元

54歲客戶何某，2018年6月購買年金保險 (分紅型)，2019年8月因乳腺癌身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責(zé)任，賠付400.00萬元。

3.客戶曹某，賠付金額320.22萬元

64歲客戶曹某，2017年5月購買年金保險（萬能型），2019年1月因胰腺惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責(zé)任，賠付320.22萬元。

4.客戶錢某，賠付金額270.04萬元

64歲客戶錢某，分別于2017年6月、2017年9月、2018年8月購年金保險和兩全保險（萬能型），2019年12月，被保險人因患肺部惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付270.04萬元。

5.客戶湯某，賠付金額254.77萬元

40歲客戶湯某，分別于2002年1月、2004年3月9日、2005年4月27日購買兩全保險（分紅型）和終身壽險（萬能型），2019年7月猝死。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責(zé)任，賠付254.77萬元。

6.客戶馬某，賠付金額251.19萬元

66歲客戶馬某，2016年9月購買年金保險和兩全保險，2019年4月因心血管疾病身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責(zé)任，賠付251.19萬元。

7.客戶桑某，賠付金額240.34萬元

36歲客戶桑某，2017年6月購買年金保險和兩全保險，2019年4月因?qū)m頸惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責(zé)任，賠付240.34萬元。

8.客戶彭某，賠付金額237.20萬元

39歲客戶彭某，從事生物科技公司內(nèi)勤工作。2017年2月購買終身壽險（分紅型）和健康險，2019年3月因惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定，符合疾病死亡保險責(zé)任和醫(yī)療費(fèi)用保險責(zé)任，賠付237.20萬元。

9.客戶馬某，賠付金額236.98萬元

65歲客戶馬某，分別于2016年9月及2017年9月、10月、12月購買兩全保險（萬能型）。2019年4月在家突發(fā)心梗送醫(yī)院，搶救無效身故。經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付236.98萬元。

10.客戶范某，賠付金額215.19萬元

49歲客戶范某，1998年8月購買重大疾病保險。2019年6月確診浸潤性乳腺癌。經(jīng)保險公司核定，符合重大疾病保險責(zé)任，賠付215.19萬元。

（二）團(tuán)體保單部分

1.團(tuán)險客戶王某，賠付金額600萬元

客戶王某，于2018年2月17日外出時不慎發(fā)生意外溺水導(dǎo)致身故，經(jīng)保險公司審核，符合團(tuán)體意外保險條款保險責(zé)任，賠付600萬元。

2.團(tuán)險客戶Bai某，賠付金額579.15萬元

客戶Bai某，54歲，2019年1月因肝惡性腫瘤身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責(zé)任，賠付579.15萬元。

3.團(tuán)險客戶王某，賠付金額308.33萬元

客戶王某，38歲，2019年3月因肝惡性腫瘤身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責(zé)任，賠付308.33萬元。

4.團(tuán)險客戶張某，賠付金額306萬元

客戶張某，36歲，2019年1月15日猝死身故，經(jīng)保險公司核定，符合身故保險責(zé)任，賠付306萬元。

5.團(tuán)險客戶李某，賠付金額260萬元

客戶李某，52歲，于2017年10月8日因肝癌終末期搶救無效身故，經(jīng)保險公司審核，符合團(tuán)體定期壽險，賠付260萬元。

6.團(tuán)險客戶Z某，賠付金額200萬元

客戶Z某，38歲，2019年7月發(fā)生意外死亡，經(jīng)保險公司核定，符合約定保險責(zé)任，賠付200萬元。

7.團(tuán)險客戶黃某，賠付金額180.26萬元

客戶黃某，41歲，2019年4月因急性重癥胰腺炎身故，經(jīng)保險公司核定，符合保險責(zé)任，賠付180.26萬元。

8.團(tuán)險客戶董某，賠付金額176.76萬元

客戶董某，38歲，2019年10月因腦出血身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故定保險責(zé)任，賠付176.76萬元。

9.團(tuán)險客戶顧某，賠付金額160萬元

客戶顧某，54歲，2019年2月因心肌梗塞身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責(zé)任，賠付160萬元。

10.團(tuán)險客戶傅某，賠付金額158.22萬元

客戶傅某，41歲，2019年6月因胃惡性腫瘤身故，經(jīng)保險公司核定，符合疾病身故保險責(zé)任，賠付158.22萬元。

三、理賠案例分析

（一）按賠付類型分析

從各公司報送的十大案例的賠付類型來看，2019年度個人保單賠付金額排名前三的依次為重大疾病、疾病死亡、意外死亡，具體見表1至表4；團(tuán)體保單賠付金額排名前三的依次為重大疾病、意外死亡、疾病死亡。具體見表5至表8。

?表1 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計(jì)（個人保單）

?表2 重大疾病賠付金額top5案例(個人保單）

?表3 疾病死亡賠付金額top5案例（個人保單）

?表4 意外死亡賠付金額top5案例（個人保單）

?表5 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計(jì)（團(tuán)體保單）

?表6 重大疾病賠付金額top5案例（團(tuán)體保單）

?表7 意外死亡賠付金額top5案例（團(tuán)體保單）

?表8 疾病死亡賠付金額top5案例（團(tuán)體保單）

（二）按事故原因分析

從各公司報送的十大案例的事故原因來看，個人保單和團(tuán)體保單的重大疾病和意外死亡案例中，賠付金額最高的均為甲狀腺疾病和交通事故；疾病死亡案例中賠付金額最高的，個人保單和團(tuán)體保單分別為肺部疾病和肝臟疾病。具體數(shù)據(jù)見表9至表14。

?表9 重大疾病賠付金額top5案例（個人保單）—事故原因分布

?表10 疾病死亡賠付金額top5案例（個人保單）—事故原因分布

?表11 意外死亡賠付金額top5案例（個人保單）—事故原因分布

?表12 重大疾病賠付金額top5案例（團(tuán)體保單）—事故原因分布

?表13 意外死亡賠付金額top5案例（團(tuán)體保單）—事故原因分布

?表14 疾病死亡賠付金額top5案例（團(tuán)體保單）—事故原因分布

四、上海地區(qū)人身險十大承保案例（分個人保單、團(tuán)體保單）——按保險金額排序

（一）個人保單部分

1.某客戶，49歲，2019年1月投保終身壽險（分紅型），保費(fèi)317萬元，風(fēng)險保額10000萬元。

2.某客戶，36歲，2019年5月投保終身壽險（分紅型），保費(fèi)48.49萬元，風(fēng)險保額8000萬元。

3.某客戶，55歲，2019年1月投保兩全保險（分紅型），躉交保費(fèi)5000萬元，風(fēng)險保額5540.05萬元。

4.某客戶，48歲，2019年1月投保終身壽險（分紅型），保費(fèi)163萬元，風(fēng)險保額5000萬元。

5.某客戶，3歲，2019年1月其母親為其投保終身壽險，保費(fèi)540萬元，風(fēng)險保額4092.15萬元。

6.某客戶，48歲，考慮到為家人提供醫(yī)療保險保障，2019年7月投保高端醫(yī)療險，保費(fèi)9.85萬元，風(fēng)險保額3200萬元。

7.某客戶，59歲，2019年12月投保終身壽險，保費(fèi)292.02萬元，風(fēng)險保額3180萬元。

8.某客戶，38歲，2019年6月家人為其投保終身壽險，保費(fèi)1308萬元，風(fēng)險保額3000萬元。

9.某客戶，4歲，2019年9月其父親為其投保萬能險，躉交保費(fèi)3000萬元，風(fēng)險保額3000萬元。

10.某客戶，20歲，2019年9月其祖母為其投保終身壽險，保費(fèi)1000萬元，人身險風(fēng)險保額2974萬元。

（二）團(tuán)體保單部分

1.某團(tuán)體，于2019年5月為其員工投保意外險，保費(fèi)385.27萬元，保額38821514.08萬元。

2.某機(jī)構(gòu)，于2019年7月為員工投保意外險，保費(fèi)1056.79萬元，保額16140485.88萬元。

3.某企業(yè)，于2019年1月為員工投保壽險、健康險、意外險等，保費(fèi)1063萬元，保額10884579萬元。

4.某企業(yè)，于2019年5月為員工投保普通壽險、健康險（除重疾險外）、重疾險、意外險，保費(fèi)192萬元，保額9792943.40萬元。

5.某企業(yè)，因考慮提高員工福利，于2019年2月為員工及其家屬投保定期壽險、意外險，保費(fèi)1823.82萬元，保額9352692.45萬元。

6.某企業(yè)，化工業(yè)，于2019年1月為員工投保壽險、重疾險、意外險等，保費(fèi)1672萬元，保額7966068萬元。

7.某企業(yè)，制造業(yè)，于2019年6月為員工投保健康險（除重疾險外）、意外險，保費(fèi)537.43萬元，保額5374296萬元。

8.某企業(yè)，銀行業(yè)，于2019年4月為員工投保壽險、意外險，保費(fèi)729.59萬元，保額5373487.54萬元。

9.某企業(yè)，金融業(yè)，于2019年10月為其員工投保壽險、意外險，保費(fèi)653.74萬元，保額4942360萬元。

10.某企業(yè)，物流業(yè)，于2019年1月為員工投保意外險，保費(fèi)90.56萬元，保額4701022萬元。