人工真皮在燒傷和整形外科的臨床應(yīng)用

林偉華，李葉揚(yáng)，胡曉，孫敬恩，陳賓，汪錦倫，梁岷

臨床研究

人工真皮在燒傷和整形外科的臨床應(yīng)用

林偉華，李葉揚(yáng)，胡曉，孫敬恩，陳賓，汪錦倫，梁岷

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，廣州市紅十字會醫(yī)院燒傷整形科，廣東廣州510220

目的探討人工真皮（皮耐克?）在燒傷整形外科的應(yīng)用。方法回顧分析2012年5月~2013年10月我科應(yīng)用人工真皮修復(fù)各種創(chuàng)面的所有病例，觀察治療效果及總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組病例包括增生性瘢痕、燒傷、熱壓傷、慢性潰瘍及瘢痕疙瘩等各種創(chuàng)面共42人次46個創(chuàng)面，應(yīng)用人工真皮共85片，均采用二期移植法。有2例一期出現(xiàn)嚴(yán)重感染而致人工真皮失活，其余人工真皮移植后成活，經(jīng)二期再次移植自體刃厚皮片，創(chuàng)面愈合良好。隨訪半年~1年，復(fù)合皮片色澤接近正常皮膚，質(zhì)地柔軟，功能部位伸展性好。結(jié)論人工真皮結(jié)合自體皮片移植可部分替代中厚皮片和皮瓣的應(yīng)用，有效地修復(fù)皮膚深度創(chuàng)面，無論在功能還是在外觀上均取得較滿意的效果。

人工真皮；瘢痕；深度創(chuàng)面；復(fù)合移植

燒傷后導(dǎo)致的瘢痕畸形需要用自體的中厚皮片或全厚皮片修復(fù)，但供皮區(qū)可遺留明顯的瘢痕增生；對于大面積燒傷自體皮源缺少的病人，難以切取中厚皮片進(jìn)行瘢痕修復(fù)；一些伴有深部結(jié)構(gòu)外露的毀損創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面也需要皮瓣修復(fù)。尋找替代中厚皮片和皮瓣的方法修復(fù)這些創(chuàng)面、避免供皮和供瓣區(qū)的二次損傷，一直以來是學(xué)者們探討的熱點(diǎn)。為此，我們從2012年5月~ 2013年10月應(yīng)用人工真皮（皮耐克?）為42例病人進(jìn)行了創(chuàng)面修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男性25例，女性17例，年齡2~58歲，平均19.2歲。其中增生性瘢痕25例，深度燒傷創(chuàng)面10例，熱壓傷3例，慢性潰瘍3例，瘢痕疙瘩1例。共46個創(chuàng)面，85片人工真皮，每次手術(shù)應(yīng)用人工真皮為0.5~5片。

1.2 材料

日本GUNZE株式會社生產(chǎn)的人工真皮（Pelnac?，皮耐克?），又稱“皮能快愈敷料?”。規(guī)格為82 mm×120 mm，雙層加強(qiáng)型。自體刃厚皮片厚約0.2~0.3 mm，用美國Zimmer（捷邁）電動植皮刀采自患者頭、大腿等處，用Zimmer植皮片制網(wǎng)器軋成網(wǎng)狀皮片。

1.3 方法

手術(shù)分兩期進(jìn)行。一期手術(shù)通過清創(chuàng)、切痂、瘢痕切除等方法，形成待植創(chuàng)面并徹底止血、清洗消毒。人工真皮用尖刀戳小孔引流，浸泡于重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用溶液（rb-bFGF，貝復(fù)濟(jì)）30～75 ml中5 min，若為感染創(chuàng)面，液中再加入慶大霉素4~8萬單位。將人工真皮植入創(chuàng)面，海綿層朝基底，多塊時拼接，修剪創(chuàng)緣，皮釘或縫線固定，莫匹羅星軟膏（百多邦）油紗或銀離子敷料覆蓋后，再用棉花或多層棉紗輕壓包扎，必要時打包固定。術(shù)后第3~4天檢查換藥，此后視人工真皮情況隔4~7 d換藥。2~3周后行二期手術(shù)，揭去硅膠膜，取滲出物常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，切取0.2~0.3 mm的刃厚皮片，制成網(wǎng)狀皮片或大張皮片戳孔后植入，皮釘或縫線固定，加壓包扎。術(shù)后第4~5天檢查換藥至痊愈。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

本組病例中，有2例一期出現(xiàn)嚴(yán)重感染而致人工真皮失活，其余人工真皮移植后成活，經(jīng)二期再次移植刃厚皮片，創(chuàng)面愈合良好。隨訪0.5~1年，僅見邊緣瘢痕輕度增生，復(fù)合皮片色澤接近正常皮膚，質(zhì)地柔軟，功能部位伸展性好，供皮區(qū)愈合后僅有色素加深。

2.2 典型病例

病例一，手部熱壓傷：患者男，30歲，因高溫機(jī)器壓傷左手1周入院，診斷“左手熱壓傷2％深Ⅱ度”。換藥2周后，部分較淺創(chuàng)面愈合，剩余1％深度創(chuàng)面在全麻下行“左手削痂植皮術(shù)”，手背削痂后于尚有真皮留存部位植入自體大腿薄中厚皮片，于掌指關(guān)節(jié)肌腱外露部位植入人工真皮0.5片。術(shù)后第16天行二期自體大腿刃厚皮植入，1周后痊愈出院。術(shù)后1月隨訪，人工真皮復(fù)合皮片輕度疤痕增生，握拳受限；術(shù)后3月隨訪，復(fù)合皮片完全軟化，功能質(zhì)地良好，仍有色素沉著，握拳完全正常；術(shù)后1年隨訪，手背復(fù)合皮片與中厚皮片已無區(qū)別，效果滿意。

病例二，增生性瘢痕：患者男，50歲，軀干、雙上肢燒傷后瘢痕增生伴瘙癢1年入院，診斷：軀干、雙上肢瘢痕增生。在全麻下行了“雙上肢瘢痕切除人工真皮植入術(shù)”，共植入人工真皮5片。術(shù)后第13天行二期自體大腿刃厚皮植入，10 d后痊愈出院。術(shù)后1月隨訪，人工真皮復(fù)合皮片輕度瘢痕增生，無不適；術(shù)后5月隨訪，復(fù)合皮變軟變淡，輕微色素沉著，彈性良好，屈肘功能完全正常。

3 討論

膠原人工真皮是用組織工程學(xué)方法構(gòu)建的可降解的真皮替代物，1980年Yannas和Burke通過用牛膠原蛋白與6-硫酸軟骨素C組成海綿結(jié)構(gòu)、其上覆蓋硅膠膜而成［1］。國際上最早形成商品的是美國的IntegraTM，隨后全世界陸續(xù)有近十種同類型產(chǎn)品上市，包括本組病例所使用的日本人工真皮（Pelnac?，皮耐克?）。皮耐克?由膠原海綿層和硅膠膜所構(gòu)成，主要成分為豬腱的無末端膠原蛋白［2］。植入創(chuàng)面后成纖維細(xì)胞沿其膠原海綿支架長入人工真皮，2~3周后被排列有序的肉芽樣組織替代，上層硅膠膜則起到保護(hù)創(chuàng)面和防止水分過度蒸發(fā)的作用。

人工真皮上市早期一般應(yīng)用于Ⅲ度創(chuàng)面的修復(fù)［3］，我科應(yīng)用其進(jìn)行燒傷后瘢痕的修復(fù)，已有較多經(jīng)驗(yàn)，總體效果良好［4］。本組部分病例用于慢性創(chuàng)面、瘢痕切除后創(chuàng)面、骨外露創(chuàng)面、肌腱外露創(chuàng)面的修復(fù)，只要這些深部結(jié)構(gòu)暴露的面積不是很大，周邊有正常肉芽組織生長，人工真皮仍能成活，移植自體刃厚皮片后，能有效修復(fù)創(chuàng)面，替代了皮瓣的作用。因人工真皮對機(jī)體而言是一異物，嚴(yán)重感染創(chuàng)面不宜使用。目前使用的人工真皮需二期手術(shù)，住院時間、費(fèi)用會相應(yīng)增加；部分復(fù)合皮片愈合后早期存在收縮現(xiàn)象，遠(yuǎn)期雖然具備較好的功能，但外觀仍達(dá)不到中厚皮片的效果，不宜在面部使用。應(yīng)用于頸部、腋窩等屈曲部位關(guān)節(jié)時，移植皮片攣縮程度較伸直部位的關(guān)節(jié)明顯，這與部分學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)相吻合［5］，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

人工真皮由膠原脫水而成，浸泡時間過久膠原會大量吸收水分而變成膠凍狀，所以只需浸泡5 min，以保持真皮原有結(jié)構(gòu)。由于人工真皮為海綿狀結(jié)構(gòu)，包扎時切忌用力過大，否則，其海綿結(jié)構(gòu)內(nèi)的腔隙因壓力而閉合，反不利于血管的長入和人工真皮的成活。人工真皮的硅膠層起到保濕、控制肉芽生長速度的作用，如果過早揭除，可使肉芽快速增生，原來光滑平整的肉芽層會變得凹凸不平，呈現(xiàn)普通肉芽的特點(diǎn)，影響愈后質(zhì)量。所以硅膠層應(yīng)該在二期植皮時才揭除，保證肉芽的致密有序。揭去硅膠膜時，肉芽上面所覆蓋的營養(yǎng)漿液層無需刮除，可直接移植自體皮片。

移植后感染是影響人工真皮成活的重要因素，本組有10例病人一期術(shù)后培養(yǎng)出細(xì)菌，其中一例產(chǎn)堿桿菌和一例產(chǎn)氣腸桿菌感染嚴(yán)重，人工真皮完全溶解失活；有2例出現(xiàn)少量膿性分泌物，培養(yǎng)細(xì)菌分別為銅綠假單胞菌和紋帶棒狀桿菌，經(jīng)換藥處理后成活；另有6例僅在二期術(shù)前常規(guī)培養(yǎng)出細(xì)菌，未見分泌物，分別有表皮葡萄球菌、大腸埃希氏菌、木糖氧化產(chǎn)堿菌、鮑曼不動桿菌。一期手術(shù)時，除徹底清創(chuàng)外，創(chuàng)面反復(fù)鹽水沖洗、碘伏紗濕敷、浸泡液中加入慶大霉素、外敷莫匹羅星軟膏油紗，均可預(yù)防感染發(fā)生。另外，積血也是常見并發(fā)癥。常規(guī)的做法是在切除瘢痕或削除痂皮時注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，起腫脹止血作用，但卻容易出現(xiàn)術(shù)后“反跳”現(xiàn)象，收縮閉合的小血管在術(shù)后反彈擴(kuò)張而出血。本組有2例早期病例出現(xiàn)術(shù)后積血，經(jīng)清除血塊止血后人工真皮仍可成活。后期，我們在術(shù)中僅用0.9％生理鹽水注入至腫脹，以利切除瘢痕或削除痂皮，創(chuàng)面徹底仔細(xì)止血，雖然手術(shù)時間和出血量會稍有增加，但術(shù)后未再出現(xiàn)積血。

在移植自體刃厚皮片時，我們發(fā)現(xiàn)采用大張皮片移植愈合后會出現(xiàn)皮片收縮導(dǎo)致嵴狀隆起，并伴有色素沉著，半年后仍無法消除，嚴(yán)重影響創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。為此，我們采用網(wǎng)狀皮片（軋后不拉開按原面積鋪好）進(jìn)行移植，皮片成活后基本無嵴狀隆起，表皮平滑，網(wǎng)孔不明顯。我們認(rèn)為，大張刃厚皮片愈合后會產(chǎn)生收縮，導(dǎo)致嵴狀隆起；而網(wǎng)狀皮片的孔隙正好提供了收縮的空間，反而外觀平滑。真皮表面的少量滲液也可以通過網(wǎng)孔引流出來，提高皮片成活率。

［1］Yannas IV，Burke JF．Design of an artificial skin．I：Basic design principles［J］J Biomed Mater Res，1980，14(1)：65-81．

［2］Suzuki S，Kawai K，Ashoori F，et al.Long-term follow-up study of artificial dermis composed of outer silicone layer and inner collagen sponge［J］.Br J Plast surg，2000，53（8）：659-66．

［3］Chan ES，Lam PK Liew CT，et al．A new technique to rdsuerface wounds with composite biocompatible epidermal graft and artificial skin［J］．J Trauma，2001，50(2):358-362．

［4］王曉紅，李葉揚(yáng)，黃峻，等．植入式人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片治療燒傷瘢痕的效果［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(13):2035-6．

［5］陳欣,王曉軍,王成，等．應(yīng)用人工真皮和自體皮移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面［J］.中華燒傷雜志，2009,25(6):444-7．

2014-05-28

林偉華，E-mail:doctorlin@126.com