遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方式研究

■黃應(yīng)斌 徐紅霞 王滌非 閆凱平

遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算方式研究

■黃應(yīng)斌①徐紅霞①王滌非①閆凱平①

301一卡通 醫(yī)院付費(fèi)系統(tǒng) 遠(yuǎn)程醫(yī)療

遠(yuǎn)程跨區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)是一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)緊密結(jié)合的新型醫(yī)療服務(wù)模式,它主要通過使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)和多媒體技術(shù)跨越空間的限制,遠(yuǎn)距離地實(shí)施醫(yī)療、保健、教學(xué)和醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)產(chǎn)品特性和軍地醫(yī)院協(xié)同需求，利用301模式就醫(yī)一卡通系統(tǒng)平臺，以銀行卡為媒介，充分發(fā)揮現(xiàn)代金融系統(tǒng)強(qiáng)大的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和功能，就遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)運(yùn)行中所涉及的各種費(fèi)用結(jié)算問題進(jìn)行系統(tǒng)研究。

Author’s address：Hospital Management Research Institute, Department of Medical Affair, General Hospital of P.L.A., NO. 28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing 100853, PRC

隨著新醫(yī)改的持續(xù)深入推進(jìn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)將在醫(yī)療、保健、咨詢、教學(xué)、新技術(shù)交流、院際間合作、社區(qū)服務(wù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享等方面發(fā)揮越來越重要的作用。長期以來，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)所涉及的費(fèi)用管理因種種原因未得到妥善解決，特別是遠(yuǎn)程會診實(shí)時(shí)結(jié)算無法實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療資源付出未能得到及時(shí)回報(bào)，如醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用和系統(tǒng)運(yùn)行費(fèi)用長期處于虧損狀態(tài)，使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)難以走向良性運(yùn)行，確保其健康和長遠(yuǎn)發(fā)展。

1 遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是借助遠(yuǎn)程通信和計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離疾病診斷、治療和健康護(hù)理等多種醫(yī)學(xué)功能及活動的醫(yī)療模式。為了高效、準(zhǔn)確地核算、清分遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和收入，就遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)產(chǎn)品特性和軍地醫(yī)院協(xié)同需求，結(jié)合301模式就醫(yī)一卡通系統(tǒng)結(jié)算理念，提出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清算系統(tǒng)（簡稱“費(fèi)用清算系統(tǒng)”）設(shè)計(jì)方案。

圖1 遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)

1.1 遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)需求

隨著患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增加，以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的迅速發(fā)展，使各級醫(yī)院之間開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)成為一種必然趨勢。構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，充分利用大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提供面向軍地醫(yī)院的跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，及時(shí)解決邊遠(yuǎn)地區(qū)及社區(qū)患者就醫(yī)難問題，可滿足患者就近享受全國范圍內(nèi)高端同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求，并可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)患者之間的共贏。

1.2 遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)

遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)平臺在軍地跨區(qū)域協(xié)同服務(wù)平臺中，主要定位于后臺計(jì)費(fèi)、清分結(jié)算服務(wù)，并提供前端的查詢、對賬、結(jié)算劃撥等服務(wù)。計(jì)費(fèi)系統(tǒng)和計(jì)費(fèi)分系統(tǒng)依照“統(tǒng)一服務(wù)、分級管理”的思路，管理各自范圍內(nèi)的計(jì)費(fèi)規(guī)則、提供計(jì)費(fèi)服務(wù)、完成資金結(jié)算。遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)如圖1。

圖2 基于中心平臺本級醫(yī)療服務(wù)的計(jì)費(fèi)處理總體流程

1.3 遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)基本內(nèi)容

1.3.1 核算主體。費(fèi)用清算系統(tǒng)核算主體主要包括申請方、接診方以及第三方運(yùn)營公司。申請方是指提交遠(yuǎn)程服務(wù)請求的個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)；接診方是指經(jīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺確認(rèn)，具備相關(guān)醫(yī)療和會診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第三方運(yùn)營公司是指負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺整體網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提供相關(guān)信息技術(shù)支持，并為平臺正常運(yùn)營提供資金保證的第三方公司。

1.3.2 主要流程。由于協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺有中心和分中心兩個(gè)層次，所以在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，具體流程有所區(qū)別。基于中心平臺本級醫(yī)療服務(wù)的計(jì)費(fèi)處理總體流程如圖2。

（1）資格申請與審驗(yàn)。構(gòu)建遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的跨區(qū)域協(xié)同是雙向受益模式，所有參與的會員醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)享受申請和提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。因此，加入該平臺的會員醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要進(jìn)行會員資格申請，并對其資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審驗(yàn)，方可以參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺授權(quán)的相關(guān)醫(yī)療活動。

（2）保證金制度的設(shè)立、使用與管理。當(dāng)前，為保證遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)結(jié)算的安全、高效、便捷，在財(cái)務(wù)處主賬戶下設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)科目進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用核算使用，便于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收入核算與各核算主體分成，并建立保證金制度。即會員醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照約定，預(yù)交一定數(shù)額的保證金，且該保證金可作為信用周轉(zhuǎn)金使用，在發(fā)生遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)時(shí)，按周核算各項(xiàng)醫(yī)療收入，由保證金賬戶總額進(jìn)行墊付給各核算主體。這僅是一種付費(fèi)模式，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展，借鑒301模式就醫(yī)一卡通清算模式，可以直接刷卡結(jié)算并分成，同時(shí)做到各協(xié)作方和患者等即時(shí)結(jié)算。

（3）申請方提交會診申請，確認(rèn)收入。會員醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺填寫會診申請單，注明相關(guān)信息及項(xiàng)目，填寫上傳患者病歷、會診資料等健康電子檔案，經(jīng)接診方會診確認(rèn)后，費(fèi)用清算系統(tǒng)按照約定比例分成，對各核算主體的相應(yīng)會診項(xiàng)目自動進(jìn)行科目核算記賬。

（4）核算與結(jié)算。接診方提供會診服務(wù)，每周進(jìn)行核算，按月匯總對賬，進(jìn)行清算。保障各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參與醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，建立協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算長效機(jī)制，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療平穩(wěn)較快發(fā)展。

2 協(xié)同醫(yī)療技術(shù)實(shí)施方案

2.1 遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的技術(shù)難點(diǎn)

上述遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在當(dāng)前要解決的主要技術(shù)難點(diǎn)如下：(1)301模式就醫(yī)一卡通遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，首先要解決付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和接口問題。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)運(yùn)行方式?jīng)Q定付費(fèi)方式。首先將各種遠(yuǎn)程運(yùn)行方式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，測算成本量，再制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)方式。(2)能夠?qū)⑿l(wèi)星通信渠道、有線網(wǎng)絡(luò)渠道、無線網(wǎng)絡(luò)渠道和銀行專線系統(tǒng)整合，并形成統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一技術(shù)接口，最后形成統(tǒng)一的結(jié)算平臺是保證該項(xiàng)技術(shù)順利投入使用的關(guān)鍵點(diǎn)。

2.2 技術(shù)方案和創(chuàng)新點(diǎn)

2.2.1 技術(shù)方案。遠(yuǎn)程付費(fèi)賬務(wù)處理系統(tǒng)主要是以301模式就醫(yī)一卡通系統(tǒng)平臺為基礎(chǔ)，制定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)各種服務(wù)產(chǎn)品功能定位及相關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)產(chǎn)品付費(fèi)方式的接口，進(jìn)行其讀取設(shè)備研發(fā)。通過對HIS系統(tǒng)程序進(jìn)行升級優(yōu)化，將301模式就醫(yī)一卡通的3種付費(fèi)方式整合為一個(gè)平臺，形成便捷、精準(zhǔn)、安全的付費(fèi)系統(tǒng)，在醫(yī)院、患者和金融系統(tǒng)進(jìn)行自動賬務(wù)處理。技術(shù)方案見圖3。

圖3 遠(yuǎn)程付費(fèi)賬務(wù)處理系統(tǒng)技術(shù)方案

2.2.2 創(chuàng)新點(diǎn)。(1)以301模式就醫(yī)一卡通為平臺，將銀行金融服務(wù)系統(tǒng)、有線網(wǎng)絡(luò)付費(fèi)系統(tǒng)、無線網(wǎng)絡(luò)付費(fèi)系統(tǒng)三者結(jié)合，創(chuàng)建全新的遠(yuǎn)程協(xié)同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)。(2)為患者和公眾提供多種付費(fèi)渠道，即預(yù)付費(fèi)制、前置付費(fèi)制、和即時(shí)付費(fèi)制等，保證付費(fèi)現(xiàn)金流的快速、精準(zhǔn)和安全。(3)創(chuàng)建了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)產(chǎn)品付費(fèi)管理模式、標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)方式和服務(wù)費(fèi)用計(jì)算公式和標(biāo)準(zhǔn)。對各種遠(yuǎn)程服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)模式、利益分配模式和不同患者類型收費(fèi)規(guī)范等一系列問題制定標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行方案，經(jīng)不斷優(yōu)化完善，努力成為行業(yè)或國家標(biāo)準(zhǔn)。

3 預(yù)期成果及業(yè)務(wù)功能

3.1 預(yù)期成果

3.1.1 經(jīng)濟(jì)及社會效益顯著。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)和服務(wù)產(chǎn)品已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)以301模式就醫(yī)一卡通付費(fèi)賬務(wù)管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)開發(fā)應(yīng)用軟件。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)研究成果主要包括銀行金融專線、有線網(wǎng)絡(luò)專線和無線網(wǎng)絡(luò)專線等在內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)方式。只要有遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，就可以得到復(fù)制應(yīng)用，使其具有不可估量的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.1.2 可推廣性強(qiáng)。以衛(wèi)生資源和信息共享為目標(biāo)，搭建政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共享平臺，使有限的衛(wèi)生資源利用率實(shí)現(xiàn)最大化。以解放軍總醫(yī)院作為示范基地，帶動國內(nèi)3600多個(gè)相關(guān)協(xié)作單位，在系統(tǒng)試運(yùn)行后進(jìn)一步檢驗(yàn)、完善，在確保便捷、通暢、安全和穩(wěn)定的前提下，向國內(nèi)其它地區(qū)推廣，大大推動數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、電子病歷推廣應(yīng)用、IC卡、物聯(lián)網(wǎng)等醫(yī)療信息化工程。

3.2 業(yè)務(wù)功能

3.2.1 服務(wù)購買。協(xié)同醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的計(jì)費(fèi)規(guī)則由運(yùn)營方根據(jù)實(shí)際經(jīng)營需求，可以面對不同的對象，不同的資源，組合不同的收費(fèi)方式，計(jì)費(fèi)規(guī)則模塊提供給運(yùn)營方一個(gè)靈活設(shè)置計(jì)費(fèi)規(guī)則的功能。具體操作流程如下：（1）由發(fā)起端醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取患者費(fèi)用，并開具當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算票據(jù)。有關(guān)患者醫(yī)保費(fèi)用支付政策，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地相關(guān)政策執(zhí)行。（2）根據(jù)合作協(xié)議規(guī)定，發(fā)起端將所收會診收入扣除自己留存比例后，按月核對帳務(wù)無誤后，將剩余款項(xiàng)支付給第三方。（3）資金結(jié)算時(shí)，第三方接收到發(fā)起端支付的款項(xiàng)后，根據(jù)每月遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)行情況及合作協(xié)議規(guī)定，扣除第三方留存比例后，財(cái)會人員將余款由平臺保證金賬戶按月匯入接收端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定帳戶，服務(wù)提供方向第三方公司開具發(fā)票。

3.2.2 資金預(yù)繳。計(jì)費(fèi)系統(tǒng)面向中心業(yè)務(wù)平臺，提供預(yù)授權(quán)和實(shí)時(shí)扣費(fèi)方式的收費(fèi)業(yè)務(wù)。中心平臺根據(jù)不同的服務(wù)類型，調(diào)用不同的收費(fèi)模式，完成扣費(fèi)動作。

（1）預(yù)授權(quán)。預(yù)授權(quán)操作采用先記錄后確認(rèn)方式，其基本流程如圖4。整個(gè)記賬過程包括兩個(gè)步驟，在用戶申請服務(wù)時(shí)，首先進(jìn)行記賬預(yù)處理，用戶服務(wù)完成時(shí)，中心平臺進(jìn)行實(shí)際記賬操作，并根據(jù)清分規(guī)則進(jìn)行賬務(wù)清分。結(jié)算時(shí)，根據(jù)清分結(jié)果和結(jié)算周期完成資金統(tǒng)計(jì)和賬務(wù)劃撥。已經(jīng)預(yù)授權(quán)而未確認(rèn)交易，不參與交易結(jié)算。

（2）實(shí)時(shí)扣費(fèi)。即實(shí)時(shí)記賬的賬務(wù)操作，基本流程如圖5。由中心平臺向計(jì)費(fèi)系統(tǒng)發(fā)起記賬請求，計(jì)費(fèi)系統(tǒng)實(shí)時(shí)進(jìn)行記賬操作，并根據(jù)清分規(guī)則進(jìn)行賬務(wù)清分。收費(fèi)業(yè)務(wù)目前支持先使用后結(jié)算，即服務(wù)申請方先使用服務(wù)，計(jì)費(fèi)系統(tǒng)記錄消費(fèi)流水，日終時(shí)根據(jù)消費(fèi)流水對賬、結(jié)算。結(jié)算時(shí)，根據(jù)清分結(jié)果進(jìn)行資金統(tǒng)計(jì)，參考結(jié)算周期完成匯總及賬務(wù)劃撥。

圖4 預(yù)授權(quán)操作基本流程

圖5 實(shí)時(shí)扣費(fèi)基本流程

3.3 實(shí)踐中存在的問題

3.3.1 系統(tǒng)運(yùn)營復(fù)合型管理人才缺失。遠(yuǎn)程醫(yī)療和付費(fèi)系統(tǒng)是一個(gè)功能強(qiáng)大、技術(shù)復(fù)雜 、多層級多學(xué)科人才建立起來的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。在目前運(yùn)營實(shí)踐中，常常把科研開發(fā)、市場營銷和組織管理混為一談，存在管理層級定位不準(zhǔn)、分工欠明確和責(zé)任不清等問題。該系統(tǒng)正常運(yùn)行至少需要3方面人才，一是遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)項(xiàng)目設(shè)計(jì)與研發(fā)團(tuán)隊(duì)，二是市場營銷管理團(tuán)隊(duì)，三是高級管理團(tuán)隊(duì)。只有這3方面工作團(tuán)隊(duì)分工明確、責(zé)任清晰、動作高效才能支撐這一平臺正常運(yùn)行。

3.3.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中有以下方面需要努力在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)突破：一是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化，二是收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化，三是結(jié)算與付費(fèi)方式標(biāo)準(zhǔn)。以上3方面下一步研究工作的主攻方向，也是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)長期目標(biāo)的決定性條件。

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Research on payment method for telemedicine medical service

HUANG Yingbin, XU Hongxia, WANG Difei, YAN Kaiping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):8-10

one card pass developed by 301 hospital, hospital payment system, telemedicine

Telemedicine is a new type of medical service pattern that combines modern medicine, computer science and communication technology. It mainly uses telecommunication and multimedia technology to breakthrough the time and space limitation so that to carry out remote medical treatment, healthcare, teaching and medical information service. Based on the characteristics of telemedicine service product and needs of healthcare collaboration between hospitals, using convenience medical card platform developed and managed by 301 hospital and full playing the medium role of bank, payment related problems of telemedicine are systematically researched.

2014-09-29](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

解放軍總后勤部2012年度衛(wèi)勤理論研究計(jì)劃課題（12WQZ17）；解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金(11kmm48)

①解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

徐紅霞：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所掛號收費(fèi)科主任

E-mail：xuhongxia301@sohu.com