全髖關節(jié)置換術后脫位的相關因素分析

付曉蕊，田 京

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院骨科，廣東 廣東 510282

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）經(jīng)過多年的發(fā)展，因其緩解患者髖關節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)活動功能和提高患者生活質量的功能顯著，已成為臨床骨科領域里最為成功的手術之一，其在臨床上的應用也變得越來越廣泛，隨之而來的并發(fā)癥也有逐年增高的趨勢。術后脫位作為THA術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率僅次于術后無菌性松動［1］。有關THA術后脫位率的研究報道結果并不統(tǒng)一，Phillips等［2］通過統(tǒng)計分析58 521例施行髖關節(jié)置換術的病例，發(fā)現(xiàn)術后6個月內的假體脫位率為3.9%，而翻修術的脫位率則為14.4%。研究表明，術后假體脫位多發(fā)生于最初的3個月內［3］，即多為早期脫位，一般認為這與術后髖關節(jié)周圍軟組織失衡有著密切的關系，晚期脫位可能由聚乙烯材料的磨損，關節(jié)周圍軟組織受損或并發(fā)感染引起。THA術后脫位不僅會對患者患肢的活動功能造成嚴重影響，使患者的住院時間延長，還會加重患者經(jīng)濟負擔，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。因此，全面具體的分析髖關節(jié)置換術后脫位的相關危險因素可以幫助我們預防術后脫位的發(fā)生。目前認為THA術后脫位是由多方面的原因造成的，歸納整理后可大致分為以下這4類：即患者相關因素，假體相關因素，手術相關因素和術后相關因素。

1 患者相關因素

1.1 年齡

Girard等［4］認為，高齡患者可作為髖關節(jié)置換術后脫位的危險因素之一，其發(fā)生術后脫位的風險是普通人的1.1倍。這可能是由于高齡患者髖關節(jié)周圍軟組織疏松，肌肉萎縮，肌力下降導致THA術后髖關節(jié)周圍軟組織張力失衡，無法維持關節(jié)穩(wěn)定性。

1.2 性別

有研究表明女性是髖關節(jié)置換術后假體脫位的獨立危險因素［5］。Leichtle等［6］也認為女性患者術后發(fā)生假體脫位的風險較男性高，這可能與骨質疏松有關，女性是骨質疏松癥的高發(fā)人群，而骨質疏松又與髖關節(jié)置換術后假體脫位有著十分緊密的聯(lián)系［7］。

1.3 手術史

既往曾行過髖關節(jié)手術的患者也是造成髖關節(jié)置換術后脫位的高危因素，由于術中過度松懈不必要的軟組織或術后患側肢體長度不能恢復到術前水平，手術造成的外展肌力量下降，關節(jié)周圍大量瘢痕形成以及局部軟組織張力恢復不良和不平衡可影響髖關節(jié)結構的術后穩(wěn)定性。Soong等［8］人指出，既往曾有髖關節(jié)手術史的患者術后發(fā)生假體脫位的脫位率是無髖關節(jié)手術史患者的2倍。

1.4 基礎疾病

合并有精神疾病的高齡患者或伴有癲癇發(fā)作、帕金森病、肢體癱瘓、脊髓灰質炎后遺癥或其他可對肌張力造成影響的疾病的患者同樣可導致術后脫位率的上升。這可能是由于這些基礎疾病造成患者患側肌力減弱，特別是髖關節(jié)周圍的肌張力下降，致使術后髖關節(jié)的張力不能維持在正常水平。另外，該類患者術后往往不能正確參與配合進行術后的相關恢復訓練，也可造成術后脫位率的上升。

2 假體相關因素

2.1 人工股骨頭直徑

近期有不少研指出，術后假體的脫位率隨著術中所選用的股骨頭直徑的增加而減少究［9-11］。Valen等［12］通過統(tǒng)計分析2236例髖關節(jié)置換術病例后，發(fā)現(xiàn)術中所用股骨頭直徑為32 mm的患者術后發(fā)生假體脫位的脫位率為2.0%，而所用直徑為28 mm的患者術后脫位率為3.4%，兩組數(shù)據(jù)之間存在明顯統(tǒng)計學差異。也有研究指出，當股骨頭直徑大于或等于30 mm時是髖關節(jié)置換術后脫位的保護性因素［5］。Burroughs等［13］通過對標本進行解剖研究后，指出當股骨頭直徑大于32 mm時，可使得髖關節(jié)的活動度顯著地增加，從而有效減少了假體之間相互的碰撞以及術后假體脫位的風險。股骨頭直徑增加時，周圍軟組織對其可有更大的包容性，軟組織可有更強的張力以防止股骨頭的脫位。一般認為，隨著股骨頭的直徑增加，若要發(fā)生脫位，則需要更大的移位距離并且克服更大的關節(jié)周圍軟組織張力。另外，股骨頭直徑的增大可大大的提高頭頸比，使術后股骨頸部與髖臼緣撞擊的可能性減小，從而加固髖關節(jié)的穩(wěn)定性，減少術后脫位的發(fā)生。因此為減少術后脫位的發(fā)生率，往往更傾向于選用大直徑的假體股骨頭。

2.2 股骨頸設計

通常假體的頸部具有縮窄的設計，橫截面積較小的股骨頸設計可使術后股骨頸與髖臼緣的撞擊可能性減小，使內襯的磨損速度減緩，使假體的頭頸比增大，使術后假體的活動范圍增大，從而有效的降低了術后脫位的風險。Barrack等［14］通過計算機的模型分析及臨床隨訪對股骨頸設計與術后髖關節(jié)穩(wěn)定性之間的關系進行了相應的研究，為此他們設計了兩種股骨頸，Ⅰ組是橫截面為圓形，錐度（即圓錐的底面直徑與錐體高度之比）為14/16的股骨頸；Ⅱ組是橫截面為梯形，錐度為12/14的股骨頸。根據(jù)計算機模型分析結果可知，Ⅰ組股骨頸的橫截面積比Ⅱ組股骨頸大32%，Ⅰ組股骨頸的頭頸比比Ⅱ組股骨頸小40%，Ⅱ組股骨頸的活動范圍比I組股骨頸大76%。對應用這兩組股骨頸設計患者的術后隨訪結果顯示：I組股骨頸的術后脫位率為15.4%，而Ⅱ組股骨頸的術后脫位率為4.3%，兩者之間有明顯的統(tǒng)計學差異。為降低假體的術后脫位率，通常首選橫截面積較小的股骨頸假體。

2.3 內襯

自Charnley［15］首先發(fā)明了髖臼后緣升高的髖臼假體后，內襯因其升高了髖臼的后緣，使股骨頭后側與髖臼后側的接觸面積增加，增強了髖關節(jié)的穩(wěn)固性而被認為具有減少術后脫位率的作用。Girard等［16］研究結果表明，術中應用高邊內襯初次髖關節(jié)置換術術后假體脫位率為2.2%，明顯低于術中未用高邊內襯的脫位率（3.9%）。Munro等［17］也認為高邊內襯可減少術后的脫位率，特別是針對那些具有術后脫位高危因素的患者。但同時也有研究認為高邊內襯因其不對稱的圓形結構，可增加作用于髖臼的扭矩，從而使假體變得易于松動；另外，由于高邊內襯增加了其與股骨頭的接觸面積，可使假體更易被磨損，最終影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性。

3 手術相關因素

3.1 手術入路

髖關節(jié)置換術通常采用3種入路，即后外側入路（改良Moor或Gibson入路），正外側入路（Hardinge入路）以及前外側入路（Smith-Peterson入路）。有研究顯示［18］，前外側入路術后易發(fā)生假體前脫位，后外側入路易發(fā)生假體后脫位，而正外側入路的術后脫位率最低。后外側入路因其入路簡單，術中對臀中小肌的損害小，術后跛行的可能性小，暴露組織程度清楚且出血少的優(yōu)點在臨床上被廣泛的應用，但因其術中破壞了2個關節(jié)韌帶結構（股骨頭圓韌帶和坐骨韌帶）以及4塊肌肉（梨狀肌，閉孔內肌，閉孔外肌和骨方肌），使得術后髖關節(jié)后方的軟組織對髖關節(jié)缺乏保護，從而易導致術后假體后脫位。后入路術中髖臼的前傾角不足也是造成術后脫位的因素之一，因髖臼假體的植入受到股骨的影響，常不具有足夠的前傾角，同時，因后外側入路術中采取側臥位，常導致骨盆前傾，可對術者造成髖臼前傾角增加的錯覺。有研究表明［5］后外側入路術后假體脫位的風險為前外側入路的3.478倍。Berry等［19］研究分析了21 047例髖關節(jié)置換術患者術后的脫位情況，發(fā)現(xiàn)后外側入路的術后脫位率為6.0%，明顯高于正外側入路的3.4%和前外側入路的3.1%。Sk?ldenberg等［20］研究發(fā)現(xiàn)將手術入路由后外側入路改為前外側入路后，術后的脫位率由原來的8%減少到2%，并認為手術入路是影響髖關節(jié)置換術后脫位率的重要因素。

3.2 假體放置位置

術中假體的正確放置是確保術后髖關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵因素，特別是髖臼假體的正確放置。目前大多主張關節(jié)置換時髖臼假體放置的“安全區(qū)范圍”為外展40°±5°，前傾15°±10°，外展角的增大可使股骨頭發(fā)生脫位時所需的垂直和水平位移距離減小，易引起術后假體脫位，而減小外展角雖可減少關節(jié)內收活動時假體之間的碰撞，卻易使髖臼杯的載荷轉向內上方，限制了髖關節(jié)外展活動的范圍，髖關節(jié)外展時大轉子與髖臼外緣易發(fā)生碰撞導致假體脫位。馬衛(wèi)華［21］指出增大髖臼前傾角易引起關節(jié)處于外旋位時假體的前脫位，而減小前傾角甚至由前傾位變?yōu)楹髢A位時，易引起髖關節(jié)處于屈曲位時髖臼對股骨頭的覆蓋不足，從而容易導致后脫位。股骨柄的前傾角一般為5°±10°，這一前傾范圍可有助于抵消一些由髖臼后傾所造成的影響。然而也有研究指出，髖臼假體的安防位置與術后假體的脫位率之間并無關系。Minoda等［22］通過研究分析834例初次髖關節(jié)置換術的患者發(fā)現(xiàn)，假體放置在“安全區(qū)范圍”內的術后脫位率與放置在“安全區(qū)范圍”外的脫位率之間并不存在明顯的統(tǒng)計學差異。

3.3 關節(jié)周圍軟組織修復

術中對關節(jié)囊及外展肌等髖關節(jié)周圍軟組織進行修補可使術后髖關節(jié)的穩(wěn)定性增加，并使外展肌的愈合及肌力恢復加快，有助于恢復髖關節(jié)周圍軟組織的平衡，從而降低術后脫位率。Zhang等［23］對220例初次髖關節(jié)置換術中采用縫合錨釘修復關節(jié)囊后方軟組織的患者進行研究分析，發(fā)現(xiàn)術后未發(fā)生任何一例假體脫位，并指出術中修復關節(jié)周圍的軟組織結構可有效預防術后脫位的發(fā)生。

3.4 假體撞擊

術中假體植入后需徹底清除髖臼周圍增生的骨贅及溢出的骨水泥，否則這些硬性物質在日后髖關節(jié)的活動過程中可與股骨形成撞擊，可能會起到杠桿支點的作用，易造成術后假體脫位［24］。另外，術后殘存的關節(jié)囊或旋外肌等軟組織偶爾可嵌入大粗隆與髖臼后緣之間，對股骨頭納入髖臼造成阻礙，增加術后脫位的傾向。

3.5 術者經(jīng)驗

手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗可對髖關節(jié)置換術后的療效產(chǎn)生直接的影響，手術經(jīng)驗較多的醫(yī)生術后取得的療效較好，且出現(xiàn)術后并發(fā)癥幾率較小，特別是術后假體的脫位。Katz等［25］通過研究分析70 000例初次全髖關節(jié)置換術和翻修術的病例后發(fā)現(xiàn)，每年行THA手術量大于50臺的手術醫(yī)生術后假體脫位率為1.5%，遠遠低于每年行THA手術量小于10臺的醫(yī)生（4.2%）。

4 術后相關因素

4.1 搬運不當

患者在術后麻醉復蘇過程中易發(fā)生躁動，再加之肌張力在麻醉作用消失之前尚未完全恢復，此時髖關節(jié)的穩(wěn)定性較低，粗暴搬運患者或搬運時未嚴格將患肢置于外展中立位都可引起術后髖關節(jié)脫位。搬運時應有3人同時輔助搬運，分別搬運患者的肩頸部、腰髖部及雙下肢。

4.2 體位制動不當

髖關節(jié)過度屈髖、內收、內旋?？蓪е麦y關節(jié)后脫位，術后應盡量避免患肢內旋內收或過度屈伸，平臥時應保持患肢處于外展中立位，側臥時應采用健側臥位，不可兩腿交叉，術后不宜多翻身，以減少術后脫位的幾率。一般認為，髖關節(jié)囊及周圍軟組織的修復大致需6周時間，這段期間內患髖屈髖不可超過90°。

4.3 恢復鍛煉不當

早期的功能鍛煉要求髖關節(jié)屈曲不可大于60°，不應過早做直腿抬高訓練，訓練時不應久坐。通常術后3 d可采用半坐位，術后1周可做不引起患者痛苦的患髖屈伸訓練，6個月內不可進行造成雙腿交叉的活動。

綜上所述，造成THA術后假體脫位的危險因素包括患者年齡較高，患者性別為女性，患者曾有髖關節(jié)手術史，患者合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病以及手術入路為后外側入路。而選擇具有大直徑股骨頭及小橫截面股骨頸的假體和高邊內襯，術中確保假體放置于“安全范圍”內，術后徹底清除關節(jié)周圍的骨贅及骨水泥并對周圍軟組織進行修復則可大大的降低術后假體的脫位率。另外，患者術后正確的搬運、制動以及功能恢復鍛煉也可在一定程度上防止術后脫位的發(fā)生?？偠灾?，髖關節(jié)置換術后假體脫位的發(fā)生是一個由多種因素共同影響的過程，與患者的自身情況，假體的選擇，手術過程以及術后的護理鍛煉等方面有關，脫位的原因復雜多樣，涉及各個環(huán)節(jié)。人工假體一旦脫位，對于患者及醫(yī)生都是一個重大的打擊，因此，對于擬行全髖關節(jié)置換術的患者，醫(yī)生應全面了解術后脫位的危險因素，兼顧多種綜合因素，以預防甚至避免術后脫位的發(fā)生。

［1］Kwon MS,Kuskowski M,Mulhall KJ,et al.Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates?［J］.Clin Orthop Relat Res,2006,447:34-8.

［2］ Phillips CB,Barrett JA,Losina E,et al.Incidence rates of dislocation,pulmonary embolism,and deep infection during the first six months after elective total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(1):20-6.

［3］Woolson ST,Rahimtoola ZO.Risk factors for dislocation during the first 3 months after primary total hip replacement［J］.J Arthroplasty,1999,14(6):662-8.

［4］Girard J,Kern G,Migaud H,et al.Primary total hip arthroplasty revision due to dislocation:prospective French multicenter study［J］.Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(5):549-53.

［5］羅 肖,陳敬忠,張懷學,等.髖關節(jié)置換術后發(fā)生早期脫位的危險因素分析［J］.局解手術學雜志,2014,23(1):46-8,50.

［6］Leichtle UG,Leichtle CI,Taslaci F,et al.Dislocation after total hip arthroplasty:risk factors and treatment options［J］.Acta Orthop Traumatol Turc,2013,47(2):96-103.

［7］ Hailer NP,Weiss RJ,Stark A,et al.The risk of revision due to dislocation aftertotalhip arthroplasty depends on surgical approach,femoral head size,sex,and primary diagnosis.An analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register［J］.Acta Orthop,2012,83(5):442-8.

［8］Soong M,Rubash HE,Macaulay W.Dislocation after total hip arthroplasty［J］.J Am Acad Orthop Surg,2004,12(5):314-21.

［9］Kostensalo I,Junnila M,Virolainen P,et al.Effect of femoral head size on risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty:a population-based analysis of 42,379 primary procedures from the FinnishArthroplasty Register［J］.Acta Orthop,2013,84(4):342-7.

［10］Stroh DA,Issa K,Johnson AJ,et al.Reduced dislocation rates and excellent functional outcomes with large-diameter femoral heads［J］.JArthroplasty,2013,28(8):1415-20.

［11］Plate JF,Seyler TM,Stroh DA,et al.Risk of dislocation using large-vs.small-diameter femoral heads in total hip arthroplasty［J］.BMC Res Notes,2012,5:553.

［12］Valen B.Dislocation of hip prostheses［J］.Tidsskr Nor Laegeforen,2013,133(11):1197-9.

［13］Burroughs BR,Hallstrom B,Golladay GJ,et al.Range of motion and stability in total hip arthroplasty with 28-,32-,38-,and 44-mm femoral head sizes:an in vitro study［J］.J Arthroplasty,2005,20(1):11-9.

［14］Barrack RL,Butler RA,Laster DR,et al.Stem design and dislocation after revision total hip arthroplasty:clinical results and computer modeling［J］.JArthroplasty,2001,16(8 Suppl 1):8-12.

［15］Charnley J,Cupic Z.The nine and ten year results of the low-friction arthroplasty of the hip［J］.Clin Orthop,1973(95):9-25.

［16］Girard J,Laffargue P,Decoulx J,et al.Reliability of porous coating metal-backed cups:advantages and adverse effect of a posterior elevated rim polyethylene liner［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2005,91(5):432-8.

［17］Munro JT,Vioreanu MH,Masri BA,et al.Acetabular liner with focal constraint to prevent dislocation after THA［J］.Clin Orthop Relat Res,2013,471(12):3883-90.

［18］Weeden SH,Paprosky WG,Bowling JW.The early dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior soft-tissue repair［J］.J Arthroplasty,2003,18(6):709-13.

［19］Berry DJ,von Knoch M,Schleck CD,et al.Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am,2005,87(11):2456-63.

［20］Sk?ldenberg O,Ekman A,Salemyr M,et al.Reduced dislocation rate after hip arthroplasty for femoral neck fractures when changing from posterolateral to anterolateral approach［J］.Acta Orthop,2010,81(5):583-7.

［21］馬衛(wèi)華,吳富源,曲廣運,等.不同髖臼杯前傾位置和球頭假體大小對全髖關節(jié)置換術后后方穩(wěn)定性的影響［C］//中華醫(yī)學會第十屆骨科學術會議既第三屆國際COA會議,2008.

［22］Minoda Y,Kadowaki T,Kim M.Acetabular component orientation in 834 total hip arthroplasties using a manual technique［J］.Clin Orthop Relat Res,2006,445:186-91.

［23］Zhang Y,Tang Y,Zhang C,et al.Modified posterior soft tissue repair for the prevention of early postoperative dislocation in total hip arthroplasty［J］.Int Orthop,2013,37(6):1039-44.

［24］周傳友,尚希福.全髖關節(jié)置換術后脫位原因研究進展［J］.國際骨科學雜志,2010,31(3):169-70,173.

［25］Katz JN,Losina E,Barrett J,et al.Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hipreplacement in the United States Medicare population［J］.J Bone Joint SurgAm,2001,83-A(11):1622-9.