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    從肝論治帕金森病的體會

    2014-04-18 04:09:05石忠
    福建中醫(yī)藥 2014年1期
    關(guān)鍵詞:情志帕金森病病機(jī)

    石忠

    (浙江省長興縣中醫(yī)院,浙江長興313100)

    根據(jù)帕金森病的臨床表現(xiàn),中醫(yī)學(xué)將其歸類于“顫振”、“顫證”等范疇;病位在筋,與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切,其病因病機(jī)較為復(fù)雜。筆者從多年臨床實(shí)踐中感悟到肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)是其基本病機(jī)。正如《類證治裁》謂:“風(fēng)依于木,木郁則化風(fēng),肝風(fēng)震動(dòng)也?!碧崾颈静≈鞑≡诟?,臨床工作中若能掌握此點(diǎn),便能起到執(zhí)簡馭繁之用。

    1 病因病機(jī)

    《素問·六節(jié)藏象論》云:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血?dú)?。”肝主筋,司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸,筋的活動(dòng)有賴于肝血的滋養(yǎng),蓋肝主藏血,藏血有儲藏調(diào)節(jié)之用,因“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)”。正常情況下,肝血充沛,則筋有所養(yǎng),舒屈自如;若肝血不足,血不養(yǎng)筋,筋失濡養(yǎng)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、震顫等一系列癥狀?!端貑枴ぶ烈娲笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝……諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)?!备螢轱L(fēng)木之臟,體陰而用陽,主升主動(dòng),肝陰暗耗,則肝陽易偏亢,化風(fēng)內(nèi)動(dòng),或腎水素虧,肝失滋養(yǎng),肝陽上亢,亦致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。王肯堂則更形象地描述:“顫,搖也;振,動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持,風(fēng)之象也”。中醫(yī)理論闡明了肢體動(dòng)搖癥狀屬于風(fēng)象,風(fēng)是震顫的基本病因,肝虛生內(nèi)風(fēng)、內(nèi)風(fēng)犯腦所致。

    肝主疏泄,其性剛強(qiáng),喜條達(dá)而惡抑郁?;颊呔貌『?,因被病痛困擾,情緒不佳,易使肝失疏泄,肝氣郁結(jié),故情志問題也是誘發(fā)或加重帕金森病發(fā)病的重要病因。蓋肝為氣機(jī)之樞,憂思郁怒常易傷肝,久之可致情緒低落,若肝郁化火,上擾心神則急躁易怒;若耗傷心陰,導(dǎo)致心神不寧,故見夜寐不安;且肝失疏泄后,全身氣機(jī)常因此不能升發(fā)調(diào)暢,若無力條暢氣血,可使氣血津液輸布失常,瘀血、痰濁等病理性產(chǎn)物易生;若肝氣橫逆乘脾,易致脾胃升降失司,脾失健運(yùn),則導(dǎo)致水谷精微不得輸布,水濕內(nèi)蘊(yùn),聚濕生痰,痰阻經(jīng)絡(luò),血行不暢,血滯成瘀,痰瘀互阻,筋脈失養(yǎng),可見肢體振顫拘急;痰瘀阻于頭面經(jīng)絡(luò),氣血不能上榮,而見面部肌肉拘急呈現(xiàn)面具臉。正如《證治準(zhǔn)繩》云:“此木氣太過而克脾土,脾主四肢,四肢者諸陽之末,木氣鼓之故動(dòng)。經(jīng)謂風(fēng)淫末疾者此也?!惫嗜~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“肝為傳病之源”,皆提示本病主病在肝。

    2 治法用藥

    2.1 審證求機(jī),從肝論治《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》曰:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”和“審察病機(jī),無失其宜”,即指出臨證時(shí)需認(rèn)真審察和掌握病機(jī)。通過對臨床各種癥狀的分析、推演、歸納和總結(jié),掌握了病機(jī),就意味著掌握了病變的實(shí)質(zhì),治療針對性也就更強(qiáng),因此可以更有效地指導(dǎo)臨床[1]。筆者在治療帕金森病時(shí),往往先匯總患者所述癥狀及四診收集的信息,然后首先考慮從肝論治,歸納病機(jī)。帕金森病常見病機(jī)諸如“肝腎陰虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”,“氣血虧虛,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”,“肝郁血滯,經(jīng)脈痹阻”,“肝郁陽亢,痰熱擾心”等??偨Y(jié)出病機(jī),接著便可針對性提出相應(yīng)治法,如滋補(bǔ)肝腎、潛陽熄風(fēng)法,養(yǎng)肝熄風(fēng)、益氣補(bǔ)血法,疏肝理氣、活血熄風(fēng)法,平肝熄風(fēng)、清熱化痰法。

    2.2 復(fù)方配伍,便于加減隨著社會的發(fā)展,生活方式和經(jīng)濟(jì)、環(huán)境條件等較前已有很多變化,因此病因易復(fù)雜化,可同時(shí)或先后侵犯人體,導(dǎo)致陰陽失調(diào),多臟受損,故而在臨床工作中可常見同一患者身上諸病叢生,證候復(fù)雜,因此需用復(fù)方配伍對應(yīng)治療方能取得較好的臨床效果。譬如在同一方中既有平肝熄風(fēng)、活血化瘀等以攻實(shí),又有滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血等以補(bǔ)虛,如此可多點(diǎn)對應(yīng),主次兼顧,逐一擊破,起到綜合調(diào)治的作用。正如《素問·異法方宜論》曰:“故圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異。而病皆愈者,得病之情,知治之大體也”[1]。筆者在治療帕金森病時(shí),常以自擬方舒肝平顫湯(天麻、鉤藤、珍珠母、炙全蝎、炙蜈蚣、白芍、川芎、當(dāng)歸、生地黃、合歡皮、陳皮、桑寄生、牛膝、肉蓯蓉、郁金、甘草)為基本方,并根據(jù)患者具體證候,四診合參,靈活加減用藥,從而在辨證論治中起到執(zhí)簡馭繁之用。本方中天麻入肝經(jīng),長于平肝熄風(fēng),不論虛實(shí),皆為要藥。

    2.3 喜用對藥,增加療效對藥有相互協(xié)助增強(qiáng)藥力者,有相互制約消其毒副作用而展其長者,有為兩味合用另生其它作用者。本人在治療帕金森病方中亦喜用對藥,如在舒肝平顫湯中,用鉤藤配天麻可共奏清熱平肝、熄風(fēng)止痙之用;鉤藤配白芍,柔肝養(yǎng)陰,平肝熄風(fēng);鉤藤配生地,養(yǎng)血熄風(fēng);鉤藤配全蝎,有平肝熄風(fēng)通絡(luò)之功;全蝎配蜈蚣,可增強(qiáng)熄風(fēng)之痙之功;甘草調(diào)和諸藥,與白芍合方為芍藥甘草湯可柔肝緩痙,與陳皮配伍健脾和中,緩解長期服用多巴胺類藥物及中藥敗胃、礙胃之弊;郁金與白芍配伍,可加強(qiáng)柔肝解郁之功;郁金與合歡皮配伍,可增強(qiáng)解郁安神之用;郁金與川芎配伍,可增強(qiáng)活血解郁之力;桑寄生配伍牛膝,可增強(qiáng)培補(bǔ)肝腎之功;當(dāng)歸配肉蓯蓉增強(qiáng)潤腸通便之力;肝有瘀熱者,用丹皮配伍炒山梔清肝散瘀;失眠可用酸棗仁、夜交藤相配伍養(yǎng)心安神,其余不一一枚舉。

    病例介紹

    [例1]患者潘某某,男,68歲,于2012年5月6日初診。患者訴“雙手震顫伴行走遲緩6年余”,已在杭州某醫(yī)院明確診斷為“帕金森病”,先后服用安坦、美多巴、息寧、吡貝地爾等,起初病情控制尚可,服藥5 a余后,患者病情較前加重,經(jīng)醫(yī)院診治后,調(diào)整方案為“美多巴0.5 g,每天3次;息寧1粒,每天2次;吡貝地爾1粒,每天1次”,治療至今,患者仍感癥狀緩解不顯,遂至我科就診。就診時(shí)見患者雙手顫抖不止,舌顫,行走遲緩,伴情緒低落,納食欠馨,便秘,夜寐不安,舌質(zhì)暗紅,舌下靜脈青紫,苔薄黃,脈弦細(xì)。查體:表情呆滯,面具臉,面色晦暗,雙手震顫,舌顫,行走時(shí)小碎步前傾,慌張步態(tài),雙上肢肌張力增高,余神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。輔檢:心電圖、頭顱CT檢查均正常。西醫(yī)診斷:帕金森病。中醫(yī)診斷:顫證;辨證屬肝腎虧虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),兼有瘀熱、肝氣不舒。治法為滋補(bǔ)肝腎,熄風(fēng)通絡(luò),清熱化瘀,解郁安神。給予舒肝平顫湯加減。方藥:天麻10 g,雙鉤藤20 g,珍珠母(先煎)30 g,炙全蝎3 g,炙蜈蚣1條,杭白芍30 g,炒川芎10 g,當(dāng)歸10 g,生地10 g,桑寄生30 g,懷牛膝10 g,丹皮6 g,炒梔子10 g,酸棗仁30 g,廣郁金10 g,合歡皮15 g,陳皮10 g,生甘草6 g,14劑。每日1劑,水煎2次,取藥液400 mL,分2次溫服。服中藥期間,西藥照原劑量服用,囑其暢情志,并要求家屬增加陪伴及與患者溝通交流的時(shí)間?;颊叻幇雮€(gè)月后,便秘、睡眠均較前改善,但情緒仍較低落,察舌質(zhì)暗紅,舌下靜脈青紫,苔薄白,脈弦細(xì),因瘀熱漸消,故去丹皮、梔子,加用柴胡6 g,枳殼10 g,以增強(qiáng)疏肝理氣解郁之效,囑其繼續(xù)服藥,增強(qiáng)治病的信心?;颊叻?個(gè)月后,雙手震顫較前稍緩解,納食、情緒亦較前好轉(zhuǎn)。服藥見效,原方繼進(jìn)。囑患者按原方制成蜜丸,每丸重9 g,每日3次,繼續(xù)鞏固服用。服藥6個(gè)月后,患者訴雙手震顫、舌顫、走路欠穩(wěn)、面色晦暗均較前有好轉(zhuǎn),納食、精神較佳,心情、睡眠較好,且原西藥治療方案中美多巴已減半量,息寧已調(diào)整為1粒,每天1次。根據(jù)改良Webster量表評分為有效,故囑其門診定期回訪。

    按:本方中用天麻、鉤藤平肝熄風(fēng);全蝎、蜈蚣熄風(fēng)止痙;白芍、生地、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;丹皮、梔子清肝散瘀;珍珠母、酸棗仁養(yǎng)血安神;桑寄生、牛膝培補(bǔ)肝腎;柴胡、枳殼疏肝理氣;合歡皮、廣郁金解郁安神;陳皮、甘草健胃和中。辨病與辨證相結(jié)合,謹(jǐn)守病機(jī),環(huán)環(huán)相扣,故取得較滿意的療效。分析此病案時(shí),考慮肝木為厥陰之臟,可疏泄氣機(jī),調(diào)暢機(jī)體的情志活動(dòng),調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)。正如《血證論》所言:“以肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈通暢?!比舾问栊故С?,氣機(jī)郁滯,從而進(jìn)一步導(dǎo)致血行不利,血絡(luò)瘀滯,筋失濡養(yǎng),故引發(fā)震顫。因此從肝論治,使郁者疏之,瘀者通之,肝氣調(diào)達(dá),筋脈柔和,則震顫等癥得以緩解。

    3 體會

    隨著社會進(jìn)步,環(huán)境污染加重,生活方式改變,不良生活習(xí)慣增多,如飲酒,吸煙,熬夜,過食肥甘厚膩,運(yùn)動(dòng)減少,工作緊張,各種壓力的增加,這些都能直接或間接導(dǎo)致帕金森病及其它疾病的發(fā)生?,F(xiàn)代研究認(rèn)為,帕金森病是由于中腦黑質(zhì)部位的多巴胺能神經(jīng)元變性,導(dǎo)致紋狀體部位的多巴胺(抑制性遞質(zhì))及乙酰膽堿(興奮性遞質(zhì))兩者含量相對失衡,因此出現(xiàn)一系列癥狀。從中醫(yī)的陰陽學(xué)說來看,兩種遞質(zhì)失衡如同陰陽失調(diào),不能相互制約,體內(nèi)陰陽物質(zhì)不能維系正常功能的運(yùn)轉(zhuǎn),不能相互協(xié)調(diào),故導(dǎo)致該病的發(fā)生。而目前常用于治療帕金森病的西藥,如抗膽堿藥物主要用于改善早期癥狀。多巴胺替代療法是目前治療該病最有效最主要的手段,但多巴胺制劑在用藥5~6 a后療效減退,且患者服用后多有胃部不適、惡心等癥狀。至于腦組織移植術(shù)、腦起搏器植入術(shù)等治療,不宜常規(guī)使用??傊?,帕金森病用西藥和手術(shù)治療雖有一定療效,但改善運(yùn)動(dòng)癥狀的療效不易鞏固,且患者常因病情反復(fù)、毒副作用大等弊端而被迫停藥,且長期使用西藥存在療效減退問題,而非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療則更牽強(qiáng)人意。筆者運(yùn)用肝藏象理論辨治帕金森病,既能明確辨證路徑,易于執(zhí)簡馭繁,又能從治療角度尋找突破口,了解藥物作用的靶點(diǎn)和機(jī)制。而且經(jīng)中藥治療后,口干、多汗、便秘、心煩、惡心、納差、失眠、抑郁、異動(dòng)癥等精神癥狀會明顯減少,對提高患者的生活質(zhì)量有一定作用。因此,辨證使用中藥配合西藥治療能起到減毒增效之用。

    除了使用中藥改善帕金森病的臨床癥狀和患者的體質(zhì)狀況,尚需關(guān)注患者長期患病所導(dǎo)致的心理疾病,因此情志調(diào)節(jié)也需重視。因?yàn)椴B(tài)的情志因素如恐懼、憂愁、悲哀等會對帕金森病的病情加重和發(fā)展產(chǎn)生影響[3]?!鹅`樞·本神》謂:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒?!鼻橹菊{(diào)整對該病治療具有重要意義。首先,針對情志進(jìn)行治療可以增強(qiáng)藥物治療效果,對疾病治療有積極意義,從中醫(yī)的觀點(diǎn)看,針對情志的治療可以防止情志變化對臟腑的傷害。其次,臨床實(shí)踐中常見患者情志改善的同時(shí),其全身臨床癥狀也常有緩解,如在良好的情緒影響下,患者大多臨床癥狀緩解較情緒不穩(wěn)時(shí)明顯。因此帕金森病患者如能以良好的心態(tài)接受治療,可直接影響到治療效果。

    該病屬于疑難頑癥,病程長,較明顯療效常在半年以上方出現(xiàn),故臨床治療不可圖快圖急,需守方守法,開始用湯劑治療,待療效呈現(xiàn)后,再改丸劑或膏劑長期緩治。情緒波動(dòng)可影響病情,需注重情志調(diào)養(yǎng),有助于疾病康復(fù)。無論中西藥物治療帕金森病,長期服用易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),尚需注意健胃醒脾,以便患者能堅(jiān)持服藥治療。

    [1] 石忠,姚祖培.淺析姚祖培教授治療心悸經(jīng)驗(yàn)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009(12):34.

    [2] 潘文奎.小議帕金森氏病的證治思路[J].中醫(yī)藥研究,1995(6):9-10.

    [3] 王玲玲,何崇,劉躍光,等.帕金森氏病的情志調(diào)養(yǎng)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1997,13(4):202-203.

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