農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者分析

■謝 添 胡 瑞 唐文熙 張 研 張 亮

農(nóng)村縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者分析

■謝 添①②胡 瑞①②唐文熙①②張 研①②張 亮①②

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù) 縱向整合 利益相關(guān)者 醫(yī)療資源

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，加強縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間服務(wù)資源的縱向整合，進一步完善分級診療模式，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，成為農(nóng)村醫(yī)療體制改革的新趨勢。根據(jù)利益相關(guān)者理論，對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)縱向整合的主要參與方：政府、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、患者的利益訴求及存在問題進行深入分析，就政府在對各個利益相關(guān)者的政策引導(dǎo)上，從優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配置，放寬基層人事、財政政策；突出縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)間的共同利益，建立統(tǒng)一的管理模式；深化績效考核制度，將參與縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)縱向協(xié)作納入醫(yī)生個人績效等方面提出了若干建議。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology, No.13, Hangkong Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

1 農(nóng)村縱向醫(yī)療服務(wù)的整合現(xiàn)狀

自20世紀80年代以來，我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)一直遭遇“系統(tǒng)病”的困擾，三級醫(yī)療機構(gòu)各自為政，導(dǎo)致服務(wù)碎片化、效率低以及資源浪費等弊端[1]。2009年起，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，中央及地方投入大量資金支持縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系顯著加強，大大提高了農(nóng)村居民就醫(yī)的可及性。然而不整合的服務(wù)提供方式始終制約著農(nóng)村“三級網(wǎng)”整體功效的發(fā)揮，阻礙了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)利用效率的提高，由此成為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系功能優(yōu)化的桎梏。2013年十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合提出了明確要求，即加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，進一步完善合理分級診療模式，加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。然而，整合農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)面臨著諸多方面的問題。首先，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)價值觀存在偏移，分化競爭多于協(xié)調(diào)合作，利益沖突造成服務(wù)連續(xù)的壁壘[2]。其次，政府在政策引導(dǎo)上忽視了對農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)運行機制的把握，造成縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏銜接與配合，作用力分散。再次，患者自由擇醫(yī)的權(quán)利和不合理的就醫(yī)行為也是對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的挑戰(zhàn)。因此，農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)中某一個體醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的最優(yōu)化并不意味著服務(wù)提供整體上的最優(yōu)，各個參與方之間的共識和協(xié)作對于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及提高服務(wù)的連續(xù)性十分關(guān)鍵。

2 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者分析

從利益相關(guān)者理論的角度看，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合這一目標的達成離不開各個核心利益相關(guān)者的參與，任何一方在行為選擇上出現(xiàn)偏差都會使整合難以達到預(yù)期的效果。因此農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合在開展過程中必須時刻關(guān)注并盡可能地維護各利益相關(guān)者的利益。本文主要研究縣鄉(xiāng)兩級之間的縱向醫(yī)療服務(wù)整合，并將從以下兩個階段進行利益相關(guān)者分析。

2.1 利益相關(guān)者的確定

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者組成根據(jù)不同地區(qū)開展整合的形式以及范圍的不同，并沒有固定的組成標準。本文按照整合政策的推行方、執(zhí)行方和服務(wù)方將其利益相關(guān)者分為政府、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和患者，并選取重慶市黔江區(qū)進行利益相關(guān)者訪談。訪談對象包括當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和醫(yī)保部門的主管領(lǐng)導(dǎo)4人、縣級醫(yī)院機構(gòu)負責(zé)人4人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)負責(zé)人12人、縣級醫(yī)務(wù)人員8人、鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員12人、患者12人。訪談內(nèi)容包括各利益相關(guān)者對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益訴求、支持程度以及在整合中所能提供的資源和動用資源的能力[3]，主要結(jié)果見表1。

2.2 利益相關(guān)方的利益訴求如果將農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合看成是參與整合的各個利益相關(guān)方之間的一場博弈，那么在這場博弈中各參與方為維護自身的利益，其行為反應(yīng)必然是以自身訴求的滿足或不受損失為出發(fā)點[4]。因此，要想推動農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的健康運行，就必須探明各個利益相關(guān)方對整合的核心訴求。以下通過對訪談資料的整理分析，針對政府、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、患者四大利益相關(guān)方的利益訴求進行梳理。

2.2.1 政府。政府作為醫(yī)療改革的制定者和推行方，其利益訴求一定是圍繞著改革的目的而展開。衛(wèi)生局和醫(yī)保部門雖在整合的側(cè)重點上存在細微差別，但總體目標是一致的，即促進區(qū)域醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提升資源的利用效率以及基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，促進患者合理就醫(yī)，為其提高連續(xù)的、經(jīng)濟的、高效的、便捷的醫(yī)療服務(wù)[5]。但就政府部門的訪談中發(fā)現(xiàn)，目前政策導(dǎo)向作用并不明顯，引導(dǎo)患者流向的政策驅(qū)動力不足，導(dǎo)致患者不能有效下沉至基層醫(yī)療機構(gòu)，趨高就醫(yī)現(xiàn)象嚴重是政府部門在整合改革過程中普遍存在的一個問題。重慶市黔江區(qū)醫(yī)保局則表示，醫(yī)療機構(gòu)的能力是一個問題，但主要問題還是在制度上，不只是醫(yī)保制度，也包括對基層醫(yī)務(wù)人員的激勵制度。相關(guān)制度的缺乏導(dǎo)致患者就醫(yī)無序流動，基層功能明顯弱化。對此，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局亦表示，針對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)之間的縱向協(xié)作并沒有明確的政策規(guī)定。因此，建立一個有效引導(dǎo)患者在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)之間合理流動的導(dǎo)向機制于政府而言是十分迫切的。

2.2.2 縣級醫(yī)院?？h級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療中心，是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是解決人民群眾看病就醫(yī)問題的核心力量。其醫(yī)療服務(wù)定位應(yīng)重點放在多發(fā)疾病、復(fù)雜疾病及危急重癥病人的救治上。但目前的實際情況是，農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分工不明，縣級醫(yī)院承擔(dān)了很多本該由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的基本醫(yī)療服務(wù)，這不僅是對縣級醫(yī)療資源的不合理占用，由此造成的鄉(xiāng)級醫(yī)療資源閑置也是一種極大的浪費[6]。如重慶市黔江中心醫(yī)院反映：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人流失給我們也帶來了壓力，很多病人可以在下面解決，卻大量流入我院，普外科醫(yī)生每天就做疝氣、闌尾這些手術(shù)，復(fù)雜的病例沒床收?！逼浯?，在社會辦醫(yī)日益受到政府的青睞和支持的大背景下，民營醫(yī)院的崛起一方面滿足了患者日益多樣化的服務(wù)需求，另一方面也促使我國醫(yī)療市場秩序更加混亂，這在農(nóng)村醫(yī)療市場中體現(xiàn)的尤為明顯。重慶市黔江中心醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人表示，民營醫(yī)院慣用的2個手段：一是超范圍行醫(yī)，在執(zhí)業(yè)許可證上打“擦邊球”，有的職業(yè)許可證明明批準的是內(nèi)科，卻開設(shè)了大批二級科室，如肝病?？?、腎病?？频龋鋵嵅o相關(guān)執(zhí)業(yè)資格的專科醫(yī)生；二是通過轉(zhuǎn)診回扣等不公平競爭手段從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生手上挖病人，再從病人身上連本帶利地榨取經(jīng)濟價值，極大地加重了患者負擔(dān)。因此，對于縣級醫(yī)院來說，一是要出臺明確的分級診療制度，緩解縣級醫(yī)院的資源壓力；二是要加強對醫(yī)療市場的監(jiān)管，打擊不公平競爭。

表1 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的利益相關(guān)者分析

2.2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。近幾年，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系顯著加強，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中堅力量，在管理體制、設(shè)施配備、人員技術(shù)等“軟硬件”上都得到較為明顯的改善。但從12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的訪談情況來看，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平還是難以滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需求，具體表現(xiàn)在：（1）設(shè)備和人員配置不齊。12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只有一所配有CT、彩超等相對先進的檢查設(shè)備，其余都只配有X光等老舊設(shè)備，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生大多是中醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合的都很少，西醫(yī)基本沒有。在科室配置上，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏外科、兒科、婦產(chǎn)科的功能配置，有些雖然設(shè)有相關(guān)科室，但因缺乏專業(yè)人才而長期閑置。（2）醫(yī)務(wù)人員工作積極性差。這主要是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部發(fā)展前景有限、工資待遇低下，缺乏有效的激勵機制。正如某衛(wèi)生院院長所說：“在鄉(xiāng)里沒什么晉升空間，也沒什么待遇，這里的醫(yī)生大都是混。也多年沒人去縣級醫(yī)院進修、實習(xí)，因為現(xiàn)在做多做少，沒多大區(qū)別。再加上公共衛(wèi)生這塊壓力很大，本來人手就不夠用，哪有精力去參與縱向協(xié)作。”（3）醫(yī)務(wù)人員診療水平不高。即使是在很多常見病、多發(fā)病的確診上，很多鄉(xiāng)級醫(yī)生都存在問題，這直接影響了后續(xù)治療方案的效果。綜上所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分診能力的不斷弱化，導(dǎo)致很多本該在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行治療的患者大量涌入縣級醫(yī)院，造成縣域內(nèi)醫(yī)療資源的配置與利用很不平衡，同時也加大了患者的就醫(yī)負擔(dān)。

2.2.4 患者。作為醫(yī)療整合服務(wù)的作用終端，患者是服務(wù)的消費方和最終受益者。在就醫(yī)選擇上，他們關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)的有效性、經(jīng)濟性和時間成本。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高，百姓對自身健康的維護意識越來越強，就醫(yī)時自然更傾向于選擇醫(yī)療技術(shù)高、設(shè)備先進、環(huán)境優(yōu)良的大醫(yī)院。在接受訪談的12名患者中，10名患者表示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治療是“白看了”，其中8名患者表示以后就醫(yī)會直接去縣級醫(yī)院，“治療效果差”、“衛(wèi)生條件差”、“服務(wù)態(tài)度差”已成為患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普遍印象。此外，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)之間服務(wù)銜接的斷裂也給患者就醫(yī)帶來了很多不便和負擔(dān)，其中患者感受最直觀的則是重復(fù)醫(yī)療和重復(fù)檢查。50%以上的患者表示縣級醫(yī)院的醫(yī)生并不關(guān)心他們在基層衛(wèi)生院接受過哪些治療、用過哪些藥，也不看他們帶上來的檢查結(jié)果。對于患者而言，其實都想在家門口就治好病，但目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏相應(yīng)的技術(shù)和人才支撐，患者在家門口治不好，只能往縣里跑。而農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的意義就在于通過促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理流動，使農(nóng)村患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能夠享受到縣級醫(yī)院標準的基本醫(yī)療服務(wù)，這亦是患者對于縱向醫(yī)療整合的最大訴求。

3 討論與建議

從利益相關(guān)者理論角度看，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合是以患者為中心、其他利益相關(guān)者為服務(wù)支撐，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本為共同目的，在最大化地實現(xiàn)多個利益相關(guān)者之間的利益平衡基礎(chǔ)上，通過多方的無縫合作，提供一種高效、經(jīng)濟、便捷的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[7]。也就是說，能否讓參與整合的利益相關(guān)者從中獲利，是各個參與者之間能否相互配合、搞好整合的關(guān)鍵。從上文的利益訴求分析可見，各個利益相關(guān)方對于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合均存在不同程度的“抱怨”，這主要是由于政府在政策上缺乏引導(dǎo)，忽視了縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)和患者的利益訴求，以致于缺乏相應(yīng)激勵措施和監(jiān)管制度。本文建議從以下幾個方面加以完善。

3.1 優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配置，放寬基層人事、財政政策

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在編人員并不少，之所以出現(xiàn)人手緊張的主要原因是可用人手短缺。據(jù)了解，一個衛(wèi)生院的在編職工一般在30人左右，醫(yī)生往往就4－5個，而且大多是中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合，一般還要承擔(dān)公共衛(wèi)生的工作。其中大多數(shù)因為年紀和身體的原因，無法承擔(dān)正常的工作任務(wù)。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事招聘統(tǒng)一受縣人事局管理，財政收支則由財政局控制，自身沒有權(quán)限招聘員工，也不能自主決定收入分配。人力資源的匱乏和經(jīng)濟激勵的不足，再加上近年來日益激化的醫(yī)患矛盾，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能收、不愿收、也不敢收病人。因此，政府應(yīng)在妥善安置年老多病的員工基礎(chǔ)上，精簡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員結(jié)構(gòu)，為引進專業(yè)人才騰出更多空間，且在人才引進和設(shè)備投入上重點加強對外科、兒科、婦產(chǎn)科的建設(shè)。此外，適當(dāng)放寬對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事、財政權(quán)的管制，給予他們一定的自主招聘和收入分配的權(quán)利。

3.2 突出縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)間的共同利益，建立統(tǒng)一的管理模式

縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要提供方，彼此之間的協(xié)作是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的具體體現(xiàn)[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)作松散，且大多流于形式而疏于實踐。這主要是由于兩級機構(gòu)間缺乏共同利益，利益關(guān)系的緊密性則是維系雙方緊密協(xié)作的根本動力。因此，政府應(yīng)重點把握兩級醫(yī)療機構(gòu)間的利益聯(lián)系，具體可采取將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管給縣級醫(yī)院的形式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力、財力、物資交由縣級醫(yī)院統(tǒng)籌管理，就如同將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣級醫(yī)院的分院或外設(shè)科室，由縣級醫(yī)院提供技術(shù)、人才以及物資支持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則按醫(yī)療收入的一定比例給予縣級醫(yī)院分成，促使縣級醫(yī)療資源向鄉(xiāng)級流動，實現(xiàn)資源共享，讓農(nóng)村患者在家門口就能享受到縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 深化績效考核制度，將參與縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)縱向協(xié)作納入醫(yī)生個人績效

醫(yī)務(wù)人員作為整合政策的具體執(zhí)行者和整合服務(wù)的直接提供者，對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向整合的效果起著直接的影響。據(jù)了解，重慶市黔江區(qū)的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)針對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向協(xié)作大多沒有具體的考核指標，即使有也只落實到科室，并不與醫(yī)生個人的績效掛鉤，因此導(dǎo)致他們對參與協(xié)作的積極性不高。政府部門在制定針對醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向協(xié)作的考核制度時，亦應(yīng)將參與縱向協(xié)作納入到醫(yī)生個人的績效考核當(dāng)中，以促使醫(yī)務(wù)人員積極參與到農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)縱向協(xié)作中去。同時，亦可通過兩級醫(yī)務(wù)人員之間的崗位輪轉(zhuǎn)，將績效考核不佳的縣級醫(yī)生下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而績效考核優(yōu)異的鄉(xiāng)級醫(yī)生則提升至縣級醫(yī)院，從而激勵他們的協(xié)作積極性，也方便了人才的縱向流動。

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Stakeholder analysis on rural health service vertical integration between county and township level

XIE Tian, HU Rui, TANG Wenxi, ZHANG Yan, ZHANG Liang// Chinese Hospitals. -2014,18(12):11-13

rural health service, vertical integration, stakeholder, medical resource

With the deepening of healthcare reform, the development of rural health service vertical integration and diagnosis grading and promoting the vertical liquidity of medical resource are the new trend of rural medical system reform. By stakeholder theory, the main partners which can be described as government, county hospital, township health center and patient’s benefits were analyzed. Suggestions on government guiding different stakeholders such as optimizing township health center human resources allocation, easing personnel and finance policy, highlighting common benefit between county hospital and township health center, building unified management mode and strengthening performance assessment were presented.

2014-06-05](責(zé)任編輯 張曉輝)

國家自然科學(xué)基金(71273099)；美國中華醫(yī)學(xué)基金會資助(11-069)

①華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 武漢市航空路13號

②湖北省人文社科重點研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，430030 武漢

張 亮：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長，教授、博士生導(dǎo)師

E-mail: zhangliang@mails.tjmu.edu.cn