胰體尾切除術(shù)后胰瘺的防治

王義濤 齊浩龍 郭濤 劉志蘇 劉權(quán)焰

胰瘺是胰體尾切除術(shù)后常見并發(fā)癥，由于不同標(biāo)準(zhǔn)定義不同，其發(fā)病率差異較大，根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)的定義，最新的研究顯示胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率在30%左右[1]。其高發(fā)生率及難治性一直是困擾外科醫(yī)生的難題。本文通過(guò)對(duì)我院2007年1月至2014年5月收治的83例行胰體尾切除術(shù)病人的資料進(jìn)行分析，探討胰體尾切除術(shù)后胰瘺的防治。

資料與方法

一、一般資料

本研究共收治83例病人，其中男性47例，女性36例；年齡20～76歲，平均年齡(53.6±10.1)歲。臨床癥狀：上腹部隱痛不適52例，背部疼痛19例，腹脹5例，食欲不振、消瘦3例，間斷性發(fā)熱2例，便血1例，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1例。病理檢查結(jié)果：胰腺腺癌54例，胰體尾囊腺瘤10例，胰腺囊腺癌3例，慢性胰腺炎2例，淋巴瘤2例，周圍臟器腫瘤侵犯12例(6例胃癌，3例腹膜后腫瘤，2例左腎上腺腫瘤，1例橫結(jié)腸癌)。

二、手術(shù)方法

術(shù)中預(yù)防胰瘺主要在于胰腺斷端的處理。本研究采用兩種方式處理胰腺斷端：①仔細(xì)分離胰腺斷端組織，尋找主胰管并予以縫扎，余斷面用Prolene線間斷縫合；對(duì)于斷面主胰管顯露不清、無(wú)法結(jié)扎者，先用絲線捆扎殘端，然后用Prolene線平行胰腺斷端連續(xù)縫合并加固；②對(duì)于離斷區(qū)胰腺組織厚度<3 cm的病人，以Endo-GIA(Echelon 60 mm切割閉合器，2.5 mm白色釘倉(cāng))閉合并離斷胰腺，殘端用Prolene線間斷縫合加固。

三、術(shù)后治療

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，無(wú)感染跡象時(shí)停用。常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽3～5 d，若有胰瘺則延長(zhǎng)使用時(shí)間。術(shù)后早期予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，病人排氣后逐漸恢復(fù)正常飲食。密切監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶，如腹腔引流量小于10 ml/d且淀粉酶檢查陰性可拔除腹腔引流管，如引流液淀粉酶超過(guò)血清淀粉酶正常值3倍、連續(xù)3 d以上[2]則確診為胰瘺。

結(jié) 果

83例病人行胰體尾切除術(shù)，其中惡性腫瘤69例(83.1%)，腫瘤主要來(lái)源于胰腺(68例，78.3%)，其次來(lái)源于胃癌(6例，7.2%)及腹膜后腫瘤(3例，3.6%)。術(shù)中聯(lián)合胃切除13例，聯(lián)合結(jié)腸及其系膜部分切除6例。1例胃癌病人圍手術(shù)期死于腦梗死和胰瘺引起的感染性休克，死亡率為1.2%。

19例病人并發(fā)胰瘺，發(fā)生率為22.9%，單純縫扎和切割閉合器處理胰腺斷端后胰瘺發(fā)生率分別為21.6%和23.9%。19例胰瘺病人中繼發(fā)腹腔內(nèi)感染10例，其中1例嚴(yán)重感染者死亡，余皆經(jīng)積極抗感染后治愈。所有胰瘺病人均行腹腔引流管沖洗、抗感染等對(duì)癥支持治療，2例病人胰瘺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔引流量較大，其中1例經(jīng)引流管造影胰管全程顯示，胰管明顯擴(kuò)展，造影劑進(jìn)入十二指腸。此2例病人行放療后胰腺殘端明顯萎縮，引流量減少。總共16例胰瘺病人經(jīng)持續(xù)腹腔引流及對(duì)癥支持治療治愈，有效率為84.2%。

討 論

胰瘺是胰體尾切除術(shù)后主要的并發(fā)癥，且可引起一系列其他的并發(fā)癥，輕者如腹腔膿腫、傷口感染、水電解質(zhì)紊亂等，重者可引起營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒血癥、出血等危及生命的急重癥。

一、胰體尾切除術(shù)后胰瘺原因

胰體尾切除術(shù)后胰瘺原因眾多，明確其發(fā)生原因?qū)σ券浄乐沃陵P(guān)重要。根據(jù)相關(guān)資料[1,3]及筆者經(jīng)驗(yàn)，胰體尾切除術(shù)后胰瘺相關(guān)因素可歸為兩類：內(nèi)源性及手術(shù)相關(guān)性因素。內(nèi)源性因素主要有：①年齡小于65歲；②體重增加、體質(zhì)量指數(shù)>25 kg/m2；③胰腺質(zhì)地較軟；④糖尿??；⑤病灶病理類型；⑥胰腺殘留體積較大；⑦營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)相關(guān)性因素主要有：①胰腺斷端處理方式：使用切割閉合器效果優(yōu)于手工縫合；②主胰管未結(jié)扎；③手術(shù)時(shí)間增加；④脾臟是否保留；⑤胰腺離斷部位；⑥手術(shù)范圍；⑦既往腹部手術(shù)史。

二、胰體尾切除術(shù)后胰瘺的預(yù)防主要從二方面入手：術(shù)中預(yù)防及圍手術(shù)期處理

1．術(shù)中預(yù)防

(1)術(shù)中預(yù)防首先在于胰腺的離斷及斷端處理方式。對(duì)術(shù)中高度懷疑惡性的病人，我們常規(guī)選擇胰頸部離斷胰腺，因其在保證切緣陰性的同時(shí)可減少胰腺殘留體積，從而減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。Pannegeon等[4]分析了175例胰體尾切除術(shù)病人的資料，發(fā)現(xiàn)在胰體離斷胰腺術(shù)后胰瘺并發(fā)癥發(fā)生率為35%，而胰頸部離斷胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率僅為20%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。關(guān)于胰腺離斷方式，這是胰瘺相關(guān)因素中最重要也是目前爭(zhēng)議最大的因素，普遍認(rèn)識(shí)是合理使用切割閉合器與手工縫扎效果相當(dāng)或者優(yōu)于手工縫扎。Zhou等[5]進(jìn)行的Meta分析包括了2 286例病人，是迄今為止規(guī)模最大的關(guān)于切割閉合器和手工縫扎在胰體尾切除術(shù)中應(yīng)用的比較研究，兩者術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為22.1%、31.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，文章指出雖然兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)更傾向于使用切割閉合器。目前有兩項(xiàng)共涉及690例病人的研究表明使用切割閉合器與術(shù)后胰瘺呈正相關(guān)[6-7]，兩者作用有待更多的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。近年來(lái)我們更多使用切割閉合器離斷胰腺，并殘端加固縫合，在保證胰腺斷端閉合的同時(shí)可有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)離斷區(qū)胰腺厚度與胰腺殘端閉合度相關(guān)聯(lián)，離斷區(qū)胰腺較厚(>3 cm)的病人在切割閉合器閉合的時(shí)候周圍胰腺組織撕裂較多，甚至有夾碎胰管的風(fēng)險(xiǎn)，在切割縫合的時(shí)候主胰管往往不能很好地閉合，因此對(duì)于胰腺組織較厚(>3 cm)的病人還是采用手工離斷加主胰管結(jié)扎、殘端縫合。另外切割閉合器縫合釘?shù)呐艛?shù)也與胰腺斷端閉合度有關(guān)，3排縫合釘?shù)那懈铋]合器閉合效果明顯優(yōu)于2排釘，Sugimoto等[8]的研究也證實(shí)了該結(jié)論。我們常規(guī)選擇3排釘?shù)那懈铋]合器。有報(bào)道[1]使用60 mm的切割閉合器及大的縫合釘可減少胰瘺的發(fā)生，因?yàn)?0 mm的吻合器不僅可以閉合更多的組織，而且鉗口可張開角度更大，能有效減少閉合過(guò)程中胰腺組織的損傷，而大的縫合釘能夠完整的閉合胰腺斷端，同時(shí)減少胰腺組織的撕裂。但Sepesi等[9]研究發(fā)現(xiàn)2.5 mm的縫合釘比4.5 mm的縫合釘閉合效果更好，術(shù)后胰瘺發(fā)生率更少(P=0.03，OR=0.9)。我們常規(guī)選擇Echelon 60 mm切割閉合器，2.5 mm白色釘倉(cāng)離斷胰腺，因使用切割閉合器的病人胰腺組織較薄，術(shù)中胰腺斷端閉合良好，無(wú)胰腺組織嚴(yán)重撕裂的發(fā)生。

(2)其次是要處理好胰腺殘端。主胰管縫扎在胰腺斷端處理中的作用是公認(rèn)的，本研究病人優(yōu)先選擇主胰管縫扎，如主胰管顯露不清則先行捆扎胰腺殘端，然后用Prolene線連續(xù)雙層連續(xù)縫合胰腺斷端，83例病人中，19例病人并發(fā)胰瘺，發(fā)生率為22.9%，發(fā)生率低于平均水平。另外，Ohwada等[10]報(bào)道纖維蛋白膠在胰腺斷端處理中具有優(yōu)勢(shì)，但2014年1月發(fā)表的一篇包括7項(xiàng)研究、897例病人的Meta分析顯示，術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠封閉胰腺殘端并不能減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生率[11]；近期Distler等[12]發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎是胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，并建議對(duì)合并慢性胰腺炎的病人行胰腺斷端-空腸端側(cè)吻合術(shù)，Okada等[13]也在一項(xiàng)胰體尾聯(lián)合腹腔干切除的研究中證實(shí)胰體尾切除術(shù)后行胰腺殘端-空腸吻合可降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但其具體作用有待大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，筆者建議可選擇性的對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張、胰腺組織較厚、殘留胰腺組織較多的病人行胰管-空腸黏膜吻合術(shù)。

(3)另外要選擇合理的手術(shù)方式。術(shù)中探查要仔細(xì)，明確病灶侵犯程度，對(duì)于聯(lián)合其他臟器切除要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不應(yīng)盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍。脾臟保留與否目前尚存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為聯(lián)合脾臟切除可減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后胰瘺發(fā)生，但良性病變的病人可保留脾臟。因?yàn)樾幸润w尾切除術(shù)的病人惡性腫瘤居多，本研究所有病人均行聯(lián)合脾臟切除。此外還要提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。

2．圍手術(shù)期預(yù)防 ①術(shù)前完善相關(guān)檢查，盡可能了解病變性質(zhì)及其范圍，制定合理的手術(shù)方案。②做好圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持，術(shù)前盡可能糾正營(yíng)養(yǎng)不良。③控制血糖：很多胰體尾切除術(shù)后病人血糖會(huì)一過(guò)性升高，這與術(shù)后胰腺內(nèi)分泌功能下降有關(guān)，但殘余胰腺功能往往能夠代償，僅有少數(shù)病人會(huì)形成新發(fā)的1型糖尿?。粐中g(shù)期高血糖會(huì)影響胰腺殘端的愈合及手術(shù)相關(guān)性感染的發(fā)生，促進(jìn)胰瘺的形成，必須嚴(yán)格控制血糖。④術(shù)后密切監(jiān)測(cè)引流液性狀及引流量，監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶情況，有胰瘺傾向的病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)。⑤生長(zhǎng)抑素的使用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或其類似物奧曲肽。Gurusamy等[14]分析了2 348例胰腺手術(shù)病人的資料，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素及其類似物可明顯減少胰腺術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.70)及胰瘺發(fā)生率(RR=0.66)。我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽3～5 d，發(fā)生胰瘺則延長(zhǎng)使用時(shí)間。

三、胰瘺的治療

對(duì)于胰瘺病人的治療，首先是要保證腹腔引流通暢。胰液引流不暢，積聚在腹腔內(nèi)可形成腹腔積液，還可進(jìn)入縱隔及胸腔，形成縱隔及胸腔積液，并發(fā)感染可形成膿腫，造成一系列嚴(yán)重的后果。Mezhir等[15]發(fā)現(xiàn)與胰十二指腸切除術(shù)病人相比，胰體尾切除術(shù)后病人有著更高再次住院率，并且可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的引流，原因可能與遲發(fā)的胰瘺有關(guān)。我們建議選用雙套管負(fù)壓吸引管，可保持引流通暢的同時(shí)行局部沖洗，促進(jìn)瘺口的愈合，并盡量推遲拔管時(shí)間，引流至少持續(xù)7～10 d。如病人引流液較少，胰酶檢查正常，需常規(guī)行腹部超聲視腹腔有無(wú)積液，若出現(xiàn)引流管引流位置以外的積液或者膿腫需調(diào)整或者重新放置腹腔引流管，以保證引流通暢。有資料顯示[16]，90%的胰體尾切除術(shù)后胰瘺的病人可通過(guò)單純引流自行愈合。本研究16例病人通過(guò)腹腔引流保守治愈，有效率為84.2%。

其次是要做好營(yíng)養(yǎng)支持工作。胰瘺的病人由于其消化液大量丟失，消化吸收不良很常見，同時(shí)從胰液中丟失大量水分及電解質(zhì)，很容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持很重要。發(fā)生胰瘺的病人以維持經(jīng)口進(jìn)食為主，對(duì)合并胃腸排空延遲、胰瘺引流量較大的病人，放置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少對(duì)胰腺的刺激，減少胰液分泌，促進(jìn)胰瘺愈合，同時(shí)保證病人營(yíng)養(yǎng)攝入，是較好的處理方法。

另外本研究有2例病人通過(guò)放射治療后胰管萎縮、腹腔引流量減少，后經(jīng)引流治愈，分析原因可能為放療照射后胰腺萎縮，外分泌功能下降，同時(shí)胰管萎縮，胰液量減少，對(duì)瘺口刺激減少，促進(jìn)了瘺口的愈合。此外還有報(bào)道[17]經(jīng)內(nèi)鏡行胰管內(nèi)引流或胰管內(nèi)支撐預(yù)防和治療胰體尾切除術(shù)后胰瘺，原因可能是減輕了胰管內(nèi)壓力，使胰腸通道更通暢，增加內(nèi)引流，從而減少胰外瘺，因臨床資料較少，其療效有待進(jìn)一步證明。

綜上所述，胰瘺是胰體尾切除術(shù)后最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、可繼發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。為了減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，要加強(qiáng)圍手術(shù)期及術(shù)中預(yù)防，其中選擇正確的胰腺斷端處理方式尤為重要。對(duì)于發(fā)生胰瘺的病人，最重要的是保持引流通暢，并做好營(yíng)養(yǎng)支持工作。胰瘺長(zhǎng)期不愈的病人要積極尋找新的治療方法。

1 Jimenez RE, Hawkins WG.Emerging strategies to prevent the development of pancreatic fistula after distal pancreatectomy.Surgery,2012,152：S64-S70.

2 Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition.Surgery,2005,138:8-13.

3 Makino I,Kitagawa H,Nakagawara H,et al.Management of remnant pancreatic stump to prevent the development of postoperative pancreatic fistulas after distal pancreatectomy: current evidence and our strategy.Surg Today,2013,43:595-602.

4 Pannegeon V,Pessaux P,Sauvanet A,et al.Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: Predictive risk factors and value of conservative treatment. Arch Surg,2006,141:1071-1076.

5 Zhou W,Lv R,Wang X,et al.Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: a meta-analysis. Am J Surg,2010, 200:529-536.

6 Ban D, Shimada K,Konishi M,et al.Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy:multicenter retrospective analysis of 388 patients.World J Surg,2012,36:1866-1873.

7 Kleeff J,Diener MK,Z'graggen K,et al.Distal pancreatectomy:risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases.Ann Surg,2007,245:573.

8 Sugimoto M, Gotohda N,Kato Y,et al.Risk factor analysis and prevention of postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy with stapler use.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20:538-544.

9 Sepesi B,Moalem J,Galka E,et al.The influence of staple size on fistula formation following distal pancreatectomy.J Gastrointest Surg,2012,16:267-274.

10Ohwada S,Ogawa T,Tanahashi Y,et al.Fibrin glue sandwich prevents pancreaticfistula following distal pancreatectomy.World J Surg,1998,22:494-498.

11Orci L A,Oldani G,Berney T,et al.Systematic review and meta-analysis of fibrin sealants for patients undergoing pancreatic resection. HPB (Oxford),2014,16:3-11.

12Distler M,Kersting S,Ruckert F,et al.Chronic pancreatitis of the pancreatic remnant is an independent risk factor for pancreatic fistula after distal pancreatectomy. BMC Surg,2014,14:54.

13Okada K,Kawai M,Tani M,et al.Isolated Roux-en-Y anastomosis of the pancreatic stump in a duct-to-mucosa fashion in patients with distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2014,21:193-198.

14Gurusamy KS,Koti R,Fusai G,et al.Somatostatin analogues for pancreatic surgery.Cochrane Database Syst Rev,2013,4:Cd008370.

15Mezhir JJ.Management of complications following pancreatic resection:an evidence-based approach.J Surg Oncol,2013,107:58-66.

16Blatnik JA, Hardacre JM.Management of pancreatic fistulas.Surg Clin North Am,2013,93:611-617.

17Rieder B,Krampulz D,Adolf J,et al.Endoscopic pancreatic sphincterotomy and stenting for preoperative prophylaxis of pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Gastrointest Endosc, 2010,72:536-542.