微創(chuàng)反NUSSNUSS手術(shù)治療雞胸體會(huì)

蔡慶勇，王如文，劉達(dá)興，梁貴友，徐剛，李劍，錢永琴

臨床研究

微創(chuàng)反NUSSNUSS手術(shù)治療雞胸體會(huì)

蔡慶勇1,2，王如文1，劉達(dá)興2，梁貴友2，徐剛2，李劍2，錢永琴2

1第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胸外科//全軍胸外科研究所，重慶400042；2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，貴州遵義563000

目的總結(jié)雞胸的微創(chuàng)治療體會(huì)。方法回顧性分析2010年7月~2013年7月我們采用微創(chuàng)反NUSS技術(shù)治療32例雞胸患者的臨床資料：男26例，女6例；年齡11.8±6.7歲。雞胸指數(shù)（HI）2.06±0.13。經(jīng)胸骨前皮下隧道放置矯形鋼板行胸骨沉降術(shù)，將胸骨下壓，鋼板兩端通過(guò)固定片用鋼絲固定于肋骨。結(jié)果無(wú)圍術(shù)期死亡，32例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間67.0±7.8 min，失血量25.0±5.2 ml，住院時(shí)間6.0±2.8 d。術(shù)后胸廓外形恢復(fù)正常，HI 2.7±0.4。胸廓外形和胸部CT影像形狀滿意。隨訪32例，隨訪時(shí)間1~36個(gè)月，平均隨訪l8個(gè)月。其中4例已取出鋼板。療效優(yōu)秀27例（84.4％），良好5例（15.6％）。結(jié)論采用改進(jìn)微創(chuàng)反NUSS技術(shù)矯治大齡雞胸患者，是一種簡(jiǎn)單易行，安全有效的手術(shù)方式，可獲得良好的近期效果。

雞胸；微創(chuàng)反NUSS手術(shù)；胸骨沉降術(shù)

雞胸是前胸壁生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的一種骨性畸形，雞胸的畸形隨年齡增長(zhǎng)呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致限制性呼吸障礙，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康產(chǎn)生不良影響。雞胸的手術(shù)治療過(guò)去主要是切除前凸的肋軟骨，其中以改良Ravitch技術(shù)及其良好的近期及遠(yuǎn)期效果而成為以往雞胸治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但其缺點(diǎn)為切口大，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，瘢痕長(zhǎng)，美容效果不佳。2009年Abramson等［2］介紹了微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)的初步結(jié)果，受到廣泛關(guān)注。2010年7月~2013年9月，我們應(yīng)用類似Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的微創(chuàng)術(shù)式，即反Nuss手術(shù)［3］行胸骨沉降術(shù)治療雞胸32例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我們共收治34例先天性雞胸患者，其中除2例伴室缺及單心室等嚴(yán)重心臟畸形先行心臟畸形矯正而未行雞胸矯形外，其余32例行反NUSS治療：男26例，女6例，年齡4~23歲，平均11.8±6.7歲。31例為對(duì)稱型，1例為非對(duì)稱型。其中1例伴脊柱側(cè)彎、雙側(cè)肺氣腫肺大泡及馬凡綜合征；1例伴雙側(cè)肺氣腫肺大泡；1例伴輕度三尖瓣返流。術(shù)前常規(guī)檢查正側(cè)位胸部X線片、心電圖、肺功能、心臟彩超及胸部CT檢查，雞胸指數(shù)(HI) 2.06±0.13。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證［4］

具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上手術(shù)指征者應(yīng)行手術(shù)治療：(1)胸部CT測(cè)HI＜2.30；(2)患者有心理障礙；(3)胸廓畸形使患者不能忍受；(4)肺功能提示有限制性或阻塞性通氣功能障礙。手術(shù)禁忌癥：（1）伴有心臟等其它嚴(yán)重畸形者；（2）患兒及家屬不愿手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)器械包括Nuss矯形鋼板、固定片和塑性鉗等器械（美國(guó)，Biomet Microfixation）。仰臥位，雙上肢外展，氣管插管全身麻醉。標(biāo)記胸骨前突的最高點(diǎn)（預(yù)計(jì)置入2塊鋼板者標(biāo)記2處），沿胸壁表面做虛擬水平橫線，與雙側(cè)腋中線相交。測(cè)量?jī)山稽c(diǎn)間的距離，減去皮下脂肪厚度（1.5~2.5 cm）為所需矯形鋼板的長(zhǎng)度。將突起的胸骨下壓至理想高度，根據(jù)此時(shí)的胸廓線將矯形鋼板塑形。兩側(cè)腋中線處各做3 cm橫切口到皮下，不切開肌肉，不暴露肋骨，長(zhǎng)彎組織剪或卵圓鉗于胸大肌淺面，順著水平標(biāo)記橫線小心游離皮下隧道到胸骨前及部分對(duì)側(cè)皮下。胸骨前皮下隧道貫通后，卵圓鉗鉗夾胸腔引流管一端穿過(guò)隧道，另一端插入矯形鋼板置入胸引管內(nèi)并10#縫線固定，牽引鋼板穿過(guò)隧道，翻轉(zhuǎn)鋼板。下壓胸骨至理想高度，將矯形鋼板兩端分別用4~6#帶針鋼絲與固定片牢固縫合捆扎于臨近肋骨。徹底止血，逐層縫合切口，不置引流。術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸部X線片或CT，檢查有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

胸部X線或CT胸骨下降改變；胸廓外形的改善；家屬及患兒的滿意程度；胸廓的飽滿程度、彈性及伸展度；Haller指數(shù)＞2.4。符合5項(xiàng)為優(yōu)，3~4項(xiàng)為良，2項(xiàng)及以下為差。

2 結(jié)果

無(wú)圍術(shù)期死亡，32例均順利完成手術(shù)，29例患者使用Nuss矯形鋼板1根，3例使用2根。手術(shù)時(shí)間67.0± 7.8 min，失血量25.0±5.2 ml，住院時(shí)間6.0±2.8 d。術(shù)后胸廓外形恢復(fù)正常，HI2.7±0.4。全部隨訪，時(shí)間6~36個(gè)月，平均隨訪l8個(gè)月。其中4例于術(shù)后2年已取出矯形鋼板。2例術(shù)后切口感染，經(jīng)局部換藥2周后二期縫合后治愈；3例胸鎖關(guān)節(jié)及高位1~2肋軟骨輕微前凸畸形，未予特殊處理；1例伴脊柱側(cè)彎、雙側(cè)肺氣腫肺大泡及馬凡綜合征患者：脊柱側(cè)彎9月后行矯形手術(shù)，術(shù)后1年~1 年6月分別出現(xiàn)兩側(cè)氣胸分別發(fā)作而在胸腔鏡下分次手術(shù)。1例13歲患者術(shù)后2月，右側(cè)固定片螺絲松脫移位，予重新更換螺絲后隨訪至今3月未出現(xiàn)異常表現(xiàn)。其余患者未發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、鋼板脫出、移位及鋼絲斷裂等并發(fā)癥。療效優(yōu)秀27例（84.4％），良好5例（15.6％）。

3 討論

雞胸約占胸壁畸形的6％~22％［5］，是繼漏斗胸之后第二位常見胸壁畸形。雞胸的傳統(tǒng)手術(shù)方法一般采用截骨的方法進(jìn)行矯治，其突出缺點(diǎn)為切口大，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，且切除過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨后縮小了胸腔有效容積。NUSS手術(shù)于1997年開始應(yīng)用于漏斗胸的治療，是將矯形鋼板置于胸骨后行胸骨抬舉術(shù)，現(xiàn)已成為漏斗胸的首選和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。微創(chuàng)反NUSS操作與NUSS術(shù)類似，但更簡(jiǎn)單，操作風(fēng)險(xiǎn)更小，僅將鋼板置于胸骨前皮下行胸骨沉降術(shù)，無(wú)需胸腔鏡輔助。國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來(lái)逐漸開始行此微創(chuàng)手術(shù)［2-4,6-9］。

與傳統(tǒng)的雞胸矯正手術(shù)相比微創(chuàng)反NUSS手術(shù)矯治雞胸不作做前胸壁的大切口，切口位于胸壁兩側(cè)小而隱蔽。也不需切斷胸壁的肌肉、肋軟骨或胸骨，從而避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)骨性胸壁結(jié)構(gòu)的破壞，能長(zhǎng)期保持胸部柔韌性、伸展性和彈性，尤其是前胸壁無(wú)手術(shù)瘢痕及未減少胸腔有效容積［7］其為最重要優(yōu)點(diǎn)之一。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)如下。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于雞胸手術(shù)年齡的選擇以往意見不一致,部分人認(rèn)為青春期早期是最佳手術(shù)時(shí)［10-12］；也有人認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)，他們認(rèn)為早期手術(shù)骨骼重塑能力強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患兒心理健康影響小［13-15］。

目前采用微創(chuàng)手術(shù)矯正雞胸后，有觀點(diǎn)認(rèn)為，3歲以上、胸廓畸形較重且對(duì)心肺功能有影響者均需手術(shù)治療［16］。我們的患者最小年齡4歲，最大23歲，平均11.8± 6.7歲，我們認(rèn)為，年齡僅為一方面的因素，影響心肺等器官發(fā)育是另一個(gè)重要原因，且還必須考慮到個(gè)人美容要求的因素。

3.2 手術(shù)體會(huì)

（1）切口游離到皮下，不需切開肌肉；（2）穿通器用胸腔閉式引流管導(dǎo)引，將鋼板置于引流管中間牢固縫合穿出，不用擔(dān)心損傷心臟等出血問(wèn)題；（3）縫合時(shí)用帶針鋼絲完全跨肋縫合，一般不必切開肌肉；若肌層厚，肋骨寬，帶針的鋼絲短而不能縫合穿過(guò)肋骨時(shí)，則可將肋骨肌層切開暴露，在下一肋骨上緣進(jìn)針，在上一肋上緣出針，以免損傷肋間血管而出血。本組30例未切開肌層，2例切開肌層縫合鋼絲；未出現(xiàn)任何的血胸或氣胸。兩邊均需縫合，4根鋼絲擰緊固定；（4）鋼板兩端置入固定器時(shí)塑形比較重要，不能變形，否則固定器放不進(jìn)去；（5）若雞胸較重，則放置2塊鋼板，置于胸廓上部最高處的鋼板可稍小稍短，并置于胸肌深面，以免限制胸大、小肌的活動(dòng)。胸廓下部鋼板可置于肌肉淺面皮下而不會(huì)對(duì)肌肉活動(dòng)造成過(guò)度的影響；（6）正確選擇矯形板的型號(hào)鋼板塑形時(shí)長(zhǎng)度應(yīng)適度，過(guò)多會(huì)影響局部皮膚及軟組織的血運(yùn)；過(guò)緊會(huì)對(duì)肋骨產(chǎn)生束縛，不利于兒童胸廓的發(fā)育及后期矯形。我們認(rèn)為，鋼板末端可稍短于腋中線較好，因?yàn)樾g(shù)后對(duì)胸廓限制輕，對(duì)胸廓發(fā)育影響較小，可放置稍長(zhǎng)時(shí)間；（7）在用螺絲釘擰緊固定片時(shí)（本組材料固定片為螺絲擰緊固定在鋼板上，非插入式固定片），需注意螺紋有無(wú)滑絲松脫，且術(shù)后3月內(nèi)不要參加劇烈活動(dòng)，以免螺絲松脫鋼板移位。本組有1例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥；（8）傳統(tǒng)雞胸矯形手術(shù)的并發(fā)癥主要是氣胸、肺不張、術(shù)后反常呼吸等［15，17］。本組術(shù)后2例切口感染，經(jīng)局部換藥2周二期縫合后治愈；3例胸鎖關(guān)節(jié)及高位1~2肋軟骨輕微前凸畸形，未予特殊處理。未出現(xiàn)氣胸、肺不張、術(shù)后反常呼吸等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。說(shuō)明微創(chuàng)反NUSS術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)出現(xiàn)較少并發(fā)癥。

總之，由于雞胸的微創(chuàng)反NUSS胸骨沉降術(shù)所用時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，操作基本上在骨性胸廓外進(jìn)行，不切開胸膜腔，無(wú)需放置胸管，創(chuàng)傷程度比漏斗胸的Nuss手術(shù)還小，術(shù)后并發(fā)癥已較傳統(tǒng)截骨術(shù)低，已取得良好的近期效果，盡管遠(yuǎn)期效果和經(jīng)驗(yàn)還待總結(jié)，但我們相信，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)反NUSS的胸骨沉降術(shù)會(huì)逐漸成為雞胸的主流術(shù)式和首選術(shù)式。

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Experience in the Treatment of Pectus Carinatum by Minim-ally Invasive Reverse Nuss Surgery

CAI Qingyong1,2,WANG Ruwen1,LIU Daxing2,LIANG Guiyou2,XU Gang2,LI Jian2,QIAN Yongqing21Department of Thoracic Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;2Department of Thoracic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China

ObjectiveTo summarize the experience in minimally invasive treatment of pectus carinatum.MethodsThe clinical data of 32 pectus carinatum patients who underwent minimally invasive reverse Nuss technique in our hospital from July 2010 to July 2013 was retrospectively analyzed,with 26 males and 6 females aging(11.8±6.7)years.The Haller index(HI)was 2.06± 0.13.The pectus carinatum was corrected by placing steel bar subcutaneously anterior to the sternum to apply pressure to the sternum,and the steel bar was fixed to the ribs through plates.ResultsAll the 32 cases

operation successfully,with no death occurring in the perioperative period.Operation time was(67.0±7.8)min,blood loss was(25.0±5.2)ml,and hospital stay was(6.0±2.8)d.The thoracic appearance returned to normal after operation and the HI was 2.7±0.4.The thoracic appearance and chest CT image were satisfying.Follow-up investigation of the 32 cases was performed for 1-36 months,18 months on average.The steer bar was removed in 4 cases.Excellent effect was observed in 27 cases(84.4％)and good effect was observed in 5 cases(15.6％).ConclusionModified minimally invasive reverse Nuss technique is a simple,safe and effective surgical method to correct the pectus carinatum of older patients,which has good recent effect.

pectus carinatum;minimally invasive reverse nuss operation;correction of pectus carinatum

2014-03-21

蔡慶勇，在讀博士，副主任醫(yī)師，E-mail:cqy007cqy@163.com

王如文，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:wangrw53@126.com