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    中醫(yī)藥治療重度痤瘡研究進(jìn)展

    2014-04-18 04:09:05王蒙蒙翟曉翔
    福建中醫(yī)藥 2014年1期
    關(guān)鍵詞:火針痤瘡囊腫

    王蒙蒙,翟曉翔

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.徐州市中醫(yī)院,江蘇徐州221000)

    重度痤瘡是指有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕樣皮損的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病。其病程長(zhǎng),炎癥程度深,易留色素沉著或瘢痕。中醫(yī)稱痤瘡為“肺風(fēng)粉刺”,將重度痤瘡多歸為痰瘀結(jié)聚證或濕毒凝聚證等,本病皮疹顏色暗紅,以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫、疤痕為主,或見(jiàn)竇道,經(jīng)久難愈[1],易留瘢痕,嚴(yán)重影響患者身心健康。

    1 病因病機(jī)

    痤瘡在祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中有較詳細(xì)的記載?!端貑?wèn)·生氣通天論》曰:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤痱”,“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”。《外科正宗》曰:“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種,粉刺屬肺,酒渣鼻屬脾,總皆血熱郁滯不散”,“粉刺……胃中糟粕之味,熏蒸肺臟而成”?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法》記載:“肺風(fēng)粉刺,此癥由肺經(jīng)血熱而成,每發(fā)于鼻面,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑?!惫糯墨I(xiàn)對(duì)重度痤瘡的論述不詳,其病因病機(jī)較為復(fù)雜,多責(zé)之熱毒阻滯經(jīng)絡(luò),生瘀生痰,熱痰瘀結(jié)或脾虛失運(yùn),濕濁內(nèi)生,郁久化熱,灼津?yàn)樘担瑵駸狃鎏的郎∧w而發(fā)。隨著對(duì)痤瘡病因病機(jī)的不斷深入研究,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)重度痤瘡的病機(jī)認(rèn)識(shí)也亦趨多元化。黃子娗等[2]認(rèn)為重度痤瘡病程較長(zhǎng),久病多瘀,從痰瘀、血瘀而論,或因病久脾失健運(yùn),水濕停聚為痰;或因肺胃積熱,久蘊(yùn)生痰,痰瘀互結(jié);或因肺熱內(nèi)蘊(yùn),氣血壅滯,血熱互結(jié);或因風(fēng)熱、濕熱久蘊(yùn)不解,蒸濕生痰,痰與血搏結(jié),熱、痰、瘀相互聚積上蒸于面則生結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等。李超[3]認(rèn)為,重度痤瘡多發(fā)于青壯年,多因七情失調(diào),肝氣犯胃,或因飲食失節(jié),過(guò)食辛辣刺激、油膩之品,久則傷及脾胃,致脾胃運(yùn)化失職,內(nèi)生濕熱,濕熱蘊(yùn)結(jié),日久累及血分而化為熱毒,瘀阻血脈,熱毒外發(fā),成為痤瘡,所以脾失健運(yùn)型是臨床最為常見(jiàn)的證型,脾失健運(yùn)、痰瘀互結(jié)是重度痤瘡主要病機(jī)。黃鶯[4]認(rèn)為,重度痤瘡多因病程日久,耗傷氣血津液,導(dǎo)致氣血不足,難以鼓舞正氣,抗邪無(wú)力,而使邪熱痰濕瘀血互結(jié),形成正虛邪實(shí)、氣陰兩虛之勢(shì)。痤瘡發(fā)病除與肺胃有關(guān)外,還與腎陰不足、沖任失調(diào)、天癸相火過(guò)旺有著密切的關(guān)系,蔡元元等[5]認(rèn)為,陰虛火旺為發(fā)病之本,肺胃血熱為發(fā)病之標(biāo);過(guò)食辛辣刺激之物、熬夜等是痤瘡發(fā)病的誘因;痰瘀是痤瘡病情加重及反復(fù)的關(guān)鍵。綜上所述,中醫(yī)認(rèn)為重度痤瘡的病因病機(jī)多歸為濕、熱、痰、瘀、虛等相互作用,素體陽(yáng)熱偏盛,肺經(jīng)蘊(yùn)熱,氣血壅滯,血熱互結(jié);過(guò)食辛辣肥甘,助濕化熱,濕熱互結(jié),或傷及脾胃,生濕助痰,日久累及血分而化為熱毒,瘀阻血脈,濕熱痰瘀互結(jié);病程日久,耗傷氣血津液,抗邪無(wú)力,或腎陰不足,沖任失調(diào),陰虛火旺,而使邪熱痰濕瘀血互結(jié)上蒸顏面而致。

    2 辨證論治

    目前中醫(yī)對(duì)重度痤瘡多從濕熱、痰凝、氣滯、血瘀、熱毒、沖任失調(diào)、陰虛等辨證論治?!吨嗅t(yī)皮膚性病學(xué)》[6]將以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫、疤痕為主的重度痤瘡歸于痰濕瘀滯證,治以除濕化痰,活血散結(jié),方選桃紅四物湯合二陳湯加減。劉源等[7]將重度痤瘡辨證分為3型進(jìn)行論治:①肺胃熱甚,痰濕凝聚:治以清瀉肺胃,化痰除濕。處方:白花蛇舌草、澤瀉、山楂、丹參、黃芩、陳皮、半夏、瓜蔞皮等。②肝經(jīng)熱郁,痰瘀互結(jié):治以清熱疏肝,活血化瘀。處方:白花蛇舌草、澤瀉、牡丹皮、梔子、香附、陳皮、枳殼、川芎、桃仁等。③氣陰虛損,毒邪羈陷:治以益氣養(yǎng)陰,清熱托毒。處方:白花蛇舌草、丹參、黃芪、當(dāng)歸、生地、玄參等??筛鶕?jù)結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫的輕重酌情加入三棱、莪術(shù)、海藻、昆布、皂角刺、穿山甲。李超[3]根據(jù)脾失健運(yùn)是痤瘡的內(nèi)在基礎(chǔ),將重度痤分2型治療,運(yùn)脾化濕祛瘀,達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。①腸胃濕熱型:皮疹紅腫疼痛,伴便秘溲赤,納呆腹脹。治宜清熱化濕通腑。處方:桑白皮、枇杷葉、黃芩、黃連、地骨皮、白茅根、土茯苓、虎杖等。②脾虛濕盛型:以囊腫、結(jié)節(jié)為主,伴倦怠乏力,便溏。治宜健脾除濕化痰。處方:黨參、茯苓、白術(shù)、淮山、白花蛇舌草、鹿銜草、夏枯草、炒薏苡仁、丹參、白豆蔻等。咽干口渴唇燥加玄參、麥門(mén)冬、天花粉;結(jié)節(jié)囊腫難消加莪術(shù)、海藻、牡蠣;月經(jīng)不調(diào)加當(dāng)歸、益母草。黃鶯[4]以益氣養(yǎng)陰托毒法治療重度痤瘡,并針對(duì)邪熱、痰濕、瘀血等病變不同采用清熱解毒、除濕化痰、行氣活血等治法。基礎(chǔ)方:黨參、黃芪、炒白術(shù)、菟絲子、女貞子、知母、丹參、桔梗、皂角刺、野菊花。伴見(jiàn)肺胃熱盛者選用三皮消痤湯加減,常用藥物:桑白皮、地骨皮、丹皮、生地黃、白花蛇舌草等;痰濕蘊(yùn)膚者選用消瘰丸加減,常用藥物:玄參、浙貝母、牡蠣、夏枯草、白芥子;氣滯血瘀者選用桃紅四物湯加減,常用藥物:當(dāng)歸、地黃、川芎、赤芍、桃仁。陳宏[8]將重度痤瘡臨床分3型進(jìn)行加減化裁治療,①肺經(jīng)風(fēng)熱型(68例):以紅斑、丘疹為主,丘疹色紅或有癢痛,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù),治當(dāng)清瀉肺經(jīng)風(fēng)熱。處方:枇杷葉、桑白皮、黃芩各10 g,野菊花、茯苓各12 g,珍珠母、生石膏各30 g,瓜蔞仁15 g,生甘草3 g。若膿皰多,加蒲公英、紫花地丁各15 g;結(jié)節(jié)囊腫加夏枯草、浙貝母各10 g。②濕熱蘊(yùn)結(jié)型(74例):以皮疹紅腫疼痛、膿皰、丘疹為主,口臭,便秘,溲黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治當(dāng)清熱解毒,瀉火通便。處方:金銀花、紫花地丁各30 g,連翹、生大黃、瓜蔞仁各15 g,野菊花、黃芩、知母、赤芍、白芷各10 g,生甘草3 g。③痰濕凝結(jié)型(58例):以皮疹結(jié)成囊腫,或有納呆,便溏,舌淡胖苔薄,脈滑,久治不愈,反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)健脾利濕,化痰散結(jié)。處方:黨參、炙黃芪、茯苓、炒白術(shù)各20 g,半夏、青皮、浙貝母、夏枯草、當(dāng)歸各10 g,生甘草3 g。若囊腫結(jié)節(jié)明顯且質(zhì)硬者,加昆布、海藻、丹參各15 g。楊玉林等[9]將重度痤瘡辨證為2型,①熱毒血瘀型:有多數(shù)大小不等囊腫。按壓有波動(dòng)感,紅腫疼痛,破潰流膿,可擠出血清或白色膠狀等。治以涼血清熱,解毒化瘀。自擬花參飲:菊花、臘梅花、月季花、丹參、七葉一枝花、黃芪等。②血瘀痰凝型,有大小不等粉刺,結(jié)節(jié)硬而紅腫,或久不消潰,囊腫較久,有少量竇道、瘺管和瘢痕,舌質(zhì)紅絳有瘀斑,以自擬丹芷花湯:七葉一枝花、丹參、白芷、郁金、半夏、?蟲(chóng)、三棱等。均取得顯著療效??梢?jiàn),重度痤瘡多從臟腑、病因、氣血陰陽(yáng)等方面進(jìn)行辨證論治。①臟腑辨證:肺經(jīng)風(fēng)熱,治以清瀉肺熱;肺胃熱甚,治以清瀉肺胃;腸胃濕熱,治以清熱化濕通腑;肝經(jīng)熱郁,治以清熱疏肝;脾虛濕盛,治以健脾除濕化痰;腎陰不足,陰虛火旺,治以滋腎養(yǎng)陰清熱。②病因辨證:濕、熱、毒、痰、瘀互為因果,相互搏結(jié),治以除濕、清熱、解毒、化痰、祛瘀等。③氣血陰陽(yáng)辨證:氣陰虛損,毒邪羈陷,治以益氣養(yǎng)血托毒;氣滯血瘀,治以行氣活血化瘀。各方面辨證相互關(guān)聯(lián),并非單一論治,臨床上應(yīng)靈活應(yīng)用,并根據(jù)結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫等輕重程度酌情加減辨證治療。

    3 中醫(yī)外治法

    早在《素問(wèn)·至真要大論》便有“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治,微者調(diào)之,其次平之”。重度痤瘡發(fā)于面部,外治直達(dá)病所,療效顯著,且副作用小,操作簡(jiǎn)便易行。

    3.1 火針火針有針的局部刺激和灸的溫?zé)岽碳ぃ艽龠M(jìn)氣血運(yùn)行,鼓舞正氣。火針對(duì)痤瘡面部的皮損治療,可以疏暢淺表之經(jīng)絡(luò)氣血,使積熱外泄,軟堅(jiān)散結(jié),促進(jìn)局部皮膚新陳代謝。對(duì)于重度痤瘡,火針既有散結(jié)、斂瘡、排膿等局部作用,又有清熱、除濕、通絡(luò)等全身效應(yīng),點(diǎn)刺局部阿是穴能使皮損很快消退,點(diǎn)刺背部俞穴則排除血熱,且療程短,毒副反應(yīng)小,有效地預(yù)防和控制復(fù)發(fā),達(dá)到了表里兼顧、標(biāo)本同治的效果[10]。軒俊麗等[11]用火針治療痤瘡574例,取局部阿是穴、背部腧穴進(jìn)行治療。若皮損為丘疹、膿皰、囊腫,常用火針點(diǎn)刺一下即可,擠壓出丘疹、膿皰、囊腫的分泌物、膿血;若結(jié)節(jié)質(zhì)地硬則應(yīng)在結(jié)節(jié)多處點(diǎn)刺,針刺最佳深度為透過(guò)表面皮膚病變部位;在后背部常規(guī)選擇夾脊穴,如肺俞、大腸俞、脾俞、命門(mén)等,辨證舌、脈、癥,其熱者加大椎,泄熱去火;大便秘結(jié)者加大腸俞,通腑泄熱。皮膚酒精常規(guī)消毒以后,取盤(pán)龍細(xì)火針在酒精燈上燒紅后,快速而準(zhǔn)確的直刺各穴,每穴點(diǎn)刺留針20 min,5 d 1次,4次為1個(gè)療程。結(jié)果總有效率為90.68%,黃蜀等[12]對(duì)71例結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡患者使用火針治療,總有效率95.8%,無(wú)1例不良反應(yīng),對(duì)照組使用迪維霜57例,總有效率73.7%,有15例出現(xiàn)不良反應(yīng),占38%?;疳槍?duì)各型痤瘡、皮損均有顯著療效,值得臨床推廣。

    3.2 中藥面膜倒模臨床上將中藥面膜倒模聯(lián)合其它內(nèi)治、外治法治療重度痤瘡效果顯著。常用的中藥面膜組成有大黃、硫磺、苦參、黃連、黃芩、黃柏、白芷等,干燥后研成細(xì)粉,用生理鹽水調(diào)成糊狀外敷,膿腫、囊腫、結(jié)節(jié)較甚者,可外敷金黃膏。中藥倒模法用粉刺針擠出黑頭及粉刺,清理膿栓及膿液,配合人體經(jīng)絡(luò)、穴位按摩,涂覆中藥于面部,輔以面膜石膏粉倒模[13]。王銀花[14]將60例重度痤瘡患者應(yīng)用消痤湯(生熟地、當(dāng)歸、白芷、丹參、牡丹皮、金銀花、菊花等)內(nèi)服,配合中藥面膜(大黃、黃連、黃柏、黃芩、黃芪等)外用和火針辨證施治,總有效率達(dá)100%。盧曉[15]用愈痤飲配合面膜及外擦消痤酊治療重度痤瘡,治療組60例采用口服愈痤飲(金銀花、蒲公英、野菊花、夏枯草、丹參等)和外敷中藥面膜(大黃、硫磺、苦參、白芷等)以及配合外擦消痤酊,對(duì)照組60例采用口服克拉霉素和異維A酸軟膠囊,治療組總有效率93.33%明顯高于對(duì)照組總有效率76.66%。秦曉蕾等[16]采用倒膜聯(lián)合異維A酸治療中重度痤瘡138例,痊愈率70.29%,明顯高于單純口服異維A酸組118例的痊愈率38.98%。

    3.3 放血療法痤瘡因陽(yáng)熱偏盛,日久營(yíng)血漸熱,血熱壅盛而致經(jīng)脈菀血積聚,化熱后蘊(yùn)蒸肌表而致病。根據(jù)中醫(yī)“菀陳則除之”的治療原則,可去除菀陳之血熱,疏通頭面部經(jīng)脈氣血[17]。劉敏[18]采用耳尖放血法治療青少年痤瘡50例,三棱針點(diǎn)刺放血5~6滴,每3 a 1次,5次為1個(gè)療程,兩耳交替,根據(jù)辨證分型配合中藥內(nèi)服。1個(gè)療程后總有效率94.0%。耳尖放血法辨證求因,針?biāo)幗Y(jié)合,內(nèi)外兼治,對(duì)重度難治性痤瘡的治療不失為有效的方法之一。

    4 中西醫(yī)結(jié)合治療

    西醫(yī)認(rèn)為痤瘡發(fā)病主要與性激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常及炎癥因素有關(guān)[19]。目前西醫(yī)治療重度痤瘡主要以口服及外用維A酸類及抗生素、抗雄激素治療為主,起效相對(duì)較快,但毒副作用明顯且容易反復(fù),而中醫(yī)辨證施治標(biāo)本兼顧,療效穩(wěn)定,副作用低,但起效慢,治療周期相對(duì)較長(zhǎng)。臨床上,對(duì)于重度痤瘡多采取聯(lián)合治療,中西醫(yī)相結(jié)合以取得了更為滿意的療效。杜鵑等[20]采用消痤瘡膠囊(金銀花、連翹、枇杷葉、黃芩、赤芍、生大黃等中藥經(jīng)加工制成膠囊)聯(lián)合甲硝唑粉與氯霉素混合液外用治療重度痤瘡,1個(gè)療程后有效率為92.5%。黃啟青[21]選擇門(mén)診重度痤瘡患者207例隨機(jī)分組,對(duì)照組進(jìn)行外用、口服異維A酸或阿奇霉素等綜合治療12周,治療組在綜合治療4周的基礎(chǔ)上,依辨證分型進(jìn)行8周中醫(yī)治療,其中肺熱型采用清肺瀉熱,熱毒型采用清熱解毒,脾胃濕熱型采用清熱利濕,血瘀型采用涼血化瘀。結(jié)果:中西醫(yī)結(jié)合治療重度痤瘡的臨床效果不低于西醫(yī)療法,且不良反應(yīng)少,值得推廣。劉燕等[22]采取治療組口服維胺酯膠囊,外用莫匹羅星軟膏,對(duì)一些粉刺、黑頭、膿皰或炎性結(jié)節(jié)用粉刺針刺破表皮清除粉刺或膿液后,配合外敷中藥面膜(黃連、黃芩、黃柏等分研磨成粉備用),每3天做1次,與對(duì)照組單用口服維胺酯膠囊且外用莫匹羅星軟膏比較,治療組有效率均明顯高于對(duì)照組。近年來(lái)光動(dòng)力成為治療重度痤瘡的有效新手段,不僅清除率高,并發(fā)癥少,并有良好的美容效果[23]。但因光動(dòng)力療法價(jià)格比較貴,影響了本療法的普及應(yīng)用,采用光動(dòng)力聯(lián)合中醫(yī)藥治療,可以加快痤瘡皮損消退,能夠在相同的痤瘡皮損情況下減少使用光動(dòng)力治療的次數(shù)。楊波等[24]采用紅/藍(lán)光光動(dòng)力聯(lián)合五味消毒飲治療中重度尋常性痤瘡,治療組有效率明顯高于單純口服中藥對(duì)照組,是一種無(wú)創(chuàng)、安全的治療重度痤瘡的方法,而且療程短,操作簡(jiǎn)單,臨床使用方便。

    5 展望

    重度痤瘡是尋常型痤瘡中治療的難點(diǎn),其發(fā)病原因復(fù)雜,療程較長(zhǎng),愈后常留下凹陷性或增生性瘢痕,對(duì)患者易造成身心傷害。近年來(lái),中醫(yī)藥治療重度痤瘡多采用內(nèi)治法聯(lián)合外治法,標(biāo)本兼顧,副作用少,在改善癥狀、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)率方面有著顯著的優(yōu)勢(shì),臨床上得到廣泛應(yīng)用。但仍存在以下幾方面的不足:①中醫(yī)藥治療重度痤瘡,大多從傳統(tǒng)的角度進(jìn)行辨證論治,證型分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,主觀性較強(qiáng),處方選藥多憑借各家習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn),臨床難以把握。②外治法治療重度痤瘡的機(jī)制很少提及,治療方法也相對(duì)單一,缺少統(tǒng)一的操作規(guī)范,作用機(jī)制缺乏實(shí)驗(yàn)研究的支持,不能從多角度和更深層次來(lái)說(shuō)明中醫(yī)外治法治療重度痤瘡的有效機(jī)理。③對(duì)于重度痤瘡的療效評(píng)價(jià)缺少科學(xué)、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)是臨床療效觀察,其評(píng)價(jià)帶有較多主觀因素,無(wú)法得到臨床的一致認(rèn)可和推廣。④中醫(yī)藥治療重度痤瘡,療程相對(duì)較長(zhǎng),單一的內(nèi)治或外治法很難獲到速效,導(dǎo)致患者依從性下降,且不同方法間療效比較研究涉及少?;谝陨蠋c(diǎn),對(duì)重度痤瘡的中醫(yī)藥研究應(yīng)著重于標(biāo)準(zhǔn)化及客觀化,采用嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì),設(shè)立對(duì)照組,進(jìn)行大樣本的對(duì)照觀察,完善動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,使中醫(yī)藥治療重度痤瘡的機(jī)理更加嚴(yán)謹(jǐn)和具有說(shuō)服力,同時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合等多種聯(lián)合療法治療重度痤瘡,探索出高效、速效的聯(lián)合方案,對(duì)重度痤瘡標(biāo)本兼治,從根本上減少?gòu)?fù)發(fā)率,提高療效。

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