介入栓塞術(shù)在耳廓巨大血管瘤手術(shù)中的臨床價(jià)值

李軍政，田文棟，陳偉南，許教遠(yuǎn)，高 翔，李榮需，李湘平東莞市太平人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 東莞 53000；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東廣州5055

耳廓血管瘤雖為良性，但持續(xù)生長可致耳廓畸形，嚴(yán)重者可破壞面容［1］。對(duì)耳廓血管瘤治療方法很多，除手術(shù)外，還有注射硬化劑、激光、冷凍等方法［2］。對(duì)于巨大的耳廓血管瘤，除了手術(shù)切除，其余方法常難以湊效，其中術(shù)中出血的處理是手術(shù)的關(guān)鍵所在。近年來，術(shù)前利用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技術(shù)進(jìn)行血管造影及栓塞治療可有效減少術(shù)中出血，現(xiàn)總結(jié)5例術(shù)前接受介入治療的耳廓巨大血管瘤患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院及南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2009年1月～2012年12月耳廓巨大血管瘤手術(shù)患者5例，均為男性，年齡18～45歲，單側(cè)發(fā)病。5例患者均經(jīng)彩超、CTA及局部抽血檢查明確診斷，術(shù)前全部行DSA介入栓塞治療。

1.2 方法

局麻下行同側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，以導(dǎo)管行同側(cè)頸外動(dòng)脈造影，確認(rèn)瘤體供血?jiǎng)用}后行超選擇分支明膠海綿粒或彈簧圈栓塞，直至血流明顯減慢。栓塞結(jié)束前再造影顯像，必要時(shí)再栓塞，直至瘤體血供中止。栓塞后臥床休息12 h，無特殊不適，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于48 h內(nèi)行手術(shù)切除。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后栓塞區(qū)均有不同程度疼痛、血管搏動(dòng)等表現(xiàn)，栓塞術(shù)后瘤體明顯縮小、色澤變暗，無特殊不適后，于48 h內(nèi)行手術(shù)切除，術(shù)中出血平均僅為100 ml，術(shù)后無大出血及偏癱等并發(fā)癥。

3 討論

血管瘤是由襯覆單層內(nèi)皮分化成熟的血管構(gòu)成良性腫瘤或血管畸形［3］。臨床上可分3種：由毛細(xì)血管型血管組成的毛細(xì)血管瘤；由小動(dòng)脈和小靜脈組成，伴有動(dòng)靜脈瘺形成的蔓狀血管瘤；由管腔擴(kuò)大的毛細(xì)血管組成，有時(shí)可含有少量靜脈和動(dòng)脈的海綿狀血管瘤［4］。耳廓血管瘤病理類型主要為蔓狀血管瘤和海綿狀血管瘤，診斷容易，臨床并不少見［5］。既往采用冷凍、栓塞、血管結(jié)扎等方法治療往往不能達(dá)到根治的效果，其主要原因是病變血管存留、側(cè)支循環(huán)建立等致使病變組織仍能不斷發(fā)展。無論是冷凍還是局部硬化劑注射，如果治療范圍過廣，會(huì)引起耳廓組織壞死，因此只能在耳廓的局部小范圍進(jìn)行，對(duì)大面積的耳廓血管瘤難以湊效。而放射治療、血管栓塞和血管結(jié)扎也只能使部分血管腔閉塞，其擴(kuò)張的病變血管和豐富的側(cè)支循環(huán)仍會(huì)給病變提供良好的血供，進(jìn)而使病變迅速復(fù)發(fā)。手術(shù)切除是治療耳廓血管瘤的有效方法，但對(duì)巨大血管瘤，術(shù)中出血仍然是困擾臨床工作者的一大難題［6］。近年來，隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展，它將醫(yī)學(xué)影像和臨床治療融為一體，在影像方法引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管，進(jìn)行血管造影檢查，同時(shí)可進(jìn)行超選擇性血管栓塞或藥物灌注治療，為血管原性頭頸疾病開辟了新的治療途徑。術(shù)前造影及栓塞不但能有效減少術(shù)中出血，而且可以使術(shù)中手術(shù)視野清晰，利于完善腫瘤切除術(shù)前評(píng)估、合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)外科完整切除瘤體具有確切的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。

耳廓血管瘤血供多為來自頸外動(dòng)脈分支的耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等［8］。介入栓塞的機(jī)理在于促使血管內(nèi)血栓形成，管腔閉塞，可以明顯減少血，為手術(shù)創(chuàng)造條件。能否減少術(shù)中出血，保持清晰術(shù)野，迅速徹底摘除腫瘤，是避免嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)防腫瘤殘存和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［9］。既往采用術(shù)中結(jié)扎頸外動(dòng)脈可明顯減少出血，但增加了患者創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)問。隨著介入設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過DSA明確病變的血供及適時(shí)選擇性栓塞頸外供血?jiǎng)用}減少術(shù)中出血逐漸應(yīng)用于臨床。腫瘤血管栓塞后瘤體因急性缺血而萎縮，術(shù)中出血量減少，易于切除。常規(guī)將導(dǎo)管導(dǎo)入頸外動(dòng)脈各供血分支內(nèi)，在透視監(jiān)視下問歇緩慢推注造影劑，定位責(zé)任血管，導(dǎo)入栓塞劑，直至責(zé)任血管供血主干基本閉塞為止。栓塞劑主要包括明膠海綿、彈簧圈、PVA顆粒等［10］。明膠海綿由于取材容易，價(jià)格低廉，對(duì)血管刺激性小，加之為中期末梢栓塞劑，可閉塞細(xì)小毛細(xì)血管及血竇，最適合做外科術(shù)前栓塞。彈簧圈為永久性栓塞材料，主要用于栓塞較大管徑的主干血管。PVA顆粒為長期栓塞劑，對(duì)血管床栓塞徹底，但價(jià)格相對(duì)高。本組病例分別選用明膠海綿顆?；驈椈扇ψ鳛樾g(shù)前主要栓塞劑，通常栓塞劑推注完畢后5 min左右，造影復(fù)查以顯示腫瘤血管栓塞效果。

常見的并發(fā)癥有由穿刺技術(shù)引起的，如穿刺部位血腫，動(dòng)脈靜脈痙攣或血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下通道、血栓性靜脈炎等［11］；栓子脫落致異位栓塞所致腦梗死及靶血管栓塞后缺血所局部疼痛等栓塞后綜合癥［12］。介入操作過程中應(yīng)密切注意患者生命體征，隨時(shí)詢問患者感覺，檢查四肢活動(dòng)有無障礙。全面的造影檢查及細(xì)致操作多可避免異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，選擇性供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)不僅能為血管瘤患者提供豐富的影像信息，而且對(duì)于耳廓巨大血管瘤，術(shù)前進(jìn)行血管栓塞可明顯減少術(shù)中出血、術(shù)后出血并提高腫瘤切除率，具有良好的臨床療效。該方法安全性高，可作為耳廓巨大血管瘤手術(shù)治療的重要的輔助手段。

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