病例組合的國際應(yīng)用經(jīng)驗及對我國的啟示

劉暢，楊云濱，錢珍珠，張金華，肖雄

衛(wèi)生管理

病例組合的國際應(yīng)用經(jīng)驗及對我國的啟示

劉暢1，楊云濱2，錢珍珠2，張金華1，肖雄1

1南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州510515；2廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞523808

本文簡述了按病例組合確定醫(yī)療保險費用支付方式的優(yōu)勢，以疾病診斷相關(guān)組為代表技術(shù)，從病例組合方法、費用標準制定兩方面對美、澳、日、韓等國家的研究應(yīng)用過程進行了概述，從中總結(jié)出可供參考的經(jīng)驗。我國已有信息化病例數(shù)據(jù)、病例分型系統(tǒng)等技術(shù)基礎(chǔ)及全民醫(yī)療保險體系的制度基礎(chǔ)，可結(jié)合自身國情，研制自己的病例組合方案。

病例組合；疾病診斷相關(guān)組；費用標準

醫(yī)療費用支付方式是影響醫(yī)療費用增長的重要因素。當前國際上常用的支付方式有總額預(yù)算支付、單病種支付、病例組合方式支付，按人頭支付、按服務(wù)項目支付、混合支付方式等，各有其優(yōu)勢和局限性。其中病例組合指基于患者特征、診斷結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)路徑及資源消耗等進行住院病種分類的一種方法，由于能夠充分體現(xiàn)疾病嚴重程度、病情復(fù)雜性等有關(guān)因素對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強度的影響，對于有效控制醫(yī)療費用上漲和客觀評估醫(yī)院績效具有重要意義，被世界公認為當前最科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式。

病例組合方案-疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups,DRGs），通過與預(yù)付制（prospective payment system,PPS）的結(jié)合，可以對醫(yī)院成本進行合理補償，在發(fā)達國家得到廣泛應(yīng)用和研究。DRGs的兩種核心設(shè)計特征為：（1）詳盡的病例分型系統(tǒng)；（2）基于相關(guān)成本權(quán)重的診斷相關(guān)分組系統(tǒng)和支付公式［1］。發(fā)達國家較早完成了病例資料信息化的過程，采集大樣本數(shù)據(jù)進行分析，制定出病例組合方案并實現(xiàn)計算機化分組，經(jīng)過不斷的調(diào)整和修改日趨完善。這其中，基于診斷的病例分型和歸組標準相對穩(wěn)定，常在數(shù)年內(nèi)保持不變，因此具有很大的借鑒意義。而權(quán)重設(shè)置、費用測算的影響因素變動較大，需要因時、因地制宜，是引進國家研究的側(cè)重點和難點。

1 國外病例組合的研究概況

DRGs最初產(chǎn)生于美國。為了科學(xué)定義醫(yī)院的“產(chǎn)出”，耶魯大學(xué)的學(xué)者提出“病例組合”的概念及其與資源利用的關(guān)系，并通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，于1976年建立了最初的DRGs體系［2］。1983年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局開始在Medicare計劃中正式實施“疾病診斷相關(guān)分組—預(yù)付款付費制度”（DRGs-PPS），將醫(yī)療費用實報實銷改為預(yù)付制。

美國的DRGs采用基于病案摘要的計算機分組系統(tǒng)，首先依據(jù)初步診斷將患者分入25個主要診斷分類組，再根據(jù)患者年齡、出院狀況、并發(fā)癥和（或）合并癥的發(fā)生情況等影響醫(yī)療費用的患者特征將其歸入不同的診斷相關(guān)組（DRG）。每一DRG具有相同的臨床特點和統(tǒng)一的住院天數(shù)，醫(yī)療保險對每一DRG的償付價格也是按統(tǒng)一的標準，其定價包括基準價、DRG相對權(quán)重和醫(yī)院相關(guān)服務(wù)補助。由于不同地域、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)間存在資源利用的差異，通過相對權(quán)重對醫(yī)院進行獎懲可能造成系統(tǒng)性的償付不足［3］。為此，美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）在2007年推出了基于病案成本的DRGs相對權(quán)重計算方法，用全國統(tǒng)一計算的成本—收費比，逐一核算每個服務(wù)類及整個病案成本［4］。

由于美國的DRGs發(fā)展歷史較長，建立了比較完善的費用風險調(diào)整和質(zhì)量評估機制，可以在一定程度上避免費用控制措施所帶來的負面效應(yīng)。為進一步研究診斷因素間的相互關(guān)系，探索特定病種病人的個體康復(fù)路線，還需要對各種調(diào)整模型的可行性和實用性進行持續(xù)的檢驗［5］。

以DRGs為代表的病例組合作為醫(yī)療保險預(yù)付制的一種實施方法，有助于控制醫(yī)療費用，短期內(nèi)對醫(yī)院的效率也有積極影響［6］。繼美國成功推行DRGs-PPS后，大部分工業(yè)化國家也隨之應(yīng)用了病例組合技術(shù)，從多種引進和自主開發(fā)的模型中加以選擇，并針對自身國情加以改進［7］。

以澳大利亞為例，目前大多數(shù)州使用了澳大利亞改良的診斷相關(guān)組（AR-DRGs）來對住院病人進行分組，劃分的DRGs總數(shù)是665組，共23個主要診斷分類組。與美國不同的是，澳大利亞病例組合系統(tǒng)考慮患者復(fù)雜性和合并癥水平的累積效應(yīng)，評估并發(fā)癥治療利用資源的情況，并在DRGs的權(quán)重中體現(xiàn)出來［8］。DRGs編碼一經(jīng)確定，不可更改。公立醫(yī)院的DRGs價格是固定的，由州政府設(shè)定，私立醫(yī)院則使用DRGs為基礎(chǔ)的支付方式或混合支付模式，根據(jù)私人保險情況對衛(wèi)生服務(wù)進行補償。

為規(guī)避費用權(quán)重設(shè)置和統(tǒng)一資助政策可能造成的系統(tǒng)性償付不足，維多利亞州政府在2002年成立了風險調(diào)整工作組（risk adjustment working group, RAWG），使用診斷費用組或分層條件分類（DCG/HCC）系統(tǒng)，包含患者相關(guān)危險分數(shù)來對AR-DRGs進行風險調(diào)整［9］。針對公立和私營醫(yī)療部門的病例組合結(jié)果差異大、并發(fā)癥多且病情嚴重的老年患者所占比例持續(xù)上升等問題，澳大利亞還在嘗試規(guī)范病例組合分組操作過程，開發(fā)適合老年疾病的分組方法［10-11］。

上世紀末，日本開始了預(yù)付制醫(yī)療保險支付方式的改革以提高績效［12］。2003年4月，日本厚生勞動省將病例組合支付方式應(yīng)用于臨床，在82所教學(xué)和國家中心醫(yī)院進行試點，并稱為按診斷分類與治療程度相結(jié)合的付費方式（DPC）［13］。2004年和2006年，日本分別對DPC進行了修改，2008版的DPC系統(tǒng)包括18個主要診斷組和506個ICD-10中有編碼的疾病類型。DPC被稱為日本版的DRG，其特點在于將定額支付（預(yù)付制）與按服務(wù)項目支付（后付制）相結(jié)合，是一種混合型支付方式［14］。定額支付部分主要包括治療中需要的基本費用和醫(yī)療資源，按服務(wù)項目支付部分主要體現(xiàn)醫(yī)生診療技術(shù)的價值，再通過風險調(diào)整的一般預(yù)測模型加以調(diào)節(jié)，以體現(xiàn)不同性質(zhì)、不同地域的醫(yī)院間的差異。

另一個東亞近鄰韓國也采用DRGs支付方式，其版本是在耶魯改良版DRGs基礎(chǔ)上建立的。對供方支付的大部分是預(yù)先確定的，一小部分考慮實際成本通過額外補貼和患者共付補償，因此也是一個混合支付制度［15］。在向新建立的或存在多變性的醫(yī)院分配醫(yī)療保險資金時，引進同等組分型標準，將醫(yī)院按同等系統(tǒng)性風險分組，更準確地評價醫(yī)院病例組合的復(fù)雜程度和提供醫(yī)療服務(wù)的績效［16］。

歐洲議會17國對應(yīng)用DRGs的協(xié)調(diào)計劃很感興趣，專門制定了一個研究在其醫(yī)院中應(yīng)用DRGs可能性的計劃，這表明DRGs已引起許多國家的重視，有關(guān)的研究與應(yīng)用將會更加普遍。

2 病例組合費用標準的制定

病例組合費用標準的制定主要有兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一是病種病例的組合；另一是醫(yī)療費用的測算。各國制定的策略雖不盡相同，但基本原理和方法是一致的。

2.1 病例組合

以DRGs為例，采用歷史回顧的方法，收集某一地區(qū)或國家若干家醫(yī)院一定時期內(nèi)（通常是最近的2~3年）所有出院病人的病歷進行病例組合，組合的結(jié)果就得到各DRG組。每個國家的組合方法都是相對固定的，間隔數(shù)年進行一次調(diào)整。病例組合從宏觀的角度考察特定病種與治療成本之間的內(nèi)在關(guān)系，但治療成本會受醫(yī)院等級、規(guī)模、所處地理位置、是否承擔教學(xué)任務(wù)以及所承擔社會公益性職能等多種因素的影響，因此需要設(shè)置相應(yīng)的調(diào)整系數(shù)以平衡差異。

2.2 費用測算

目前，國際上的病例組合仍主要應(yīng)用于住院患者，其住院費用測算方法既要反映醫(yī)療機構(gòu)診療的合理成本，又要對現(xiàn)行費用進行壓縮，以降低醫(yī)療費用支出、合理配置資源。

在美國，對于一個確定的醫(yī)療機構(gòu)的一個DRG組，其價格等于該DRG組的相對權(quán)重分別乘以該醫(yī)院的支付單價和醫(yī)院設(shè)備成本單價。相對權(quán)重是指該DRG組內(nèi)患者平均診療成本與所有DRGs覆蓋的患者平均診療成本的比值，反映了各DRG組耗用醫(yī)療衛(wèi)生資源的相對強度。最終醫(yī)療機構(gòu)獲得補償?shù)念~度還要綜合醫(yī)院的教學(xué)負擔、救治的貧困人口比例等因素進行校正［17］。

日本的DPC是DRGs本土化的典型案例，不但設(shè)計了按照診斷分組支付，同時還設(shè)計了按照住院床日分段支付，比美國的DRGs更加精細［18］。DPC每天預(yù)付的醫(yī)療費用標準根據(jù)患者的住院天數(shù)相對于這個醫(yī)院平均住院天數(shù)的比例分為三個階段，分別應(yīng)用不同的定額標準，每天預(yù)付的醫(yī)療費用要經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)功能評價系數(shù)、調(diào)整系數(shù)等進行調(diào)整［19］。

總而言之，各工業(yè)化國家在醫(yī)療保險支付方式改革中，以DRGs為基礎(chǔ)和主要技術(shù)，根據(jù)自身條件加以調(diào)整和改進，形成了各具特色的病例組合費用標準。

3 病例組合的應(yīng)用對我國的啟示

總結(jié)各國經(jīng)驗，實施病例組合需要具備至少以下幾個條件：全民醫(yī)療保險制度；病歷資料信息化、標準化；病例分型等技術(shù)基礎(chǔ)；清晰的政策導(dǎo)向。對我國有如下幾點啟示：

3.1 利用現(xiàn)有病例數(shù)據(jù)建立全國統(tǒng)一的病例組合模型。

北京市于2008年開發(fā)出基于地區(qū)特點的“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）”，四川、安徽、浙江、河南、江蘇等地也先后開展了按病種分組付費的試點［20］。近年來，各級公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)病案管理信息化，積累了大量電子病例數(shù)據(jù)，為制定以全國性大規(guī)模數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的一般性模型提供可能。目前世界各國對DRGs的研究熱點多集中于模型的風險調(diào)整和質(zhì)量評估，這對我國有重要的借鑒意義，提示我們在建立模型之初就應(yīng)當盡可能考慮相應(yīng)的風險調(diào)整模型和方法，以避免投入應(yīng)用時產(chǎn)生低效率。

3.2 利用現(xiàn)有病例分型系統(tǒng)研究基礎(chǔ)逐步推進病例組合應(yīng)用。

病例組合相較于單病種、按人、按日支付等其他預(yù)付制的優(yōu)勢在于能夠客觀全面地評價病例質(zhì)量，包括疾病的復(fù)雜程度和診療的有效性，從而使醫(yī)療保險對費用的補償更加科學(xué)合理。我們熟悉的單病種付費即可認為是病例組合中最簡單的情況，屬于病例分型的A型（單純普通病例），但由于適用范圍的局限，僅應(yīng)用單病種付費方式對控制住院總費用的作用不大，也難以科學(xué)合理的評價醫(yī)療活動。為此，楊云濱等國內(nèi)學(xué)者轉(zhuǎn)而研究病例分型與醫(yī)療費用的關(guān)系，在部分醫(yī)院試行病例分型質(zhì)量管理模式，取得了良好效果，為下一步向病例組合的推進奠定了基礎(chǔ)［21-22］。

4 完善全民醫(yī)保制度，明確醫(yī)保支付方式改革的方向

2011年底，我國三項基本醫(yī)療保險的參保率達95％以上，在制度層面上實現(xiàn)了全民醫(yī)保，更加迫切地需要進行醫(yī)療保險支付方式的改革，提高醫(yī)保資金的使用效率。2010年6月召開的“疾病診斷相關(guān)組（DRGs）與中國醫(yī)療服務(wù)支付制度改革高層研討會”提出，通過探索DRGs在內(nèi)的多重支付方式，可為建立我國比較完善的醫(yī)療服務(wù)支付制度提供參考?；谝陨险咧С趾透魇∈械脑圏c經(jīng)驗，我國有條件在下一階段的醫(yī)改中，繼續(xù)深入研究病例組合相關(guān)技術(shù)。

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2014-03-14

劉暢，碩士，E-mail:693695239@qq.com

楊云濱，博士生導(dǎo)師，教授，E-mail:yyb08@126.com